Professeur de médecine Université Queen's , Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario)

1. Daren K. Heyland, M.D., M. Sc., FRCPC Professeur de médecine Université Queen's, Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario)

2. J'ai reçu des subventions de recherche et des honoraires à titre de conférencier des entreprises suivantes: Nestlé Canada Fresenius Kabi AG Baxter Laboratoires Abbott Divulgation des conflitsd'intérêts possibles

3. Objectifs • Décrire les quantités optimales de protéines/calories nécessaires aux patients des unités de soins intensifs (USI) • Expliquer la raison d'être des nouveaux éléments du protocole PEP uP • Décrire des stratégies visant la mise en œuvre efficace de ce protocole dans votre USI

4. Administration précoce d'une alimentation entérale (AE) (dans les 24 à 48 heures suivant l'hospitalisation) recommandée! Quelle est la quantité optimale de protéines et de calories nécessaire aux patients gravement malades?

5. La quantité optimale de calories nécessaire aux patients gravement malades varie selon la situation! Relation entre l’apportcalorique adéquat pendant 12 jours et la mortalité à l'hôpital à 60 jours Quantité optimale = 80-85 % Heyland DK et coll. Crit Care Med. 2011;39(12):2619-26.

6. Alimentation entéraleinitiale: trophique vscomplètechez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë L'étude à répartition aléatoire EDEN Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.

7. Alimentation entérale initiale: trophique vscomplètechez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë L'étude à répartition aléatoire EDEN Toujours aucune mesure de la capacité physique fonctionnelle! Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.

8. Alimentation entérale initiale: trophique vscomplètechez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë L'étude à répartition aléatoire EDEN 12 % des patients sélectionnés inscrits Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.

9. Alimentation entérale initiale: trophique vscomplète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë • Âge moyen: 52 ans • Quelques maladies concomitantes • IMC* moyen: 29-30 • Tous les patients ont été nourris dans les 24 heures (avantages d'une alimentation entérale précoce) • Durée moyenne de l'intervention faisant l'objet de l'étude: 5 jours Aucun effet chez les patients jeunes, en santé et ayant un surplus de poids qui ne sont restés à l'hôpital qu'un court moment! * IMC: Indice de masse corporelle Alberda C et coll. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37.

10. Alimentation entérale initiale: trophique vscomplète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë « À leur sortie de l'hôpital, les survivants ayant reçu une alimentation entéraleinitialecomplète étaient plus susceptibles de retourner à la maison, avec ou sans aide, que d'être admis dans un établissement de réadaptation (68,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation complète vs 51,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation trophique; p = 0,04). » Rice TW et coll. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74.

11. Aucun patient des USI n'est pareil...Devrait-on s'attendre à ce que les effets d'un traitement nutritionnel soient les mêmes chez tous les patients?

12. Les patients présentant un risque nutritionnel élevé tirent profit d'une alimentation entérale plus importante, mais pas les patients présentant un faible risque Relation entre le score à l'échelle NUTRIC et une nutrition adéquate (n = 211)* Valeur p pour la relation = 0,01 Heyland DK et coll. Crit Care. 2011;15(6):R268.

13. Une alimentation plus importante (et précoce) est bénéfique chez les patients à risque élevé Si vous les nourrissez (mieux!) Ils obtiendront leur congé (plus tôt!)

14. Taux d'échec % des patients à risque élevé n'ayant pas atteint les valeurs cibles minimales en matière de qualité (80 % des besoins énergétiques totaux) Patients (%) n'ayant pas atteint la cible minimale de 80 % pendant leur séjour à l'USI 91.2 87.0 79.9 78.1 75.6 75.1 69.8 AmériqueLatine Asie Australie et Nouvelle-Zealand Observations non publiées. Résultats de l'enquête International Nutrition Survey (INS) 2011.

15. Pouvons-nous faire mieux? Les réflexions qui ont causé le problème ne vous permettront pas de le régler!

16. Différentes options d'alimentation reposant sur la stabilité hémodynamique et le caractère approprié d'une alimentation intragastrique en grande quantité. Chez les patients sélectionnés, on administre immédiatement l'alimentation entérale au débit cible, et non à un débit de 25 ml/h. Plutôt qu'un débit horaire, on cherche à atteindre, pendant l'alimentation entérale, une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien, ce qui permet à l'infirmière d'augmenter le débit horaire de manière à atteindre le volume quotidien ciblé. On utilise d'abord une solution semi-élémentaire, puis on progresse jusqu'à l'utilisation d'une solution polymérique. Tolérance d'un VGR* plus élevé (300 ml ou plus). Administration immédiate des prokinétiques et des suppléments protéiques, plutôt qu'une administration en cas de problème seulement. L'efficacité d'un apPorténErgétique-Protéique accrU par voie entérale chez les Patients gravement malades : le protocole PEP uP! Un important changement de paradigme en matière d'alimentation entérale * VGR: Volume gastrique résiduel Heyland DK et coll. Crit Care. 2010;14(2):R78.

17. Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés • Dans le cadre de cette étude, 100 patients sous ventilation artificielle (sans état de choc) ont été répartis aléatoirement pour recevoir une alimentation entérale immédiatement au débit cible ou une alimentation entéraleprogressive (notre méthode standard). • Le groupe alimenté immédiatement au débit cible a reçu plus de calories sans qu'on observe une augmentation des complications. Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.

18. Efficacité et toléranceinitiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.

19. Plutôt qu'un débit horaire fixe, on cherche à atteindre une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien. L'infirmière est responsable d'administrer ce volume au cours de la période de 24 heures, conformément aux lignes directrices ci-après • Si le volume total ciblé est de 1 800 ml, on doit administrer un débit de 75 ml/h. • Si le patient a reçu 450 ml de solution (6 heures) et que l'alimentation par sonde est «interrompue» pendant 5 heures, il faut alors soustraire la quantité de solution reçue du volume total ciblé. • Le patient doit donc recevoir 1 350 ml de solution dans les 13 heures restantes. • En divisant le volume à atteindre par le nombre d'heures restantes (1 350 ml/13 heures), on obtient le nouveau débit horaire cible. • Le nouveau débit arrondi est de 105 ml/h pendant 13 heures. • Le jour suivant, au changement de quart, le débit revient à 75 ml/h. Volume quotidien cible (1 800 ml) - volume de solution administré par sonde dans la journée (450 ml) = Volume de solution restant à administrer. (1 800 ml - 450 ml = 1 350 ml de solution restant à administrer)

20. Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension? • On priorise la réanimation du patient • Il n'est pas sensé de nourrir un patient qui risque de mourir d'une insuffisance circulatoire progressive • Toutefois, si la réanimation a été efficace, mais que le patient reçoit toujours des vasopresseurs: Innocuité et efficacité de l'alimentation entérale?

21. Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension? Base de données recueillies de façon prospective dans les USI de multiples établissements auprès de 1 174 patients nécessitant une ventilation artificielle depuis plus de deux jours et recevant des vasopresseurs pour soutenir la tension artérielle Les effets bénéfiques de l'alimentation précoce sont plus évidents chez les patients les plus malades, c.-à-d. chez ceux recevant de multiples vasopresseurs. Khalid I et coll. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8.

22. Diminution progressive de la hauteur des villosités et de la profondeur des cryptes en l'absence d'AE Entraîne une augmentation de la perméabilité et une diminution de la sécrétion d'IgA** Possibilité de préserver par l'administration d'au moins 10 à 15 % du nombre de calories cibles Une étude d'observation portant sur 66 patients gravement malades semble indiquer que l'alimentation parentérale totale jumelée à une alimentation trophique serait associée à une réduction des taux d'infection et de mortalité, comparativement à l'alimentation parentérale totale seule1 « Alimentation trophique » Dites simplement nonà NPO* A = aucune AE; B  = AE à 100 % 1Marik. Crit Care & Shock. 2002;5:1-10; Ohta K et coll. Am J Surg. 2003;185(1):79-85. * NPO: nil per os; ** IgA: immunoglobuline A.

23. Nous utilisons une solution concentrée pour maximiser le nombre de calories par ml Si le patient est instable ou n'est pas un bon candidat, opter pour une alimentation trophique Protocole PEP uP Les patients hémodynamiquementstables devraient tolérer le débit maximalcible 1. Commencer une alimentation sur 24 heures baséesur le volume. Une fois la sonde mise en place, administrer Peptamen® 1.5. Le volume total à recevoir sur une période de 24 heures et de 17 ml x poids (en kg) = <inscrire le volume cible pour 24 heures OU 2. Commencer l'administration de Peptamen® 1.5 à 10 ml/h une fois la sonde mise en place.. (Convient aux patients présentant une instabilité hémodynamique [dose élevée ou croissante de vasopresseurs ou réanimation inadéquate] ou aux patients chez qui une alimentation entérale à volume élevé ne convient pas [rupture d'un AAA, anastomose intestinale haute ou intubation imminente]) OU 3. NPO. Indiquer la raison: __________________ ______.(Seulement en présenced'unecontre-indication à l'AE: perforation intestinale, obstruction intestinaleoufistuleproximale à débitélevé. Unechirurgierécenteoul'alimentation à débitélevé par sonde NG* ne sont pas des contre-indications à l'AE.) Noterles cas où l'alimentation trophique est indiquée Le médecin doit justifier pourquoi le patient doit continuer à ne rien recevoir par voie orale * NG: nasogastrique Il n’existe que quelques contre-indications absolues à l'AE Nous voulons réduire au minimum le recours à l’option NPO. Si cette option est choisie, une réévaluation est nécessaire à tous les jours

24. Ce n'est pas seulement une question de calories... Apport en protéines inadéquat Diminution de la masse musculaire maigre Dysfonctionnement immunitaire Ventilation artificielle faible et prolongée Afin de réduire au minimum le risque de survenue d'une telle situation, nous recommandons ceci: • Administration bid par sonde NG de 14 g de la poudre de protéineBeneprotein®diluédans120 ml d'eaustérile

25. Sélection de 113 patients présentant une septicémie ou des brûlures hospitalisés à l’USI • En moyenne, administration de 1 900 kcal/jour et de 84 grammes de protéines aux patients • Aucun lien significatif avec l'apport énergétique, mais... Allingstrup MJ et coll. Clin Nutr. 2012;31(4):462-8.

26. Prokinétiques Conclusion: Les prokinétiques n'ont aucun effet sur les taux de mortalité ou de complications infectieuses chez les patients gravement malades. Les prokinétiques peuvent être associés à une augmentation de la vidange gastrique, à une réduction de l'intolérance à l'alimentation et à un accroissement de l'apport calorique chez les patients gravement malades. • « En nous basant sur 1 étude de niveau 1 et 5 études de niveau 2, nous recommandons le recours à un prokinétique chez les patients gravement malades présentant une intolérance à l’AE (volume gastrique résiduel élevé, vomissements). » Lignes directrices de pratique clinique canadiennes, 2009 www.criticalcarenutrition.com

27. Autres stratégies pour maximiser les bienfaits de l'alimentation entérale et réduire au minimum les risques associés • Administrer des prokinétiques dès l’initiation de l'alimentation entérale plutôt que d'attendre la survenue de problèmes associés à un VRG élevé • Administration de Maxeran® à 10 mg par voie i.v. toutes les 6 heures (moitié de la dose en présence d'insuffisance rénale) • Si on observe malgré tout un volume résiduel gastrique élevé, ajouter de l'érythromycine à 200 mg toutes les 12 h • Les deux produits peuvent être administrés simultanément pendant une période maximale de 7 jours, mais on doit cesser lorsque le patient n'en a plus besoin • On doit réévaluer quotidiennement le besoin de prokinétiques

28. Changement dans les rapports de soins infirmiers Performance du soutien nutritionnel = Volume d'AE reçu en 24 heures Volume prescrit pour répondre aux besoins énergétiques en 24 heures Veuillez indiquer ce % dans le rapport sur le système digestif lors des tournées quotidiennes

29. Lorsque le rendement est mesuré, il s'améliore. Lorsque le rendement est mesuré et fait l'objet de rapports, il s'améliore encore plus rapidement. Thomas Monson

30. L'efficacité d'un apport énergétique-protéique accru par voie entérale chez les patients gravement malades: le protocole PEP uP Essai multicentrique à répartition aléatoire par grappes Daren K. Heyland Professeur de médecine Université Queen's, Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario)

31. Questions de recherche • Question principale: Quel est l'effet du nouveau protocole d'alimentation innovateur, l'apport énergétique-protéique accru par voie entérale (protocole PEP uP), combiné à une intervention éducative sur l'alimentation entérale par le personnel infirmier, comparativement aux soins habituels? • Question secondaire: Quelles sont l'innocuité, la faisabilité et l'acceptabilité du nouveau protocole PEP uP? • Notre hypothèse : est ce que ce protocole d'alimentation plus agressif, combiné à une intervention éducative qui permettrait au personnel infirmier de gérer l’alimentation, sera sûr et acceptable,et il permettra une augmentation de l'apport protéique et énergétique chez les patients gravement malades.

32. Méthodologie Témoin De 6 à 9 mois plus tard 18 centres Au départ Suivi Intervention • Protocole utilisé chez tous les patients intubés sous ventilation mécanique au cours des 6 premières heures suivant leur admission à l'USI • Accent mis sur les patients qui étaient toujours sous ventilation mécanique après 72 heures

33. Outils pour appliquer le protocole PEP uP

34. Analyse • Trois analyses globales: • Analyse de la population en ITT* comprenant tous les patients (n = 1 059) • Analyse de l'efficacité portant uniquement sur les patients sous ventilation mécaniquedepuis > 72 heures et recevant le protocole PEP uP (n = 581) • Analyse portant sur les patients ayant reçu une alimentation baséesur le volume * Population en intention de traiter

35. Flux des grappes (USI) et des patients au cours de l'étude Évaluation de l'admissibilité de 45 USI avec apport nutritionnel < 50 % selon l'International Nutrition Survey de 2009 Répartition aléatoire de 18 USI 9 USI assignées au groupe d'intervention 9 USI assignées au groupe témoin 522 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse de la population en ITT 537 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse de la population en ITT 197 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs Protocole PEP uP non appliqué chez 55 patients 230 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs Protocole PEP uP non appliqué chez 1 patient 270 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité 306 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité Initiation d'une AE sur 24 heures baséesur le volume chez 61 patients

36. Centres participant à l'étude

37. Caractéristiques des patients (n = 1 059)

38. Renseignementssurl'évaluationnutritionnelle des patients (tous les patients – n = 1 059)

39. Résultats cliniques (tous les patients – n = 1 059) * Fondée sur les survivants après 60 jours seulement. Ne tient pas compte du temps avant l'admission à l'USI. † IIQ: intervalle interquartile

40. Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous les centres d'étude (tous les patients) % de calories administrées/prescrites

41. Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous les centres d'étude (tous les patients) % de protéines administrées/prescrites

42. Proportion quotidienne de la quantité prescrite reçue par AE, par sous-groupe (ITT, efficacité et alimentation basée sur le volume) (patients du groupe soumis à l'intervention, phase de suivi)

43. Respect des éléments du protocole PEP uP(tous les patients, n = 1 059) Pourcentage Différence entre les groupes – intervention, début de l'étude vs phase de suivi et vs témoin : < 0,05 dans tous les cas

44. Complications (tous les patients – n = 1 059) Pourcentage Vomissements Régurgitation Macroaspiration Pneumonie p  > 0,05

45. Évaluation de l'acceptabilité selon le personnel infirmier 1 = totalement inacceptable et 10 = totalement acceptable

46. Globalement, à quel point ce nouveau protocole d'alimentation PEP uPest-il acceptable pour vous? • Il faut donner plus de directives pour rejoindre tous les membres du personnel. L'application du protocole entraîne trop de confusion. • Quelques ajustements pourraient être nécessaires, mais je crois que le protocole est acceptable dans l'ensemble. • Il s'agit d'un bon protocole, pourvu que chaque personne sache le mettre en pratique. • Le débit initial est trop élevé. • Le protocole n'était pas assez bien connu des médecins.

47. Utilisation des méthodes de formation sur le protocole PEP uP

48. Obstacles à la mise en œuvre Facteurs facilitant la mise en œuvre • Participation des infirmières éducatrices (appropriation par les infirmières) • Encouragement et encadrement continus au chevet du patient de la part des diététistes * DMÉ : dossiers médicaux électroniques • Difficultés liées aux DMÉ* • Diffusion insuffisante des outils éducatifs

49. Conclusion de l'étude sur le protocole PEP uP • Amélioration statistiquement significative de l'apport nutritionnel • Effet sous-optimal lié à une mise en œuvre sous-optimale • Sûr • Acceptable • Mérite d'être plus utilisé • Peut être mis en œuvre avec succès dans un vaste éventail d'USI en Amérique du Nord

50. Initiation du protocole PEP uP Jour 3 > 80 % de l'objectif calorique Oui Non Poursuivre! Risque élevé? Oui Non Maximiser l'AE en utilisant l'intestin grêle et en ajoutant des prokinétiques Aucun problème Intolérance à l'AE après96 heures? Oui Non Alimentation parentérale complémentaire?