720 likes | 744 Views
Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche? . 1. Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist selten 2. Krebs wird selten geheilt was geht mich das Thema an?. Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist doch nicht ganz so selten.
E N D
Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche?
1. Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist selten 2. Krebs wird selten geheiltwas geht mich das Thema an?
Krebs bei Kindern und Jugendlichenist doch nicht ganz so selten • Inzidenz: 133/Mio./Jahr bei Kindern < 15 Jahren • Deutschland: ca. 1700-1800 Neuerkrankungen/Jahr aus: Kinderkrebsregister-Jahresbericht 1999
Krebs wird selten geheilt1965 = korrekt ALL5 Jahres-Überleben < 1%
20. Jahrhundert, Tagung über Knochensarkome, Fazit: „If you do not operate, they die. If you do operate, they die just the same. Gentlemen, this meeting should be concluded with prayers.“
Krebs wird selten geheilt2001 = völlig falsch • Hämatologische NeoplasienALL 80-90%AML 50-60%NHL 80-90%M.Hodgkin >95% • Solide TumorenHirntumor 60-70%Neuroblastom 60-70%Wilms-Tumor 90%Knochen-/Weichteilsarkom 70% Keimzelltumor >90%Retinoblastom ca.100% 5-Jahres-Überleben laut Kinderkrebsregister
Was erwartet denn nundiese Langzeitüberlebenden nach Krebs im Kindes- und Jugendalter?
Chemotherapie Malignom Operation Gene Bestrahlung Umwelt
5-Jahres-Überleben = normale Lebenserwartung? Skandinavien CCSS (USA) (Möller et al.) (Mertens et al.) n 13.711 20.227 Therapie 1960-89 1970-86 † 10,4% 10,8% SMR (o/e) 10,8 10,8 J Clin Oncol, Juli 2001
5-Jahres-Überlebende Überleben vs. Vergleichsbevölkerung Mertens et al, JCO 2001
Ursachen später Todesfälle Möller et al, JCO 2001
Behandlungszeitraum & späte Todesfälle Möller et al, JCO 2001
(Ehemals) krebskranke Kinder und JugendlicheLebensbedrohliche Ereignisse • Ersterkrankung • Zweitmalignome • Herzschäden • andere
SekundärmalignomeHäufigste Entitäten • AML/MDS • M. Hodgkin • Hirntumoren • Osteosarkome • Karzinome (Schilddrüse, Mamma)
Sekundärmalignome • Chemotherapie ( v.a. Leukämie) • Bestrahlung ( v.a. solide Tumoren) • individuelle Prädisposition
ZweitmalignomeWie hoch ist das Risiko? GPOH insgesamt: 1,2% nach 10 Jahren 3,2% nach ALL (n=5006) nach Sarkom (n=5176)
Sekundärmalignome nach SarkomtherapieRisiko nach Typ Leukämien/LymphomeSolide Tumoren 4,7% 2,0% 1,8% 1,5% 0,6% 0,2% 45 (5-113) Monate Mediane Latenzzeit 82 (13-177) Monate
Sekundärmalignome sind nicht unheilbar Beispiel: sekundäres Osteosarkom Überleben Bielack et al, JCO 1999
Sekundärmalignome: Prävention ALL: Risiko mit ZNS-RT ohne ALL-BFM-Studien, Löning et al, Blood 2000
(Ehemals) krebskranke Kinder und JugendlicheHerzschäden • ChemotherapieAnthracyclin-Kardiomyopathie • Mediastinalbestrahlungkoronare Herzerkrankungkonstriktive PericarditisKlappeninsuffizienz/-stenose
Anthracycline Anti-Tumor-Antibiotikaaus Streptomyces peucetius entdeckt vor ca. 40 Jahren hier
Anthracyclin-KardiomyopathieKlinik • dilatative Kardiomyopathie
Anthracyclin-KardiomyopathieMechanismus • oxidative Schädigung durchAnthracyclin-Eisen-Komplexe Fiallo et al, J Med Chem 1999
Anthracyclin-KardiomyopathiePathologie • Myofibrillenverlust • Vakuolisierung • Zelluntergang aus: Pawan et al., NEJM 1998. Toluidine-Blau x40
Herzschaden durch AnthracyclineHäufigkeit <5%? 1/2? ~1/4? alle? 0% 100%
Klinisch manifeste Anthracyclin-KardiomyopathieRisikofaktoren • Kumulativdosis • Spitzenspiegel • Mediastinalbestrahlung • junges Alter (?) • weibliches Geschlecht (?) • Zeit seit Therapie • zusätzliche kardiale Belastung
Anthracyclin-KardiomyopathieDekompensation bei zusätzlicher kardialer Belastung • isometrische Belastung- Schwangerschaft/Geburt- Krafttraining • interkurrente Virusinfektion
Kinder & JugendlicheEntwicklungsspezifischeSpätfolgenWachstum
EntwicklungsspezifischeSpätfolgenWachstum • während Krebs/KrebstherapieWachstumselten normal • nach Therapieendeoft Aufholwachstum & normale Körpergröße • Langzeitbeeinträchtigungdurch bestimmte Therapien möglich
Lineares Wachstum • Risikofaktor Nr. 1:Schädelbestrahlung • STH-Basalsekretion ab 18-20 Gy (unfraktioniert ab ca. 9 Gy), bei 35 Gy 100% • STH-Antwort auf Stimulation beeinträchtigt bei < Dosen • frühere Pubertätsentwicklungab 10 Gy , weibl. > männl.
Minderwuchs nach KrebstherapieRenale Rachitis IFOSFAMID • prox. tubuläre Transportstörung renale tubuläre Azidose hypophosphatämische Rachitis • Risikofaktoren- hohe IFO-Kumulativdosis- niedrige GFR(junges Alter, Nephrektomie, Radiatio, Cisplatin)
Minderwuchs nach KrebstherapieHypothyreose • fast immer primär • Ursache: Bestrahlung der Schilddrüse • Risiko: hohe Dosis junges Alter jodhaltige Kontrastmittel
Minderwuchs nach KrebsbehandlungTherapie • rechtzeitigvor Epiphysenschluß • Medikation = STHin ausreichender Dosis (0,2-0,35 mg/kg/Wo) • Erfolg oft mäßig- zu später Beginn- verfrühter Epiphysenschluß- spinale Bestrahlung kurzer Rumpf
Knochen/GelenkeOperationsfolgen am wachsenden Organismus • bis ca. 1975:Knochensarkom Amputation = Extremitätenverlust
Knochen/GelenkeOperationsfolgen am wachsenden Organismus • heute:Knochensarkom oft Endoprothese = Extremitätenerhalt
OP-Arten beim OsteosarkomCOSS-Daten 1980-1998, 1702 Patienten Resektion Umkehr- plastik Amputation Type of surgery by year of recruitment
Extremitätenerhaltende ChirurgieLimitationen • Sicherheit- Tumor muß im Gesunden raus- schlechtes Therapieansprechen steigert Gefahr • Rekonstruktion - erfordert (genügend) Gewebe • Alter - jung viel Restwachstum
Bestrahlungsfolgen am wachsenden Organismus Beispiel: Thorax/Wirbelsäule Indikation Feld Folge • Hirntumor craniospinal kurzer Rumpf • Wilms-Tumor Nierenlager Skoliose • M. Hodgkin oberes - Brustentwicklung Mantelfeld - Thorax-/Halsdeformität Beste Therapie = Prävention Bestrahlungsindikation hinterfragen cave unilaterale Bestrahlung!
Knochen/GelenkeChemotherapie • MTX/Steroide Osteoporose aseptische Nekrosen • Ifosfamid renale Rachitis (Fanconi-Syndrom)
Osteonekrosen nach ALL • meist innerhalb v. 3 Jahren • w > m • Alter! • 94% tragende Gelenke, 75% multifokal • 84% chronische Beschwerden(Schmerz/Bewegungseinschränkung) Mattano et al (CCG): J Clin Oncol 2000 1409 Patienten, 111 Osteonekrosen
Kinder & JugendlicheEntwicklungsspezifischeSpätfolgenGeistige Entwicklung?
Chemotherapie macht(i.d.R.)nicht dumm ?: i.th./HD-MTX?
Risiko für neurocognitive EntwicklungSchädelbestrahlung • hohe Strahlendosis • junges Alter • lange Nachbeobachtung • perioperative Faktoren • i.th. Chemotherapie • weibliches Geschlecht
Schädelbestrahlung: IQ 5 Jahre > 5 Jahre 24 Gy > 25 Gy
Medulloblastom: IQ Hoppe-Hirsch et al., Childs Nerv Syst 1995 59 Kinder IQ > 90: nach 5 Jahren 20% nach 10 Jahren 10%
Medulloblastom: IQ Walter et al. J Clin Oncol 1999 19 Kleinkinder (2,6 Jahre) Dosis: Neurocranium 35-40 Gy / hintere SG 50-55 Gy
ZNS-Schaden nach Bestrahlung „subtilere“ Veränderungen • Kurzzeitgedächtnis • Konzentrationsfähigkeit • Kopfrechnen • Räumliches Vorstellungsvermögen • Motorische Koordination Veränderungen progressiv
ZNS-Schaden nach BestrahlungMorphologisches Korrelat Histo: Schädigung der Oligodendroglia Schädigung der Endothelzellen Mikroangiopathie MR: - weiße Substanz: multifokale Hyperintensitäten - Cortex & Basalganglien: Kalzifikationen - quantitative Hirnvolumenverluste
ZNS-Schaden nach Tumortherapie Morphologisches Korrelat Lakunen Fouladi et al, J Clin Oncol 2000
ZNS-Schaden nach Tumortherapie Morphologisches Korrelat inadäquate Entwicklung der weißen Substanz quantitatives MR korreliert mit neurocognitiven Defiziten Mulhern et al., J Clin Oncol 1999