實證護理的概念

1. 實證護理的概念 護理部 高靖秋 94.04.12

2. 前言-知識獲得方法 • 傳統(tradition):由承襲而來 • 權威(authority):由威權而來 • 經驗(experience)、試誤(trial and error): • 邏輯推理(logical reasoning): • 推論(inductive reasoning) • 歸納(deductive reasoning) • 科學方法: • 方法上: orderly、systematically、 logically • 可以實證(empiricism )，有理論基礎

3. 網路 • 網路已成為現代人生活的一部份，掌握網路的人，就等於掌握了新時代的優勢。 • 正如工業時代史無前例的經濟成長伴隨大量污染，資訊時代也為我們帶來了資訊煙霧的困擾。 • 我們已經被資訊淹沒，卻始終欠缺知識。 --約翰,奈思比『大趨勢』

4. 知識 • 知識(Knowledge)是將資訊(Information)與資料(Data)化為行動的能力。 (Applehans、Globe & Laugero,1999) • 一再的應用與驗證，將使準則更經的起考驗。

5. 知識管理 • 知識管理的目的在為企業創造價值，提昇企業競爭力。 • 知識管理-- 1.將組織的知識做系統化的整理及轉化為有用的知識，供組織成員運用。 2.把個人的隱性知識化為組織的顯性知識，例如將專業技巧，轉化為可描述的作業模式。

6. 知識管理的實踐 • 建置學習型的組織文化。 • 新的知識管理是以網路資訊技術為基礎，將知識的提供者與需求者聯繫在一起，提供了更便利、更有效率的知識活動運作。

7. 網路應用於知識管理1 • 優勢-- 1.知識累積速度超過預期，網路正可儲存大量的知識。 2.知識庫的存取繁複，網路的便利性正可彌補。 3.知識的自由中立性，恰可和網路特性相符。 4.知識的無遠弗屆，恰可由網路來傳達。

8. 網路應用於知識管理2 • 限制-- 1.網路資訊的歸檔分類不易。 2.網路的資訊真偽判斷不易。 3.網路的智慧財產與侵權問題。 4.網路知識管理的『失語震撼』-- 網路匿名文化、譏笑空洞言論，正確資訊反而容易被淹沒，稱之。 (陳豐偉，2000)

9. E時代對醫療專業的挑戰 • 醫療資訊不再是醫護相關專業人員的專利。 • 臨床醫療人員所受訓練的知識很快會過時。 • 由個人有限觀察所獲得的臨床經驗亦難免有偏差。 • 醫院管理者為了有效的的提供高品質低成本的醫療照護成效。

10. Review the World Literature 5,000? per day 1,400 per day 55 per day

11. 何謂實證醫學 以流行病學及統計學的方法，從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部份，透過嚴格評讀、統合分析，將所能獲得的最佳文獻、證據(Evidence)，與醫護人員的經驗(Experience)，結合病人的期望(Expectation)，以應用於臨床工作中。

12. 實證醫學的產生背景 • 1991年--加拿大學者Guyatt最先使用實證醫學（Evidence-based medicine,EBM)術語 • 1992年--加拿大Lsackett等對實證醫學進行完善的概念整理，其核心思想是審慎、明確的應用當代最佳證據，對病人醫療做出決策。 • 1993年--英國成立了Cochrane實證醫學中心，對醫學文獻進行系統評價。 • 目前已發展了包括中國在內的13個國家

13. 持續性護理教育面臨的影響 • 健保制度對醫院的衝擊 1.精簡人力 2.控制成本 3.提高品質 • 知識管理對持續性護理教育的考驗 1.資料的建立 2.速度

14. 實證護理1 • 實證護理（Evidence-based nursing, EBN）是由實證醫學推演而來。 • 可視為一種照護病人的方式。 • 是藉由謹慎的使用臨床研究文獻，同時瞭解病理生理機轉，臨床經驗及病人偏好，以協助臨床護理決策。 (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992)

15. 實證護理2 • 參考應用了最佳的科學性文獻，減少因非系統性觀察所導致的決策誤差，同時考量決策的利弊得失及病人偏好。 • 實證護理強調的是系統性評值臨床研究提供的實證，而非直覺及片段的臨床經驗。 • 可當做是一種評值臨床護理決策利弊得失的工具，而此工具也必須同時考量病人的價值觀。 （Pronovost et al., 2001）

16. 臨床專長 病人偏好 研究實證 • 以實證護理為依據之臨床決策者需同時考量研究實證、臨床專長及病人偏好。 圖1:實證護理為基礎之臨床決定模式 （Geyman, 1998）

17. EBN PBL e-learning Patient centered Learner centered Disease centered EBN - a new way for nurses to learn (陳新源,2002)

18. 實證護理的流程1 • 受過研究訓練、懂流行病學、生物統計的研究者(Research associates)，選出140種臨床期刊。 • 文章審查 1.初審—針對研究方法審查 2.複審—由三位編輯針對通過初審的文 章，審查是否與護理工作相關。 3.綜觀文獻，整合出結構性摘要，內容 包括與臨床工作有關的問題、情境、 對象、方法和EBN的結果。

19. 實證護理的流程2 • 由臨床專家將EBN的文章放入臨床情境，寫出研究結果如何用在臨床的簡短的評論 。 • 編輯修訂文章字句。 • 送請原作者審訂。 • 經過三次校稿。 • 將EBN文章出版，儘速在實務界傳播。

20. 實證研究資料庫種類1(Polit & Hungler, 1999) • 研究發現： 如教科書、百科全書、研討會記錄、學術期刊皆為其來源。 • 理論： 有時在研究文獻和期刊文章的最後會整理出簡要的理論。 • 研究法： 探討其他研究者所使用的研究法，以做為設計相關研究主題之參考。

21. 實證研究資料庫種類2(Polit & Hungler, 1999) • 意見與觀點： 作者對於該研究主題的主觀意見及態度，可做為研究構想的原始資料與概念上的內涵。 • 個案報告、臨床記錄與經驗傳授： 此類個案報告或文章主要描述的是作者的臨床經驗。

22. 實證護理五步驟 1.清楚確認基本的問題—提出問題才有可能解決問題。 2.獲得護理資訊—尋找文獻證據。 3.評估護理資訊的效度—嚴格評讀文獻，確認所獲得的資訊是可信的。 4.護理決策—將研究結果應用於病人身上。 5.對以上四點進行稽核—評值護理措施的效果。

23. 醫學文獻的證據等級

24. and/or 實證護理文獻檢索常用網頁

25. 實證護理文獻檢索常用網頁

26. 實證護理文獻檢索常用網頁

27. 臨床指引(guideline) • 形成明確易使用的標準(To make evidence based standards explicit and accessible) • 較容易作客觀的決定(To make decision making easier and more objective) • 可教育病人或醫護人員目前的最佳治療方式(To educate patients and professionals about current best practice) • 增進醫療的成本效應(To improve the cost effectiveness of health services) • 當作管控的工具(To serve as a tool for external control)

28. 實證護理整合的必要性 • 有很多的研究文章和護理實務工作有關。 • 很多護理的文章投稿到非護理的期刊上。 • 很多不一定是護理人員寫的文章和護理有關，發表在非正式的期刊上。 • 很少人會去看這些文章。 因此，EBN整合的必要性被肯定。 (http://www.evidencebasednursing.com)

29. 接受EBN該有哪些信念? • 屏除對科學實證(Evidence)的排斥感。 • 散播文章的使命：如何有用、如何嚴謹。 • 研究基於臨床，臨床基於實證。 • 最不容易測量或計算的，反而是照護上最重要的。例如：愛、關懷、希望、絕望或不幸等。

30. 實證護理與研究 ≠

31. 臨床推行EBN的目的 • 提昇臨床工作對『文獻』的覺察。 包括：治療、診斷、病人結果、品質改善、新知、成本、質性研究…..。 • 協助護理人員判斷什麼是『正確的』、『對臨床有幫助的』文章。 包括：研究文章(Research Article)、評論文章(Review Article)。

32. 推行 EBN 的挑戰 • 醫療資訊及網際網路資料，大部分是英文資料，影響護理人員使用。 • 如何克服資訊煙霧的問題。 • 國內護理網路資源貧乏，欠缺本土化的資料。 • 研究和臨床工作的落差。 • 護理人員對研究的看法負面，無法判斷文章的價值。

33. 本院實證醫學推展歷程 • 90.02.01--成立實證醫學推動小組及實證醫學中心。 • 90.02.06--設立各護理站供查詢實證醫學文獻之上網電腦，提供隨時查詢臨床問題之效益。 • 90.02.15--設立電子教室(e-learning room)並擬定使用規則，開放醫療人員及實習生24小時刷卡進入使用。

34. 實證醫學學習環境

35. 護理單位建構網點 90.02.06— 各護理站設立供查詢實證醫學文獻之上網 電腦，提供隨時查詢臨床問題之效益。

36. 實證護理習慣化 循序漸進、多元進行原則 全面深耕期 初步接觸期 概念萌芽期 萬芳醫院實證護理推展歷程簡圖

37. 推展歷程1-概念萌芽期 什麼是 EBN ??? • 推動策略: • 遴選種子人員訓練(90.6) • 參與實證醫學導讀(90.7-90.10) • 購置實證護理圖書 • 護理人員網路運用調查

38. 種子人員訓練 1.配合院方實證醫學、實證藥學、 實證管理、實證護理等課程安排。 2.護理長參與實證醫學導讀發展步 驟系列課程。 3.由教研委員會自EBN等雜誌選出數 篇文章，分組進行導讀。

39. 實證醫學導讀

40. 購置實證護理圖書

41. 護理人員網路應用調查 1.瞭解全院護理同仁對電腦使用的能力。 2.瞭解全院護理同仁對網路的認識及運用能力。 3.現有教育訓練及資料再整理。

42. 護理人員使用電腦情形 (N=479) • 結果 A級--共178人 B級--共150人 C級--共151人 (總題數25題， A級--16題以上答會，B級--10-15題答會， C級--9題以下答會)

43. 網路教學意願調查結果1 N=212

44. 網路教學意願調查結果2 N=212

45. 網路教學意願調查結果3 N=212

46. 概念萌芽期 執行檢討 • 僅進行文獻閱讀缺乏操作經驗，只有初步概念無法具體落實。 • 護理人員應用電腦，熟悉網路資源的技能需要提昇。 • 更確定推展實證護理的理念決心。

47. 推展歷程2-初步接觸期 如何增進人員EBN的能力??? • 推動策略: • 實證護理網頁製作(90.9-91.1) • 護理長循序操作練習(初階) (90.11-92.1) • EBN問題發問練習(92.6-92.8)

48. 實證護理網頁製作 1.配合院方實證醫學網頁的運作。 2.護理部網路發展內容討論。 3.網頁設計軟體及硬體的取得。 4.單位網頁負責人參與課程。 • 實證護理說明 • 網頁設計課程參與 • 共通性網頁資料發展建置 • 定期修訂網頁

49. 實證醫學中心網頁 網址: www.wanfang.gov.tw/ebm

50. 實證護理網頁內容 • 新進人員訓練課程 • 進階課程(N1,N2,N3) • 個案報告(通過學會者) • EBN導讀課程 • 在職教育課程表 • 護理指導資料(單位網頁) • 各單位介紹