Les nouvelles recommandations de l’hypertension artérielle Par François BOUSTANI

1. Les nouvelles recommandations de l’hypertension artériellePar François BOUSTANI

2. Diagnostic de l’HTA

3. Message clé • On ne soigne pas des chiffres mais des patients • Préciser le terrain: ATCD cardiovasculaires Les facteurs de risque Insuffisance rénale et diabète

4. Stratification of Risk to Quantify Prognosis BLOOD PRESSURE (mm Hg) Grade 1 Grade 2 Grade 3 (mild hypertension) SBP 140-159 or DBP 90-99 (moderate hypertension) SBP 160-179 or DBP 100-109 (severe hypertension) SBP ≥ 180 or DBP ≥ 110 Other Risk Factors & Disease History LOW RISK MED RISK HIGH RISK I. no other risk factors II. 1-2 risk factors III. 3 or more risk factors or TOD or diabetes MED RISK MED RISK V HIGH RISK HIGH RISK HIGH RISK V HIGH RISK V HIGH RISK V HIGH RISK V HIGH RISK IV. ACC Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more 1. TOD – Target Organ Damage 2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease Reference: Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999, 17:151-185. Risk Assessment

5. Valeurs de TA pour l’initiation d’un traitement pharmacologique de l’HTA

6. Critères pour le diagnostic de l’HTA PA ≥ 180/110 PA: 140-179 / 90-109 Lésions des organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique Diagnostic d’HTA Oui Non PA: 140-179 / 90-109 MAPA ou Automesure

7. MAPA : • Est considérée élevée : • Une pression artérielle ambulatoire moyenne de jour > à 135/85 mmHg • Une pression artérielle ambulatoire de 24 h ≥130/80 mmHg

8. L’automesure • Il est recommandé de mesurer la pression artérielle: • - à TROIS reprises à chaque fois • le matin et le soir • sur une période continue de 3 jours • Une moyenne de pression artérielle ≥ à 135/85 mmHg doit être considérée élevée

9. Modèles d'appareils recommandés pour l’auto-mesure de la pression artérielle Appareils A&D® ou LifeSource® Modèles: 767*, 767PAC*, 774AC*, 779, 787AC* Appareils Omron® Modèles: HEM-705 PC*, HEM-711*, HEM-741CINT* Appareil Microlife® Modèle: BP 3BTO-A

10. Les causes exogènes pouvant induire ou aggraver l'hypertension • Prise de médicaments • AINS, incluant Coxibs • Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants • Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles • Les vasoconstricteurs et les décongestionnants • Autres • La réglisse • Le sel • L’apnée du sommeil • Les drogues (cocaïne) • L’abus d’alcool

11. Le bilan standardd’une HTA

12. Analyses de laboratoire usuelles • Créatinémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft). • Kaliémie (sans garrot) • Glycémie à jeun • EAL: Cholestérol total, cholestérol (HDL), cholestérol (LDL) et triglycérides, • Bandelette réactive urinaire (protéinuries, hématurie) et quantification si positivité • Électrocardiogramme standard à 12 dérivations • ____________________________________________________________ • Pour les personnes diabétiques : albuminurie et F.O annuel.

13. L’échocardiographie : • La présence d'hypertrophie du ventricule gauche qui témoigne de la réalité de l’HTA • Évaluation de la dysfonction ventriculaire gauche

14. Bilanétiologique • Sujet jeune (< 30 ans). • HTA sévére d’emblée (> 180/110). • Résistante à une trithérapie. • Si orientation étiologique. • HTA rénovasculaire • Dépistage de l’hyperaldostéronisme • Dépistage du phéochromocytome

15. Traitement de l’HTA

16. Messages clés pour le traitement de l’HTA Les modifications des habitudes de vie sont la pierre angulaire d’un traitement antihypertenseur

17. Traitement des adultes avec hypertension systolo-diastolique IC-DHP à longue durée d’action Bêta- Bloquant Thiazide Modification du mode de vie AA II IEC

18. La chute des Bêta bloquants • Méta-analyse (Life, ASCOT, UKPDS, …) • Réduction du risque d’AVC / Placebo : 19 %. • Majoration du risque / IEC-IC-Diuretique : 16 %.

20. Le triomphe des diurétiques • ALLHAT : Chlortalidone / Amlor / Lisinopril • INSIGHT: Nifedipine / Hydochlorothiazide • ANBP2 : Enalapril / Hydochlorothiazide

21. 3.Interrogations • Inobservance? • Médicament ou habitude de vie pouvant entraver le traitement? • Y-a-t-il un diurétique ? • Brassard adapté? • Effet blouse blanche? • Hypertension secondaire? Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle 1. Association de 2 médicaments 2. Trois médicaments 4. MAPA Si réponse partielle à la monothérapie Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).

22. L’action hypotensive est comparable entre les médicaments d’un même groupe figure 2 Dickerson JE, Lancet 1999 12;353:2008-13

23. Tous les médicaments d’une même famille sont équivalents Panier 1 Panier 2 IEC-AAII BêtaBloquant Antagoniste calcique Diurétique

24. Association des antihypertenseurs

25. Considérations en fonction du terrain • Âge : • les jeunes : IEC-AAII et bêta-bloquants • Les plus de 65 ans : IC-Diurétiques • Race noire : Diurétiques et IC

26. Avec néphropathie Diabète Albuminurie égale ou supérieure à 30 mg/j Sans néphropathie Traitement de l’HTA s’accompagnant de diabète Albuminurie inférieure à 30 mg/j PA cible: 130/80 mmHg

27. Traitement de l’HTAs’accompagnant de diabète IEC (Diabète de type I ) ou AAII (Diabète de type II) IRMA2, RENAAL, IDNT avec néphropathie Diabète 1. IEC ou AAII 2. diurétique thiazidique 3. IC-DHP Mais …BENEDICT sans néphropathie Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L, ou si la clairance est inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), le thiazide peut être substitué par un diurétique de l'anse.

28. Choixthérapeutique chez le diabétique II Débuter par un médicament du panier 1 Associer 1 médicament du panier 1 et 1 médicament du panier 2 Associer 1 médicament du panier 1 et 2 médicaments du panier 2 Panier 1 Panier 2 IEC AAII Antagoniste calcique Diurétique

29. Prévention secondaire des AVC • Réduire les chiffres : UK-TIA • Meta analyse : Diuretique et IEC > B- Il n’y a pas de données suffisantes pour comparer les différentes classes thérapeutiques.

30. Traitement de l’HTA en présence d’hypertrophie ventriculaire gauche l’étude LIFE: Losartan versus Aténolol chez des patients présentant une hypertension et une hypertrophie ventriculaire gauche:

32. Cas cliniques

33. Cas clinique : Hypertendu âgé avec élévation de la pression systolique • Femme, 72 ans, Traitement actuel : • Sectral 200 1 cp/j, Cozaar 100, Rilmenidine 1 mg • Depuis 6 mois, PA 180/95 mmHg, variabilité tensionnelle.

34. Quoi faire ? • Automesure : PA 152/82 mmHg Quel traitement ? Sectral 200 1 cp/j, COZAAR 100, RILMENIDINE 1 mg

35. PAS augmente avec l’âge: Rigidité artériellePAD augmente jusqu’à 50-55ans Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313

36. Personne très âgées > 80 ans : Attention à l’hypotension • PAS < 150 en dehors d’hypotension • Rechercher une hypotension orthostatique • Pas plus de 3 antihypertenseurs • MAPA

37. Hypertendu âgé : • SCOPE : Candesartan/ Placebo • SHEP : Chlorthalidone / Placebo • HYVET- Pilot : Lisonopril-diuretique-Placebo • HTA et risque de démence : • Syst EUR : Nitrendipine (diuretique, Enalapril) • PROGRESS : Perindopril + ou - Indapamide Réduction des événements cardio-vasculaires, I.C, AVC, et risque de démence jusqu’à 80-85 ans. Au-delà, le bénéfice est probable pour les AVC mais reste à démontrer s’il n’est pas balancé par un excès d’événements coronaires (HYVET).