ENÜREZİS (ALTINI ISLATMA)

1. ENÜREZİS(ALTINI ISLATMA)

2. Çocukların dört yaşına girdikleri halde istekleri dışında, idrarlarını farkında olmadan dışarı atma haline altını ıslatma (enürezis) denir. • Çocuklar genellikle 2-3 yaşlarına kadar altlarını ıslatırlar. Gündüz kontrol daha erken sağlanırken (2-2.5 yaş) gece biraz daha geçtir. Burada çocuk istemediği halde, kendini tutamamakta ve idrar boşalması olmaktadır.

3. Çocuk belli bir yaşa kadar mesane kasları yeterli şekilde olgunlaşmadığı için idrarını tutamaz ve kendiliğinden boşalır. Fakat bu özür mesane kaslarının istemli kontrolünün başladığı dönemden sonra idrarın kontrol edilemeyişini açıklar.

4. Altını ıslatma olayının duygusal ve bedensel bozukluklar ile ilgili nedenleri vardır: a) Genetik faktörler: • Altını ıslatan çocukların anne babalarında da geçmişte bu problemin görülmesi çocuklarında da görülmesi sıklığını arttırır. b) Fizyolojik faktörler: • Merkezi sinir sisteminde olgunlaşmanın gecikmesi sonucu uykuda idrar kesesi kasılmalarının baskılanamaması, • Mesane dolum duyusunun algılanmasında yetersizlik, • Mesane fonksiyon bozuklukları, • Mesane kapasitesinin küçük olması, • İdrar yollarında enfeksiyon, • Çok derin uyku yaratacak yorgunluk, • Uykudan önce fazla sulu ve tuzlu yemek yeme ve sıvı tüketimi, • Ayakların ve bel kısmının aşırı üşümesi, • Omurganın düzensiz büyümesi, • Bazı böbrek hastalıklarının varlığı.

5. c) Psiko-sosyal faktörler: • Yeni bir kardeşin doğması • Okula başlama, okul değiştirme, okul korkusu • Sevilen birinin kaybı gibi stres faktörlerine karşı hayatın eski dönemlerine dönme isteği • Erken ve baskılı tuvalet eğitimi (aşırı titizlik ve sabırsız davranma) • Gün içinde korku yaşanması • Ruhsal zorlama, aşırı baskı ve üzüntü yaşanması • Anne-babanın ayrılması, aile ilişkilerinde bozukluklar • Ailenin aşırı koruyucu ve hoşgörülü tutumu ile çocukta bebeksi kalma eğilimi • İlgi çekme ve öç alma isteği

6. Enürezis Türleri: Enürezis Nokturna (EN): Gece (erkeklerde sık) Yattıktan biraz sonra ya da kalkmaya yakın altını ıslatma Enürezis Diürna (ED): Gündüz (kızlarda daha sık) 1/3 ü sıkışma inkontinansı. Çok utangaç oldukları ya da oyuna daldıkları için altını ıslatma Enürezis Kontinuum (EK): Gece ve gündüz kronik bir seyir izler. Ara sıra altını ıslatma : Hastalık sırasında, yeni bir kardeşin dünyaya gelmesi sonucunda, sert disiplin uygulandığında, korkutulduğunda, gece üstü açık kaldığında, zorlama sonucu bel ağrısı nedeniyle altını ıslatma

7. Mesane kontrolü: gündüz , 2-3 yaş gece, 3-4 yaş • Enürezis tanısı için: • 5 yaşından büyük olması • Tekrarlayıcı idrar kaçırmanın olması (çamaşır ya da yatağa) • 3 aydır ve haftada en az 2 kez olması • İşlevselliğin etkilenmesi • Başka bir tıbbi bir hastalıktan bağımsız olması

8. Primer Enürezis (birincil): • 1 yıldan uzun süre kuru kalmamış, sorun bebeklikten itibaren var • tüm enüretiklerin %80-90’ı • genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel • Sekonder Enürezis (ikincil): • en az 1 yıllık kuru dönem sonrası başlar • en sık 5-8 yaşlar • psikolojik etmenler sık

9. Sıklık • 5 yaş : % 10-20 • 8 yaş: %4 • 14 yaş: %1-2 • Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir. • Ankara'daki Çocuk Ruh Sağlığı bölümlerine başvurularda enürezis oranı %18-21 • Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu aileler ve kurumlarda yaşama gibi psikososyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır.

10. Probleme Karşı Olumsuz Tutumların Etkisi İle Çocukta: • Parmak emme, tırnak yeme • Telaffuz bozukluğu • Kıskançlık, korkaklık ve pasiflik • İçe kapanıklık ve yalnız yaşama • Sorumluluktan kaçma • Kendine güvensizlik • Öfke ve ağlama nöbetleri • Saldırganlık • Hırsızlık ve yalancılık • Dikkat dağınıklığı • Yaşına uygun davranışlar göstermeme oluşabilir.

11. Tuvalet eğitimine çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1.5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. • Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. • Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir. • Tuvalet eğitimine 2.5 yaşından sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir. • Uzun süre bez kullanılması çocuğun sfinkter denetimini öğrenmesini geciktirebilir.

12. Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda psikiyatrik bozukluğun olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu belirtilmektedir. • EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır.

13. DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ • Eğer enürezis fonksiyonel ise, çocuğa ve ebeveynlere bu durumun çocuklarda sık görüldüğü ve utanılmaması gerektiği şeklinde bir açıklama verilmelidir. • Ebeveynlere cezalandırmanın ve kabullenmemenin uygunsuz ve etkisiz olduğu açıklanmalıdır. • Ebeveynlere probleme dikkatlerini yoğunlaştırmamaları ve başarısızlığı dikkate almadan başarıyı ödüllendirmeleri bildirilmelidir.

14. Görüşme sırasında çocuğun yakınmasını utanmadan ve suçlanmadan söyleyebilmesi için fırsat yaratılmalıdır. • “Ben burada genellikle uykusu ile ilgili sorunları olan çocukları görüyorum; örneğin bazı çocukların uykusu o kadar derin ki, gece su içmek ya da tuvalete gitmek için bile kolay kolay uyanamıyorlar” gibi bir yaklaşım çocuğu rahatlatabilir. • Hekim idrar kaçırmanın istemsiz bir davranış olarak değerlendirileceğini çocuğa aktarmalıdır. • Çocuğun sorununu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alması sağlanmalıdır.

15. 5-6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. • Bu yaşlardan küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. • Fakat 6 yaşından büyük olanlara daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

16. Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. • EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir.

17. TEDAVİ TEKNİKLERİ1. Motivasyon Teknikleri • Kayıt tutma ve ödüllendirme: • Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri de hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. • Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. • Yazma bilmeyenler güneş, yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. • Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından konulmalıdır. • Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynayarak vs.). • Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vs.), somut ödüller de (oyuncak, yiyecek vs.) daha etkilidir.

18. Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: • Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. • Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir. • Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır. • Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. • Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrarını yapmasını pekiştirir.

19. 2. Mesane Jimnastiği • Mesane Eğitim Eksersizleri: • İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir bazal elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir. • İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise bunu artırmaya çalışılır. • Her gün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. • Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. • Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarılıdır.

20. Sfinkter Eğitim Eksersizleri: • Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. • Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunü artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. • Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri anlaşılmıştır.

21. 3. Koşullandırma (Alarm cihazı) • Koşullandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. • Çocuk idrarını yapmaya başladığında zil çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar. • Alarm cihazı, tedavi bırakıldıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. • Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir.

22. 4. İlaç Tedavisi • Genellikle ilaç tedavisine; davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. • İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. • Bir çok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır.

23. EN tedavisinde en sık kullanılan ve en etkili olduğu bildirilen iki ilaç: İmipramin ve Desmopresin

24. Unutulmaması gereken nokta, tek başına ilacın, enürezisi tedavi etmeyeceğidir. • İlaç bırakıldığında genellikle bozukluk tekrarlar ve kullanım sırasında ilaca tolerans da ortaya çıkabilir.

25. EN tanısı alan çocukların spontan remüsyon oranları yılda %5-10 civarında bulunmuştur. • 15 yıllık bir izleme çalışmasında bu çocukların 10 yaşından sonra davranım bozukluğu ve anksiyete bozukluğu açısından risk altında olduğu saptanmıştır. • Bu nedenle EN’nın erken dönemlerde tedavisi daha da önem kazanmaktadır.