Cristina Biasin Ambulatorio per Smettere di Fumare SER.D Zevio Az ULSS 21

1. NUOVE E VECCHIE DIPENDENZE: ESSERE MEDICI OGGI SeminarioMedici di Medicina Generale Legnago 5 giugno 2013 Cristina Biasin Ambulatorio per Smettere di Fumare SER.D Zevio Az ULSS 21

2. LA DIPENDENZA DA FUMO1. Disassuefazione da fumo: è gestibile dal solo MMG o è sempre meglio inviare al SER.D? 2. Il Champix è un farmaco maneggevole per il MMG?3. Per il fumo è sufficiente un approccio farmacologico o è sempre meglio un approccio multidisciplinare?

11. Delibera Regione Veneto N° 2488 del 6/08/2004DISASSUEFAZIONE: ARTICOLAZIONE Programma antifumo

12. Cure primarie Progetto MMG PROGETTO RESPIRARE BENE PER VIVERE SANI (Protocollo di coordinamento con MMG) UTAP (Unità territoriale di assistenza primaria) ZEVIO MdGA (Medicina di gruppo avanzata) BOVOLONE

13. Linee Guida Antifumo

14. Linee Guida Antifumo MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) fumatori senza altri fattori di rischio CENTRI ANTIFUMO fumatori con altri fattori di rischio fumatori portatori di malattia legata o aggravata dal fumo fumatori dopo il fallimento di un intervento breve fumatori difficili (che non riescono a smettere o con varie riprese, con dipendenza da sostanze o con patologie psichiatriche) fumatori conviventi con soggetti esposti a rischio passivo (asmatici e bambini) fumatrici gravide

15. STRATEGIE DELL’INTERVENTO TECNICA DELLE 5 A: ASK MMG e PLS ADVISEMMG e PLSASSESSMMG e PLSASSISTMMG e PLS o CTTARRANGE-FOLLOW-UPMMG e PLS o CTT MMG e PLS soggetti al primo tentativo di smettere o con dipendenzalieve CTT soggetti con dipendenza grave, ricadute, patologie correlate e comorbilità Linee Guida Antifumo

16. Linee Guida Antifumo STRATEGIE DELL’INTERVENTO TECNICA DELLE 5 A: ASK chiedere dell’abitudine al fumo a tutti i soggetti ADVISE informare e dare consigli sullo smettere ASSESS identificare i soggetti motivati a smettere ASSIST aiutare a smettere usando materiali, counseling e supporto e incoraggiamenti alla terapia con NRT, bupropione, vareniclina ARRANGE-FOLLOW-UP pianificare un appropriato piano di valutazione periodico, primofollow-up dopo una settimana, secondo dopo un mese, successivamente durante il primo anno

17. STRATEGIE DELL’INTERVENTO VALUTAZIONE DELLA MOTIVAZIONE: STADI DEL CAMBIAMENTO (precontemplazione, contemplazione, determinazione, azione mantenimento ricaduta) (Mondor & Paris, MAC T, Nardini) VALUTAZUONE DELLA GRAVITA’ (Fagerström, criteri DSMIV) VALUTAZIONE DEL LIVELLO SOCIO-CULTURALE(credenze, tradizioni preconcetti e aspetti cognitivi) VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI DI SALUTE(patologie secondarie, CO, spirometria, radiografia torace, emogasanalisi) Linee Guida Antifumo

18. Linee Guida Antifumo STRATEGIE DELL’INTERVENTO INTERVENTO MOTIVAZIONALE: avvio e continuazione della prevenzione delle ricadute TECNICHE MOTIVAZIONALI BASATE SU 5R:rilevanza (ragioni rilevanti per smettere di fumare) rischi (conseguenze negative del fumo a breve e a lungo termine ) ricompense(vantaggi e breve e lungo termine) resistenze (ostacoli al cambiamento) ripetizione (ripetere l’intervento motivazionale)

19. STRATEGIE DELL’INTERVENTO COUNSELING INDIVIDUALE (circa 10 minuti): Informazione (anche con materiale cartaceo, audio o video) Sostegno (valutazione del fumo, valutazione della motivazione a smettere, identificazione delle situazioni esterne e interne che stimolano a fumare, apprendimento di abilità per fronteggiare e gestire tali situazioni, potenziamento di risorse personali per autostima, auto-efficacia e percezione del controllo) COUNSELING TELEFONICO (proattivo o reattivo) INTERVENTI DI GRUPPO (coinvolgimento individuale, reciproca solidarietà, confronto con altri su difficoltà e vantaggi) GRUPPI DI AUTO-AIUTO e MATERIALE DI AUTO-AIUTO INTERVENTO PSICOLOGICO Linee Guida Antifumo

20. STRATEGIE DELL’INTERVENTO FOLLOW-UP: Monitoraggio (almeno per 3 mesi) Prevenzione della ricaduta (rinforzo alla motivazione, formazione di abilità per evitare situazioni stressanti a rischio di ricaduta e le boccate di assaggio, informazioni per gestire situazioni di craving e ricompensa) METODO ACUDETOX (agopuntura auricolare) INTERVENTI DI RILASSAMENTO SOSTEGNO E INCORAGGIAMENTO NELLA RECIDIVA (non colpevolizzazione, aiuto a valutare il motivo della recidiva: stress, aumento di peso, ansia, depressine, riduzione della motivazione, fattori sociali, …; spronare il soggetto ponendo l’accento sui successi ottenuti, spiegazione che ogni esperienza fornisce maggiori conoscenze e aiuto a avvicinarsi al successo) Linee Guida Antifumo

21. Linee Guida Antifumo STRATEGIE DELL’INTERVENTO TERAPIA FARMACOLOGICA: Sostituti per la nicotina (NRT) approvato per cessazione (adatta per soggetti al primo tentativo, I scelta per soggetti che fumano più di 15 sigarette e senza patologie associate, associato a counseling) Bupropioneapprovato per cessazione (utilizzato da solo o in associazione con NRT, soggetti con BPCO e patologie cardiovascolari) Vareniclina approvato per cessazione (conseguenze negative del fumo a breve e a lungo termine ) Nortriptilina(vantaggi e breve e lungo termine) Clonidina

22. Terapia farmacologica Interventi psico-comportamentali TRATTAMENTI DI DISASSUEFAZIONE DAL FUMO

26. Inibisce il riassorbimento di noradrenalina e dopamina: Effetto anticraving (azione dopaminergica) Effetto antiastinenziale (adrenergico) Effetto anoressizzante, modico (azione adrenergica) Effetto stimolante, previene il torpore dei primi giorni di astinenza (effetto adrenergico) Inibitore non competitivo dei recettori nicotinici dell’aceticolina BUPROPIONE

27. CONTOINDICAZIONI: Diagnosi attuale o pregressa di convulsioni Diagnosi attuale o pregressa di bulimia o anoressia nervosa Anamnesi di disturbi bipolari Cirrosi epatica scompensata, IRC BUPROPIONE

28. AVVERTENZE SPECIALI: In pazienti normali l’incidenza di convulsioni è dello 0,1%. Attenzione ai fattori predisponenti: Tumore SNC Traumi cranici Abuso di alcol Interruzione brusca di BDZ o alcool Farmaci (antipsicotici, teofillina, antidepressivi…) BUPROPIONE

29. EFFETTI INDESIDERATI: Comuni (>1/100) Insonnia, tremore, cefalea, nausea, sudorazione, ansia, secchezza d.f., vertigini, orticaria Non comuni (>1/1000-<1/100) Vampate, astenia, aumento grave PAO, anoressia, disturbi visivi, tinnito, confusione Rari (<1/1000) Convulsioni, broncospasmo, sincope, eritema multiforme BUPROPIONE

30. Tabella per il confronto dei farmaci

41. TRATTAMENTI PSICO-COMPORTAMENTALI TRATTAMENTI PSICOSOCIALITerapia cognitivo-comportamentale (raccomandata con affidabilità considerevole) Intervento motivazionale (raccomandato con affidabilità moderata) TRATTAMENTO DEI DISTURBI PSICHIATRICI ASSOCIATI

42. STRATEGIE DELL’INTERVENTO COUNSELING INDIVIDUALE (circa 10 minuti): Informazione (anche con materiale cartaceo, audio o video) Sostegno (valutazione del fumo, valutazione della motivazione a smettere, identificazione delle situazioni esterne e interne che stimolano a fumare, apprendimento di abilità per fronteggiare e gestire tali situazioni, potenziamento di risorse personali per autostima, auto-efficacia e percezione del controllo) COUNSELING TELEFONICO (proattivo o reattivo) INTERVENTI DI GRUPPO (coinvolgimento individuale, reciproca solidarietà, confronto con altri su difficoltà e vantaggi) GRUPPI DI AUTO-AIUTO e MATERIALE DI AUTO-AIUTO INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO

43. STRATEGIE DELL’INTERVENTO FOLLOW-UP: Monitoraggio (almeno per 3 mesi) Prevenzione della ricaduta (rinforzo alla motivazione, formazione di abilità per evitare situazioni stressanti a rischio di ricaduta e le boccate di assaggio, informazioni per gestire situazioni di craving e ricompensa) METODO ACUDETOX (agopuntura auricolare) INTERVENTI DI RILASSAMENTO SOSTEGNO E INCORAGGIAMENTO NELLA RECIDIVA (non colpevolizzazione, aiuto a valutare il motivo della recidiva: stress, aumento di peso, ansia, depressine, riduzione della motivazione, fattori sociali, …; spronare il soggetto ponendo l’accento sui successi ottenuti, spiegazione che ogni esperienza fornisce maggiori conoscenze e aiuto a avvicinarsi al successo)

45. Linee Guida Antifumo

47. ESPOSIZIONE DI UN CASO CLINICO E PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE Cristina Biasin, Ezio Manzato Ambulatorio per Smettere di Fumare - SER.D 1 AZ.ULSS 21 Legnago (VR) c/o Ospedale di Zevio (VR)

48. 1° Fase Accoglienza-Diagnosi (1° giorno) 2° Fase Trattamento intensivo (3 mesi) 3° Fase Prevenzione della ricaduta- Follow-up (fino al 12° mese) FASI DEL TRATTAMENTO

49. Abitudine al fumo Precedenti esperienze di cessazione del fumo Motivazione al cambiamento Dipendenza da nicotina Tono dell’umore e ansia Abuso/dipendenza da sostanze Condizioni generali di salute (patologie secondarie, misurazione del CO, spirometria, RX torace, emogasanalisi, ECG) VALUTAZIONE

50. STRUMENTI QUESTIONARI: Autovalutazione dell’abitudine al fumo Questionario della motivazione (Mondor, Paris) VAS Craving (Scala analogica del craving) Autovalutazione dell’ansia (Test di Zung) Autovalutazione della depressione (Test di Zung) Valutazione della dipendenza da nicotina (Test di Fagerström) Diario del fumatore