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Intoxicación por Li

Intoxicación por Li. Jorge Encina Seng Beek Han Departamento de farmacia Facultad de Química Pontificia Universidad Católica de Chile . Química del Li. Del grupo de los metales alcalinos, el más liviano (Nº atómico de 3). Catión monovalente, forma de sales en la naturaleza  Muy reactivo.

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Intoxicación por Li

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Presentation Transcript

  1. Intoxicación por Li Jorge Encina Seng Beek Han Departamento de farmacia Facultad de Química Pontificia Universidad Católica de Chile

  2. Química del Li • Del grupo de los metales alcalinos, el más liviano (Nº atómico de 3). • Catión monovalente, forma de sales en la naturaleza  Muy reactivo. • Presentes: Minerales, agua de mar, vegetales, animales. • Detección  Fotometría de llama (llama rojiza)  Espectrometría de abs. atómica.

  3. Usos terapéuticos • Introducido en 1949 : • Tratamiento de la Manía. • Profilaxis de enfermedades maníaca y depresiva. • Constituyen el tratamiento más específico de: • Síntomas de episodios maniacos. • Profilaxis Depresión bipolar. • Ha mostrado ser el único estabilizador de humor y exhibir efecto antisuicida. Farmacología Humana, Jesús Flores, cap: Fármacos antidepresivos y antimaníacos

  4. Posibles Mecanismos de acción • Interferencia en producción de IP3 y DAG • Síntesis de Fosfoinositoles en SNC • Actividad eléctrica neuronal. • En neuronas periféricas no se da el caso. • Inhibición moderada de Dopamina, incremento de la neurotransmisión GABAérgica  Efecto antimaníaco. • Liberación de 5-HT en hipocampo, recaptura de 5-HT  Efecto antidepresivo. • Similitud con Na, K, Ca y Mg  Enzimas, bombas, canales iónicos . Farmacología de las sales de Li, Malgor- Valsecia, cap 15.

  5. Farmacocinética • Absorción G.I  Rápido y Completo. • tmax plasma  2-4 horas. • Paso de la BBB  Lento. • Concent. Peak en cerebro  24 h dps de plasma • Concent. Cerebro similar al plasma • Riñón, Tiroides, Hígado  Altas concent de Li • No unión a proteínas plasmáticas. • t ½  20 – 24 h • 95% excreción vía renal. 5% heces y sudor. • 0.7 – 1.4 meq/L  Rango terapéutico. • Cl renal Li  10 – 50 ml/min. Farmacología de las sales de Li, Malgor- Valsecia, cap 15.

  6. Sales de Li • Carbonato de Li  300mg  8.1 meq Li • Sulfato de Li  330 mg  6 meq Li • Glutamato de Li  600 mg  3.9 meq Li • Citrato de Li  763 mg  8.1 meq Li • Acetato de Li  563 mg  8.1 meq Li • 1 meq Li  6.9 mg Li Cade, J.F.J. “Lithium salts in the treatmentof psychotic excitment” med. J. Aust.36 (II) ; 349, 1949

  7. Control terapéutico • OBJ: Mantener cte Li a nivel cerebraly en diversos tejidos. • Puede inferirse por la Concent de Li en sangre (Litemia) • Toma de muestra: 12 h dps de última dosis. • Adm. de Li  2 veces/día (AM;PM) • Comienzo dosis pequeña  Aumento c/23 días • Al principio  Litemia dps de 5 – 6 días c/4 – 5 días (0.7- 1.3 meq/L). • Tratamiento crónico  Litemia c/1-2 meses. • Uso preferencial  Un solo tipo de sal de Li. • Primeros días de trat. (10 – 15 dias)  Efectos adversos • Efecto terapeútico  2- 3 días ; niveles max 7-14 días Schou, M “Lithium elimination rate, dosaje control poisoning goiter, mode of action “ Acta Psychiatrica Scand. Supple207. p. 49, 1968

  8. Efectos Adversos • Temblor fino  Manos. • Polidipsia y poliuria. • Náuseas. • Dolores epigástricos. • Diarreas leves. • Debilidad muscular. • Leve aumento de peso (50% pacientes) • Inhibición de síntesis y liberación de hnas Tiroideas. Inducción formación de anticuerpos antitiroides. • Poco frecuentes: Libido, alergia piel, caida de cabello, acné, intolerancia al alcohol. Farmacología de las sales de Li, Malgor- Valsecia, cap 15.

  9. Intoxicación • Aguda o Crónica • Intoxicación aguda: • Confusión • Pérdida de conciencia y coma. • Gruesos temblores. • Fasciculaciones. • Rigidez e hipertonía muscular. • Arritmias cardíacas. • Convulsiones. • Depresión respiratoria • MUERTE Farmacología de las sales de Li, Malgor- Valsecia, cap 15.

  10. Intoxicación • Intoxicación Crónica: • Nauseas y vómitos intensos. • Diarrea marcada. • Temblores gruesos. • Somnolencia. • Vértigo. • Dificultad para hablar. • Dosis, si Litemia > 1.3 – 1.5 meq/L Farmacología de las sales de Li, Malgor- Valsecia, cap 15.

  11. Intoxicación • Cloruro de Litio • LDLO Hombre (Oral) : 200 mg/Kg • LD50 Ratas (Oral) : 526 mg/Kg • LD50 Ratas (IP) : 514 mg/Kg • LD50 Ratas (SC) : 499 mg/Kg • LD50 Ratones (Oral) : 1165 mg/Kg • LD50 Ratones (IP) : 600 mg/Kg • LD50 Ratones (SC) : 738 mg/Kg • LD50 Ratones (IV) : 723 mg/Kg • LD50 Conejo (Oral) : 800 mg/Kg • LD50 Gatos (IP) : 494 mg/Kg Material Safety Data Sheet. Epicentre Biotechnologies

  12. Intoxicación • Carbonato de Litio • LDLO Hombre (Oral) : 4111 mg/Kg • LD50 Ratas (Oral) : 525 mg/Kg • LD50 Ratas (IP) : 156 mg/Kg • LD50 Ratas (SC) : 434 mg/Kg Material Safety Data Sheet. Science Stuff, Inc

  13. Tratamiento • Debe llevarse a cabo en el Hospital. • No existe antídoto específico. • Altas dosis de Sodio junto a diuresis. • Control de Litemia c/4 horas. • Litemia 4 – 5 meq/L  Incrementar la excrecion a través de dialisis o hemodialisis.

  14. Interacciones • Aumentan la Litemia: • IECAs • AINES (excepto: Aspirina y Sulindac) • Diuréticos (uso prolongado) • Deficiencia de Na. • Fenitoína, Carbamazepina (Anticonvulsivantes), Metildopa: • Incremento de la Neurotoxicidad. • Neurolépticos: • Li aumenta signos de extrapiramidalismo. • Haloperidol: • Aumento Toxicidad de Li en SNC Hanbook of Clinical Drug Data 10th edition, Philip O. Anderson, J.E. Knoben, W.G. Troutman

  15. Interacciones • Disminuyen la Litemia: • Teofilina y Aminofilina (Aumento de Cl de Li). • Exceso de Na. Hanbook of Clinical Drug Data 10th edition, Philip O. Anderson, J.E. Knoben, W.G. Troutman

  16. Caso clínico 1 • Mujer de 73 años mostró sgtes síntomas por 3 semanas: • Letargia. • Confusión. • Diarrea. • Tremor. • Decaimiento del ánimo. • Anamnesis médica: • Trastorno bipolar • Diabetes Mellitus 2. • Hipertensión. • Enfermedad Coronoaria. Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  17. Caso clínico 1 • Medicamentos que tomaba al momento de la intervención: • Litio 250 mg 3 veces/día (750 mg/día). • Escitalopram 10 mg/día. • Levomepromacina 6.25 mg/día. • Lormetazepam 2 mg/día. • Metformina 850 mg 3 veces/día. • Repaglinida 1 mg/día. • Lisinopril 30 mg/día. • Irbesartán 300 mg/día. • Furosemida 30 mg/día. • Espironolactona 50 mg/día. Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  18. Caso clínico 1 • 3 meses antes de la intervención la dosis de Lisinopril se incrementó de 20 a 30 mg y se agregó Ibersartán. • 7 semanas antes se agregó Espironolactona y Dexetimide  Anticolinérgico que actúa a nivel central para tratar los sintomas extrapiramidales inducidos por neurolépticos. • Aumentaron los sintomas Confusionales  Se retiró el Dexetimide. Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  19. Caso clínico 1 • Litemia al momento de llegar : 2.3 meq/L. • Cl cr = 34 mL/min. ; Deshidratación. • Al momento de ser internada: • Li, diuréticos, Levomepromacina, Escitalopram  Retirados. • Se agregó Risperidona (Terapia de reemplazo). • Empeoró el estado Neurológico y aumentó la agitación. • Litemia disminuyó a 1.2 meq/L al 4to día. • Lisinopril, Irbesartán, Risperidona  Retardarían la excreción del Li. • Hidratación y suspensión de los Fcos que estarían interactuando Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  20. Caso clínico 1 • Hubo una mejora substancial de los síntomas Neurológicos. • Carbamazepina  Trastorno bipolar. Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  21. Discusión caso clínico 1 • Riesgos de Toxicidad con Li: • Edad avanzada.(Farmacocinética; Farmacodinámica) • Polifarmacia. • Insuficiencia Renal. • Polifarmacia: • Retardar la eliminación del Li. • Empeorar el efecto Neurotóxico del Li. • IECA  Aumento de reabsorción de Li ( Litemia) • Diuréticos  Baja de Na  Retiene Li  Litemia Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  22. Discusión caso clínico 1 • Irbesartán pudo contribuir en la intoxicación. • No está claro la interacción entre Li y Espironolactona. • Escitalopram y Levomepromacina: • Junto a Li aumentaría el tremor (rxn adv asoc a estos) • Risperidona  Reacción Neurotóxica. Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  23. Discusión caso clínico 1 • Clearance de Li en plasma rápido que en Cerebro • No es raro seguir presentando signos de toxicidad neurológica cuando la Litemia halla disminuido o se encuentre en los rangos terapéuticos en una toxicidad crónica. • Hubo una inadecuada monitorización de la terapia a medicamentos. • Se agregó Dexemetide para tratar el empeoramiento del tremor  Probable por aumento de Li. • Esto llevó a un empeoramiento del estado Neurológico Drug induced Lithium intoxication: A case report from Department of GeriatricsMont-Godinne Medical Center

  24. Caso clínico 2 • Análisis retrospectivo de 97 casos de intoxicación con Litio, tratados en un centro regional durante 13 años. • Se consideraron datos y factores demográficos para relacionar el comienzo de una intoxicación. • Los pacientes se clasificaron de acuerdo a: • Intoxicación: • Aguda • Aguda en crónica • Crónica • Neurotoxicidad: • Ausente • Media • Moderada • Severa Lithium toxicity: an Iatrogenic problem in susceptible individuals. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. 2001: 35(833-840)

  25. Caso clínico 2 • Se consideraron factores tradicionalmente relacionados a una intoxicación con Litio • Concentración sérica • Dosis en una ingestión aguda • Uso concomitante de otros fármacos que alteren la [Li] • Factores que afecten el clearance del Litio • Filtración Glomerular Reducida (GFR) • Excreción Fraccional Disminuida (FE) • Potencial para reducir GFR y FE como Diabetes Insípida Nefrogénica (NDI) Lithium toxicity: an Iatrogenic problem in susceptible individuals. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. 2001: 35(833-840)

  26. Caso clínico 2 • Se identificaron 108 casos, sin muertes producidas por Litio. • 28 casos presentaron neurotoxicidad • 26 en el contexto de Intoxicación Crónica • 2 en Intoxicación Aguda • Todos los pacientes que desarrollaron Neurotoxicidad presentaban algún factor de riesgo. • La estadía del paciente es mayor en aquellos con neurotoxicidad severa, que en aquellos que no la presentaban (12 vs 2) Lithium toxicity: an Iatrogenic problem in susceptible individuals. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. 2001: 35(833-840)

  27. Caso clínico 2 • El peak de concentración sérica de Litio fue mucho mayor en pacientes con neurotoxicidad severa que, en los que no la presentaban (2.3 vs 1.6 mmol/L) • Pacientes con intoxicación crónica presentaron más riesgo de desarrollar una neurotoxicidad que aquellos con una intoxicación aguda por sobredosis. • Un modelo de logística mostró 4 factores que contribuían independientemente al desarrollo de intoxicación crónica • Diabetes Insípida Nefrogénica • Edad sobre los 50 años • Disfunción Tiroídea • Función Renal disminuida Lithium toxicity: an Iatrogenic problem in susceptible individuals. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. 2001: 35(833-840)

  28. Discusión caso clínico 2 • Los resultados apoyan la teoría de que la neurotoxicidad inducida por Litio se desarrolla casi invariablemente en sujetos con intoxicación crónica, y muy rara vez en intoxicación aguda. • Este modo de envenenamiento ocurre debido a la presencia de los 4 factores de riesgo identificables ya mencionados. • Aunque la coadministración de fármacos no presentó contribución al desarrollo de la enfermedad. Pueden “encubrir” un factor de riesgo. Lithium toxicity: an Iatrogenic problem in susceptible individuals. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. 2001: 35(833-840)

  29. Discusión caso clínico 2 • La larga estadía en hospitales y el desarrollo de una intoxicación puede ser reducido por: • Prescripción cuidadosa • Monitoreo y preocupación clínica en pacientes con factores de riesgo • Revisión periódica de posibles guías de terapias. Lithium toxicity: an Iatrogenic problem in susceptible individuals. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. 2001: 35(833-840)

  30. Caso clínico 3 • Monitoreo de niveles séricos de Litio en un hospital psiquiátrico entre 1990 y 1996. • Se reportaron automáticamente todos los casos con un nivel sérico de Litio de 1.5 mmol/L o más al especialista o farmacéutico. • El comité evaluó posibles causas: • Disfunción renal y tiroídea • Edad y sexo • Presencia de contraindicaciones como vómitos, niveles altos de Cr, deshidratación, embarazo, etc. Lithium Levels and Toxicity Among Hospitalized Patients. Psychiatric Services. February 2001. Vol 52. No. 2.

  31. Caso clínico 3 • De 2210 admisiones, 151 tenían niveles séricos de más de 1.5 mmol/L (1.78 ± 0.29 mmol/L) • El promedio de edad de pacientes con exceso de Litio fue de 45.2 ± 15.6 años • 18-34 años è5.6 % • 35-64 años è7.8% • > 65 años è10 % • 7.9 % en mujeres vs 5.5 % en hombres • 41 de los 151 pacientes con niveles elevados, presentaban síntomas de toxicidad Lithium Levels and Toxicity Among Hospitalized Patients. Psychiatric Services. February 2001. Vol 52. No. 2.

  32. Caso clínico 3 • Síntomas más comunes: • Ataxia • Letargia • Delirio • Polidipsia • Vómitos • Tremor • Los casos de intoxicación disminuyeron con el tiempo (1990=352 casos, 1996=286 casos) Lithium Levels and Toxicity Among Hospitalized Patients. Psychiatric Services. February 2001. Vol 52. No. 2.

  33. Discusión caso clínico 3 • La mayor cantidad de casos se presenta en pacientes con factores de riesgo como falla renal y tiroidea, edad y, además, mujeres. • La disminución de intoxicaciones se debió a una mejor monitorización de pacientes con factores de riesgo. • El uso de formulaciones de lenta liberación de Litio disminuirían los altos niveles del metal en la sangre. Lithium Levels and Toxicity Among Hospitalized Patients. Psychiatric Services. February 2001. Vol 52. No. 2.

  34. Conclusión • Rango terapéutico estrecho Alta probabilidad de generar intoxicación  Monitorizar los niveles séricos para no caer en toxicidad. • Interacción con medicamentos  Cuidado con la polifarmacia  Se requiere Monitorizar la terapia de medicamentos. • Condiciones fisiológicas alteradas y edad  Mayor incidencia en generar toxicidad. • Signos de toxicidad reversible Retirada del Li  Retirar Fcos. que aumenten Litemia.  Ajuste de dosis en I.R  Dentro del rango terapéutico.

  35. Gracias

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