TORAKS DERNEĞİ TÜTÜN VE SAĞLIK ÇALIŞMA GRUBU YILIN MAKALELERİ-2005

1. TORAKS DERNEĞİ TÜTÜN VE SAĞLIK ÇALIŞMA GRUBU YILIN MAKALELERİ-2005 Doç. Dr. Şule Akçay Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. The Effects of a Smoking Cessation Intervention on 14.5-Year Mortality Antonisen N, Skeans M, Wise R et al, Lung Health Study Research Group (ABD ve Kanada) Ann Intern Med 2005; 142: 233-239

3. GİRİŞ • Sigara bırakmanın erken mortaliteyi önlemedeki etkileri, sigara içenler ve bırakanlarda yapılan farklı kohort çalışmaları ile gösterilmiştir. • Randomize, karşılaştırmalı çalışmalar ise sigara bırakma-mortalite ilişkisini net gösterebilmiş değil.

4. LUNG HEALTH STUDY (LHS) • 35-60 yaş arasında hafif-orta havayolu obstrüksiyonu olan asemptomatik sigara içen erişkinlerin izlendiği klinik çalışma • Obezite, ciddi ek hastalık, aşırı alkol alımı ve hipertansiyon varlığı dışlama kriterleri • Çalışmadaki ana yaklaşımlar: • Sigara bırakma izlemi açısından randomizasyon • İnhale ipratropium kullanımı açısından randomizasyon • Bu randomize grupların uzun dönem morbidite ve mortalite sonuçları

5. LHS İlk Sonuçları • 1993’de başlatılan bir çalışma • Sigara bırakma programları yıllık FEV1 düşüşünü azaltmakta (Antonisen NR, JAMA 1994) • Sigara bırakma programları ile hospitalizasyon ve mortalite oranları yönünden izlemde, 5 yıllık morbidite ve mortalite farkı gözlenmemiş, subgrup analizinde sigara bırakmanın fatal veya nonfatal kardiyovasküler ve KAH sıklığında azalmaya yol açtığı belirlenmiştir (Antonisen NR, AJRCCM 2002).

6. YÖNTEM • LHS katılımcıları: Gönüllü, asemptomatik sigara içicisi, hafif derecede hava yolu obstrüksiyonu olan 5887 olgu • 10 merkezli • 3 randomize alt grup: • Girişimsiz izlem grubu • Sigara bırakma girişimi ve inhaler ipratropium grubu • Sigara bırakma girişimi ve inhaler plasebo grubu

7. Sigara Bırakma Programı • 10 hafta • Güçlü klinisyen desteği • 12 kez ikişer saatlik grup görüşmeleri • Davranış eğitimi • Nikotin sakızları

8. Sigara İçim Durumlarına Göre Sınıflandırma • Kalıcı bırakanlar: Randomizasyon sonrası ilk yılda ve izlemde sigarayı bırakanlar • İntermittan bırakanlar: Arada içmediği dönemler olduğunu bildirenler • Devam eden içiciler

9. YÖNTEM • Çalışmanın başında imzalatılan bilgilendirilmiş onay formlarına sigara-hastalık ilişkileri ve sigara bırakma ile risklerin azalacağı yönünden bilgilendirici broşür eklenmesi • İzlem boyunca yılda bir kez klinik görüşme ve yılda iki kez telefon görüşmesi: Sigara içim durumları ve mortalite yönünden sorgulama • Katılımcı eksitus ise; önceki muayene bulguları, otopsi raporları da dahil ölüm kayıtları incelenmesi • 14.5 yıl sonunda katılımcıların %98.3’ünde tüm kayıtlar tamamlanarak raporların yazılması

10. Mortalite Nedenleri Sınıflaması • Koroner arter hastalığı (KAH) • KAH dahil kardiyovasküler hastalık • Akciğer kanseri • Diğer kanserler • Akciğer Ca dışı akciğer hastalıkları • Diğer (karaciğer-böbrek hast, sepsis, kazalar, suisid, AIDS) • Bilinmeyen

11. Tablo-1. LHS Katılımcılarının Demografik Özellikleri †P=0.04

12. İlk 5 yıl Sonuçları • Sigara içim oranı, tedavi grubunda anlamlı olarak düşük (p<0.001): Kalıcı bırakan :tedavi grubunda %21.7 girişimsiz grupta %5.4 İntermitan bırakan : tedavi grubunda %29.3 girişimsiz grupta %23.3 Devam eden : tedavi grubunda %49.0 girişimsiz grupta %71.3

13. Ölüm Nedenleri • 731 bilinen ölüm nedeni • En sık neden akciğer Ca • Diğer sınıflamasına giren nedenlere bağlı mortalite %2.3 • Mortalite oranları ipratropium ve plasebo gruplarında farklı değil

14. Tablo-2. Tedavi Gruplarında Ölüm Nedenleri

15. Mortalite Oranları • Girişim yapılan grupta 1000 kişi-yılda 8.83 • Girişimsiz grupta 1000 kişi-yılda 10.83 (p=0.03) • Girişimsiz grupta zarar oranı = 1.18 En belirgin farkın saptandığı karşılaştırma kanser dışı akciğer hastalığı ile mortalite oranı (p=0.01)

16. 1 Girişim yapılan grup Girişimsiz grup 0.95 Sorun gelişmeyen hasta oranı 0.9 0.85 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 LHS izlem süresi Şekil-1. 14.5 Yıllık Sağ Kalım Durumları

17. Şekil-2. Nedenlere Göre 14.5 Yıllık Mortalite Oranları

18. Şekil-3. Nedenlere ve Sigara İçim Durumuna Göre 14.5 Yıllık Mortalite Oranları

19. Üç sigara subgrubu arasındaki mortalite farkları • Kalıcı bırakanlar: 1000 kişi-yılda 6.04 • İntermitan bırakanlar: 1000 kişi-yılda 7.77 • Devam edenler: 1000 kişi-yılda 11.09 (p<0.001)

20. Mortalite Oranları • Akciğer dışı diğer kanser ölümleri- sigara içim ilişkisi anlamlı değil • Diğer tüm hastalıklarda sigara içimi mortaliteye anlamlı katkı sağlamakta

21. Tablo-3. İki Grup Arasında Zarar Oranlarının Karşılaştırması

22. Çalışmanın kısıtlayıcı yönleri • Havayolu obstrüksiyonu olan grup dışı olgu izlemi yok • Maliyet analizi yok

23. TARTIŞMA • Literatürdeki bırakma programlarını ölçen en geniş, en uzun süreli randomize çalışma • En çarpıcı bulgu; girişimsiz gruptaki tüm nedenli mortalite oranlarındaki anlamlı yükseklik • Bırakma küçük bir grupta gerçekleşse dahi özel bırakma girişimi mortaliteyi azaltmada önemlidir. • Sigara bırakma prematür ölümlerin önlenmesinde en etkili yöntemdir.

24. Lung function, smoking and mortality in a 26-year follow-up of healthy middle-aged males Stavem K, Aaser E, Sandvik L et al, Eur Respir J 2005; 25: 618-625 (Norveç)

25. GİRİŞ • Solunum fonksiyonlarındaki ve kardiyovasküler sistemdeki bozukluklar mortaliteyi belirleyen bağımsız risk faktörleridir. • Az sayıda çalışmada hastalar sigara içimi ve mortalite ilişkisi yönünden irdelenmektedir.

26. AMAÇ • Solunum fonksiyonlarının kardiyovasküler ve respiratuar mortaliteye etkisini değerlendirmek • Farklı sigara içicilik durumlarının mortalitedeki rolünü değerlendirmek

27. YÖNTEM Hasta özellikleri: • Sağlıklı orta yaş erkeklerden oluşan bir grup 26 yıl izlenerek elde edilen veriler sunulmaktadır. • 1972’de Oslo’da 5 şirkette çalışan 40-59 yaş arasındaki sağlıklı erkekler arasından %86’sı (n=2014) araştırmaya katılmayı kabul etmiştir. • Bilinen veya şüpheli kalp hastalığı, HT, DM, malignite, ileri akciğer, böbrek, karaciğer hastalığı olanlar ve lökomotor aktivite kısıtlılığı olanlar çalışmadan dışlanmıştır.

28. Ölçümler • Ağustos 1972- Mart 1975 arasında; anamnezleri, akciğer grafileri, istirahat kalp hızları, T.A, spirometrik ölçümleri, EKG ve rutin kan tetkikleri • Elektrikli bir bisiklet ile semptom limitli egzersiz testi; başlangıç iş yükü 100 w, her 6 dk.da 50 w artırılarak. Fiziksel kondisyon total iş yükünün kiloya bölünmesiyle hesaplanmıştır.

29. Ölümlerin saptanması • 31 Aralık 1999’a kadar mortalite verileri Norveç İstatistik Enstitüsü kayıtlarına göre (ICD-8 ve ICD-9 kayıtları) • Kardiyovasküler mortalite nedenleri; iskemik kalp hastalığı, SVH ve diğer • Ani ölüm: Son 24 saat içinde gerçekleşen beklenmeyen veya tanıksız ölümler, son 1 saat içinde gerçekleşmiş tanıklı ölümler • Respiratuar mortalite nedenleri: Akciğer kanseri, pnömoni, obstrüktif akciğer hastalığı, ve diğer solunumsal hastalıklar

30. SONUÇLAR • 2014 sağlıklı erkeğin spirometrisinden 1623’ü kabul edilebilirlik kriterlerine uygundu. • Ort. yaş 49.8 + 5.5 • Ort. FEV1 3.50 + 0.75 L • FEV1 değerleri normal limitlerde olmasına karşın, bu değerlerle dört farklı grup oluşturuldu.

31. SONUÇLAR • Beklenen %FEV1 ile diğer spirometrik parametreler, fiziksel kondisyon, sigara içim öyküsü arasındaki ilişki anlamlı • Yaş ve sistolik kan basıncı ile %FEV1 değeri arasındaki ilişki anlamlı değil

32. Tablo-1. FEV1 Çeyreklerine Göre Olgu Özellikleri

33. 26 yıllık izlem sonrası; • Olguların %38’i eksitus • Bunların %50’si kardiyovasküler nedenli • %FEV1 ile fiziksel kondisyon arasında pozitif korelasyon (r=0.23, p<0.001) • %FEV1 ile sigara içim durumu arasında negatif korelasyon (r= -0.21, p<0.001)

34. Yaşa göre ayarlanmış tüm nedenli mortalite oranı, en düşük %FEV1 (Q1) çeyreğinde en yüksek • En düşük %FEV1 çeyreğinden, en yükseğe doğru tüm nedenli mortalite oranları düşmekte • Düşük %FEV1 çeyreğinde akciğer Ca ve obstrüktif akciğer hastalığına bağlı mortalite anlamlı artmışken, iskemik kalp hastalığı ile SVO için daha küçük bir artış

35. Tablo-2. 1623 Erkek Olguda 26 Yıl Süresince Mortalite Oranları Dağılımı ve FEV1 İlişkisi

36. Tablo-3. FEV1 çeyreğine göre 26 yıl süresince ölüm nedenleri ve oranları

37. 50 40 30 Kümülatif mortalite % 20 10 0 10 20 30 İzlem süresi Şekil-1:FEV1 çeyreklerinde izlem süresince kümülatif mortalite oranları

38. Aktif sigara içenlerin %FEV1’de %10’luk düşüş, tüm nedenli mortalite oranlarını %8 artırmakta • Hem kardiyovasküler hem tüm nedenli mortalite oranları sigara içimiyle artmakta • Ex-smoker’larda hiç içmeyenlere göre bu oranlar önemsiz olarak fazla saptanmış • Daha fazla paket-yılı içenlerde tüm nedenli mortalitelerin RR oranı yüksek (RR 1.18; p<0.001)

39. TARTIŞMA • 26 yıllık prospektif izlem çalışmasında %FEV1’in sigara içim öyküsü, fiziksel kondisyon ve iyi bilinen risk faktörlerine göre düzeltme yapıldıktan sonra, respiratuar ve kardiyovasküler mortaliteler için, bağımsız bir belirleyici olduğu saptanmıştır. • Sigara içmeyenlerde ise %FEV1 kardiyovasküler ve tüm nedenli mortalitelerle daha az ilişkili bulunmuştur.

40. Smoking and Tuberculosis among the Elderly in Hong Kong Leung CC, Li T, Lam TH et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1027-1033 (Çin ve Hong Kong)

41. Bazı çalışmalarda sigara içiminin tüberküloz (TB) infeksiyonu yatkınlığına neden olduğu görüşü desteklenmekle birlikte, bunlar olgu sunumu ya da az sayıda olgu ile yapılan kesitsel çalışmalardır. Longitüdinal çalışmalara gereksinim vardır. • Hong Kong sigaranın çok tüketildiği (adult erkeklerin >%20) ve TB infeksiyonu prevalansının (özellikle >65 yaş) yüksek olduğu (100/100.000) bir ülke • Bu çalışma, Yaşlı Sağlık Servisince (18 adet) toplumda yaşlı kişilerde TB ve sigara ilişkisini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

42. YÖNTEM • Retrospektif çalışma: 1 Ocak-31 Aralık 2000 Gönüllü olgulara 14 dolar/kişi ödenerek çalışmaya dahil edilmiş. • Bir hemşire tarafından standart bir sorgulama ile sosyoekonomik durum, sağlık durumu ve sigara öyküleri alınmış. • Tüberküloz yönünden şüpheli semptomları olan kişiler tüberküloz için referans merkezlerine yönlendirilmiş.

43. Cinsiyet, yaş, lisan, eğitim, evlilik, alkol, sigara içiciliği, barınma, iş, gelir, aylık harcama, eşlik eden hastalık, son 1 yılda hastane başvuruları değerlendirilmiş • Sigara içmeyen: 1 yıl boyunca 1 adet/gün sigara içimi olmayanlar • Sigara içen: 1 yıl ve daha fazla süredir 1 adet/gün veya daha fazla sigara içenler • Sigara bırakanlar: Önceden içip, son 1 yıldır hiç sigara içmeyenler • Alkol kullanımı yönünden: Düzenli, sosyal içici ve içmeyen

44. 2 yıllık dönemin sonunda tüberküloz veya ölüm kaydı bildirilen olgular değerlendirilmiş. • Tüberküloz bildirimi yapılan olgular için tüberküloz yerleşimi, bakteriyolojik durum, önceki tüberküloz öyküsü kaydedilmiş. • Aktif hastalık: M. Tb üretilenler ya da basil gösterilememiş ancak radyolojik, klinik ve/veya histolojik tanı konmuş, antiTB tedaviye yanıt alınmış olgular

45. SONUÇLAR • Çalışmaya 65 yaş ve üzerinde 42.659 kişi katılmış (ort yaş 72.6 + 5.3). • 4 hasta sigara öyküsü olmadığı için çalışma dışında tutulmuş. • Erkekler; 2830 (%19) sigara içicisi 6377 (%43) bırakmış 5634 (%38) hiç içmemiş • Kadınlar; 1036 (%3.7) sigara içicisi 2244 (%8.1) bırakmış, 24.534 (%88.2) hiç içmemiş

46. Tablo-1. Sigara İçim Durumuna Göre Olgu Özellikleri

47. 1357 olgu için ölüm bildirilmiş. • 299 yeni tüberküloz bildirimi gözlenmiş. • 13 olguda tüberküloz tanısı yanlış bulunmuş. • 286 aktif TB olgusunun %65’inde kültür pozitif • Aktif TB olgularının %88.1’i pulmoner TB • Kültür + olguların çoğunluğunun aktif içici (%70.1 vs %58.9, p< 0.05) olduğu gözlenmiş, Pulmoner tutulum da içicilerde daha yüksek (p=0.01).

48. Tablo-2. Sigara Durumlarına Göre TB – İlişkili Tek Değişkenli Analiz

49. 0.012 0.010 0.008 0.006 0.004 İçici Bırakmış Hiç içmeyen 0.002 0.000 0 200 400 600 800 1000 1200 Tanıdan sonraki süre (gün) Şekil-1 Aktif Tb kümülatif zarar oranı

50. Tablo-5. Günlük Sigara Tüketim Miktarı ile Aktif TB İlişkisi