PŘEDNÁŠKA 5. 3. 2008 NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.

1. PŘEDNÁŠKA 5. 3. 2008 NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.

2. Osnova přednášky • Prameny, pojem, financování • Principy nemocenského pojištění • Právní vztah nemocenského pojištění • druhy • subjekty • podmínky vzniku • Druhy dávek

3. Prameny práva • zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců • zákon č. 88/1968 Sb., o prodloužení mateřské dovolená, o dávkách v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištění • zákon č. 32/1957 Sb., o nemocenské péči v ozbrojených silách • vyhláška č. 143/1965 Sb., o poskytování peněžitých dávek v nemocenském pojištění • vyhláška č. 165/1979 Sb., o nemocenském pojištění některých pracovníků a o poskytování dávek nemocenského pojištění občanům ve zvláštních případech • vyhláška č. 141/1958 Sb., o nemocenském pojištění a důchodovém zabezpečení odsouzených • vyhláška č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné neschopnosti k práci • zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení (problematika OSVČ) • zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení

4. Od 1. 1. 2009 • zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění

5. Pojem • podsystém sociálního pojištění • slouží k zabezpečení pracovně činných občanů v případě nemoci, úrazu, těhotenství a mateřství • prostřednictvím dávek nemocenského pojištění • nahrazujících zaměstnanci ušlý příjem z výdělečné činnosti, popř. pokles příjmu • vazba na pracovněprávní vztahy • financování

6. Principy nemocenského pojištění • povinné pojištění • obligatornost dávek • jednotnost • zásluhovost • sociální solidarita • dynamičnost • dávky náleží za kalendářní dny

7. Právní vztah nemocenského pojištění • pojistný • dávkový (realizační)

8. Subjekty právního vztahu nemocenského pojištění • pojištěnec • zaměstnavatel • lékař či zdravotnické zařízení • orgány nemocenského pojištění (OSSZ, ČSSZ)

9. Pojištěnec • zaměstnanci vymezení v ust. § 2 • právní subjektivita a způsobilost k právním úkonům • práva a povinnosti • úzká vazba na svého zaměstnavatele

10. Zaměstnavatel • evidence o zaměstnancích, agenda spojená s vyřízením a výplatou dávky • organizace a malá organizace

11. Ošetřující lékař = lékař, který má občana ve své ambulantní, ústavní nebo lázeňské péči a lékař závodní preventivní péče nikoliv lékař záchranné a pohotovostní služby

12. Lékař • rozhoduje o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN) • posuzuje zdravotní stav pojištěnce • stanovuje léčebný režim • vede evidenci práce neschopných občanů • povoluje na žádost změnu pobytu občana v době DPN • stanovuje těhotné pojištěnce očekávaný den porodu • součinnost lékaře a OSSZ (posudkového lékaře OSSZ)

13. Podmínky účasti – vznik pojistného vztahu • stanovení osobního rozsahu (§ 2) • místo výkonu zaměstnání (§ 3) • rozsah pracovní činnosti (§ 6) • započetí pracovní činnosti (§ 7)

14. Dávky nemocenského pojištění • nemoc a úraz • nemocenské • podpora při ošetřování člena rodiny • těhotenství a mateřství • peněžitá pomoc v mateřství • vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství

15. Sociální události pro účely nároku na dávku a její výši • vznik DPN či nařízení karantény (nemocenské) • vznik potřeby ošetřování nebo péče (podpora) • nástup na mateřskou dovolenou (peněžitá pomoc v mateřství) • převedení zaměstnankyně na jinou práci (vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství)

16. Obecné podmínky nároku na dávky - vznik dávkového vztahu (§ 42 odst. 1) • existence nemocenského pojištění nebo • skončení nemocenského pojištění, ale plyne ochranná lhůta, anebo • zaměstnanec ještě pobírá nemocenské, podporu při ošetřování člena rodiny nebo peněžitou pomoc v mateřství

17. Ochranná lhůta (§ 42) • pouze pro účely nemocenského a peněžité pomoci v mateřství, • 7 kalendářních dnů, • u žen šest měsíců, pokud pojištění skončilo v době těhotenství, • zánik ochranné lhůty

18. Nemocenské – podmínky nároku (§ 15) • sociální událost – dočasná pracovní neschopnost (nařízení karantény) • její trvání déle jak 3 kalendářní dny • existence pojistného vztahu (ochranná lhůta nebo jiné dávky) v den vzniku sociální události • ztráta výdělku • vyloučení nároku (§ 24)

19. Dočasná pracovní neschopnost • pracovní neschopnost občana • která byla způsobena nemocí nebo úrazem • je pouze dočasná • brání občanovi ve výkonu jeho dosavadní práce • je uznána rozhodnutím ošetřujícího lékaře

20. Posuzování DPN lékařem (vyhl. č. 31/1993 Sb.) • důvody uznání DPN - § 2 (nejčastěji zdravotní stav zaměstnanci nedovoluje vykonávat dosavadní pracovní činnost) • důvody ukončení DPN - § 7 • posuzuje se pro každou činnost zvlášť • začíná dnem, kdy ji lékař zjistil (výjimky) • nesouhlas zaměstnance s postupem lékaře

21. Podpůrčí doba • doba poskytování nemocenského  od 4. dne DPN až do jejího skončení nebo do uznání plné či částečné invalidity, • nejdéle na dobu jednoho roku od jejího počátku, • začíná vždy 1. dnem DPN, • fakultativní poskytování nemocenského po skončení podpůrčí doby • celkem max. 2 roky • podpůrčí doba u pracujících důchodců

22. Rodinný příslušník (§ 41) • není sám účasten nemocenského pojištění nebo pojištění či zabezpečení v jiné soustavě • taxativní výčet (např. manželka, děti do skončení povinné školní docházky, rodiče, prarodiče apod.), • vyžaduje se stanovený rodinný vztah k pojištěnému zaměstnanci, popř. další podmínky Význam: vyloučení nároku, porušení léčebného režimu, zaměstnanec ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody (dobrovolná dávka)

23. Dočasné odnětí či snížení nemocenského (§ 47) • zaměstnanec poruší stanovené povinnosti v době DPN • správní úvaha OSSZ • jen do budoucna • odnětí jen v případě, že nemá rodinné příslušníky • vznik přeplatku

24. Peněžitá pomoc v mateřství (§ 3 a § 6 ZDM) • existence pojištění ke dni nástupu na mateřskou dovolenou • čekací doba • porod • absence započitatelného příjmu

25. Kdo má nárok na PPM • těhotná žena, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu • žena, která porodila • žena, která převzala dítě do péče (§ 11) • osamělý muž (§ 12a odst. 1) • muž, jestliže matka dítěte onemocněla (§ 12a odst. 2) • v případech převzetí a péče maximálně do 8 měsíců věku dítěte • zaměstnanci, kteří převzali dítě do trvalé péče, došlo-li k převzetí do 7 let věku (§ 13)

26. Rozhodnutí příslušného orgánu o svěření dítěte do péče nahrazující péči rodičů • per analogiam - § 7 odst. 11 zákona č. 117/1995 Sb. • příslušný orgán – soud, orgán sociálně-právní ochrany dětí • zákon o rodině a zákon č. 359/1999 Sb.

27. Podpůrčí doba • 28 týdnů u pojištěnky, která dítě porodila • 37 týdnů u pojištěnky, která porodila zároveň dvě nebo více dětí a dále se o ně stará • 22 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dítě, • 31 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dvě nebo více dětí a dále se o ně stará • přerušení a zkrácení podpůrčí doby

28. Počátek podpůrčí doby • poskytuje se po dobu mateřské dovolené • od počátku 6. týdne, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu • ode dne převzetí dítěte do péče

29. Minimální doba Podpůrčí doba u pojištěnky, která porodila, nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím šesti týdnů ode dne porodu. Smrt dítěte – podpůrčí doba končí uplynutím dvou týdnů ode dne úmrtí dítěte, pokud již neuplynula (28 týdnů, dítě dosáhne 1 roku věku atd.).

30. Podpora při ošetřování člena rodiny (§ 25) • potřeba ošetřování osoby nebo péče • existence pojištění v době vzniku potřeby ošetřování nebo péče • zaměstnanec žije s osobou, kterou ošetřuje, ve společné domácnosti • absence započitatelného příjmu

31. Podpůrčí doba • nejvýše 9 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá • nejvýše 16 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá (osamělí zaměstnanci + dítě)

32. Zásada V témž případě ošetřování (péče) náleží podpora jen jednou a jen jednomu oprávněnému.

33. Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 3 a § 4 ZDM) • zaměstnankyně v době těhotenství, v období do konce devátého měsíce po porodu, a která kojí, je převedena na jinou práci, • obdobně vojákyně z povolání, příslušnice bezpečnostních sborů • dosahuje bez svého zavinění nižšího započitatelného příjmu

34. Podpůrčí doba • poskytuje se po dobu trvání převedení na jinou práci • v těhotenství nejdéle do nástupu na mateřskou dovolenou • po mateřské dovolené nejdéle do konce devátého měsíce po porodu nebo ukončení kojení

35. Výše dávek nemocenského pojištění Stanoví se příslušnou procentní sazbou z denního vyměřovacího základu (DVZ): • rozhodné období (§ 18 odst. 2 až 6) • vyměřovací základ (§ 5 zákona č. 589/1992 Sb.) • vyloučené dny (§ 18 odst. 1 věta druhá) • redukční hranice (§ 18 odst. 7)

36. Denní vyměřovací základ • skutečný DVZ • redukovaný DVZ

37. Rozhodné období • období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla předmětná sociální událost • výjimky • v případě kratšího zaměstnání (odst. 3 a 4) • prodloužené rozhodné období (odst. 5) • pravděpodobný příjem (odst. 5)

38. Redukční hranice • první redukční hranice 550 Kč • N a POČR během prvních 14 dní… 90 % • PPM a VPTM …. 100 % • druhá redukční hranice 790,- Kč • nad první do druhé hranice… 60 % • k částce nad 790,- Kč se nepřihlíží výsledkem jeredukovaný DVZ

39. Výše dávek • nemocenské • od 4. do 30 dne DPN 60 % z DVZ • od 31. do 60 dne 66 % z DVZ • od 61. dne 72 % z DVZ, • peněžitá pomoc v mateřství • 69 % z DVZ, • podpora při ošetřování člena rodiny • 60 % z DVZ.

40. Promlčení dávek (§ 44) • 3letá promlčení lhůta • promlčuje se nárok na dávky a • nárok na výplatu jednotlivých splátek dávky, a to za jednotlivé dny • dávky poskytnuté neprávem – 10 let • náhrada škody způsobená zaměstnavatelem – 5 a 10 let

41. Změna a vrácení dávek (§ 48) • změna (odnětí, zastavení, snížení, zvýšení) do budoucna; zvýšení zpětně • vrácení přeplatku na dávce

42. Nemocenské pojištění OSVČ • ust. § 145a a násl. zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení • ust. § 9 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění (pojem OSVČ)

43. Pojem OSVČ • ukončila povinnou školní docházku a dosáhla věku 15 let • sama vykonává samostatnou výdělečnou činnost nebo • spolupracuje při výkonu samostatné výdělečné činnosti na území ČR a • splňuje další zákonem stanovené podmínky

44. Výkon samostatné výdělečné činnosti • živnost podle živnostenského zákona • činnost společníka v.o.s. nebo komplementáře k.s. • svobodná povolání • výkon umělecké a jiné tvůrčí činnosti (prohlášení o soustavném výkonu) • činnost na základě oprávnění podle zvláštních právních předpisů nebo činnost mandatáře (advokát, notář, soukromý lékař, znalec…) • další činnost vlastním jménem a na vlastní odpovědnost za účelem dosažení příjmu (soustavný výkon) • podnikání v zemědělství

45. Vznik pojištění • podání přihlášky na OSSZ • jen v měsících, ve kterých platí zálohy na pojistné na důchodové pojištění • ode dne přihlášení, ne přede dnem podání přihlášky, ne zpětně výjimka: přihláška byla podána do 8 dnů ode dne zahájení činnosti

46. Zánik pojištění • dnem odhlášení, ne přede dnem podání odhlášky, • posledním dnem kalendářního měsíce, na který navazují tři kalendářní měsíce po sobě jdoucí, za které nebylo zaplaceno pojistné, • dnem, kdy zaniká účast OSVČ na důchodovém pojištění (§ 10 odst. 6 zdp), • posledním dnem kalendářního měsíce, za který bylo naposledy zaplaceno pojistné na důchodové pojištění

47. Nemocenské • stejné podmínky jako u zaměstnanců, • absence osobního výkonu samostatné výdělečné činnosti, • zaplacení pojistného za dobu účasti na pojištění OSVČ, • čekací doba – účast na pojištění OSVČ aspoň po dobu tří měsíců přede dnem vzniku DPN (karantény). Výjimka: OSVČ se k pojištění přihlásila do 8 dnů ode dne zahájení činnosti

48. Peněžitá pomoc v mateřství • stejné podmínky jako u zaměstnankyň • čekací doba – účast na pojištění OSVČ alespoň po dobu 180 dnů v období jednoho roku před porodem • stejné podmínky jako u nároku na nemocenské • absence osobního výkonu • zaplacení pojistného

49. Nemocenská péče v ozbrojených silách • vojáci z povolání, • příslušníci bezpečnostních sborů a služeb (Policie ČR, HZS, Celní správa, BIS, Úřad pro zahraniční styky a informace, Vězeňská služba), • žáci vojenských škol, kteří nejsou vojáky

50. Dávky nemocenské péče • nemocenské • peněžitá pomoc v mateřství • vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství • příspěvek na pohřeb vojáka