Rosa Fernández-Marcote Sánchez-Mayoral Psicóloga clínica U.C.A. Toledo Ana Isabel Henche Ruiz

1. Rosa Fernández-Marcote Sánchez-Mayoral Psicóloga clínica U.C.A. Toledo Ana Isabel Henche Ruiz Médico U.C.A. Toledo Abordaje psicológico del TEPT en mujeres con patología dual

2. Relación entre TEPT y consumo de sustancias • Dificultades diagnósticas del TEPT • Observaciones a partir de la experiencia clínica. • Hipótesis de la comorbilidad en mujeres. • Pautas para un abordaje correcto. • Caso clínico

3. Relación TEPT /Consumo de sustancias Situaciones peligrosas → Alta frecuencia de experimentar trauma físico y psicológico Consumo crónico → Mayores niveles de excitación y ansiedad. Sensibilización de los sistemas neurobiológicos de estrés. TUS → TEPT TEPT → TUS • Síntomas agudos del TEPT → Consumo de sustancias depresoras (automedicación) • Síndrome de abstinencia → Efecto aditivo con los síntomas excitatorios del TEPT → Recuerdo condicionado de los eventos traumáticos

4. Relación TEPT /Consumo de sustancias Dificultades para conciliar o mantener el sueño Irritabilidad o ataques de ira Dificultades para concentrarse Hipervigilancia Respuestas exageradas de sobresalto. Síntomas excitatorios del TEPT Síndrome de abstinencia de sustancias depresoras • Insomnio • Agitación psicomotriz • Ansiedad • Hiperactividad autonómica • Temblor distal de manos • Alucinaciones transitorias • Náuseas y vómitos • Convulsiones

5. Primeros estudios: veteranos de la guerra de Vietnan (Kulka et al, 1990) Relación TEPT /Consumo de sustancias Hasta el 75% de los veteranos de combate con TEPT presentaron también a lo largo de su vida trastornos de abuso o dependencia de alcohol

6. Hombres con TEPT: Abuso o dependencia de alcohol Depresión Otros trastornos de ansiedad Trastornos de conducta Abuso o dependencia de otras sustancias Mujeres con TEPT: Depresión y otros trastornos de ansiedad Abuso o dependencia de alcohol Kessler et al (1995); Kulka et al (1990) Relación TEPT /Consumo de sustancias

7. Trastornos por uso de sustancias: 21.6% - 43.0% en personas con TEPT 8.1% - 24.7% en personas sin TEPT Kressler et al (1995); Breslau et al (1991); Breslau et al (1997) Trastorno por estrés postraumático: 8,3% en personas con TUS Cottler et al (1992) Relación TEPT /Consumo de sustancias

8. Trastorno por estrés postraumático: 42,5% en pacientes hospitalizados por abuso de sustancias Dansky et al (1995) 62% en mujeres embarazadas en tratamiento residencial por abuso de sustancias Thompson et al (1998) Relación TEPT /Consumo de sustancias

9. Comorbilidad de trastornos ejes I, II, III y IV: TEPT + TUS > TUS Breslau et al (1997); Najavits et al (1998) Tasas de recaída en el consumo: TEPT + TUS > TUS Breslau et al (1997); Najavits et al (1998) Síntomas más graves del TEPT: TEPT + TUS > TEPT Saladino et al (1995) Relación TEPT /Consumo de sustancias

10. Dificultades diagnósticas del TEPT • Concepto de trauma sesgado por la concepción freudiana. • DSM-III: 1ª consideración de TEPT como entidad diagnóstica y fenomenológica. • DSM-III-R: “Más allá del rango normal de la experiencia humana”. • DSM-IV: Parte “normal” de la experiencia humana. Respuesta emocional intensa. • DSM-IN-TR: Énfasis en la reacción de la persona. Múltiples hechos traumáticos. Criterios más específicos para el estresor traumático.

11. Dificultades diagnósticas del TEPT TEPT Conjunto de síntomas que aparecen en el individuo como consecuencia de la exposición a acontecimientos de especial gravedad, después de un periodo de latencia más o menos prolongado.

12. Dificultades diagnósticas del TEPT Variaciones en los estresores susceptibles de provocar TEPT Variaciones individuales (vulnerabilidad / resiliencia) Variación en el tiempo de latencia de la aparición de síntomas Variaciones nosológicas en el tipo y aparición de los síntomas a lo largo del desarrollo del trastorno Variables de post-exposición: Disponibilidad de soporte social Atención médica y psicológica adecuada TEPT= Trastorno complejo

13. TEPT COMPLEJO O DESNOS: OMS: Transformación persistente de personalidad tras hecho catastrófico. Psiquiatría académica norteamericana: Hechos traumáticos tipo I (TEPT) Hechos traumáticos tipo II (DESNOS) Dificultades diagnósticas del TEPT

14. TEPT COMPLEJO O DESNOS: Síntomas disociativos Trastornos de la regulación de los afectos Dificultades diagnósticas del TEPT

15. DISOCIACIÓN Característica principal del TEPT complejo insuficientemente reconocida Van der Hart, Nijenhuis and Steele (2005)

16. PERSONALIDAD COHESIONADA Sistemas de acción de la vida cotidiana Exploración Juegos Manejo de la energía Apego Sociabilidad Reproducción y cuidados Sistemas de acción defensivos Hipervigilancia Congelación Huida Lucha Sumisión total Sumisión social INTEGRACIÓN Buenas relaciones parentales y vínculos afectivos seguros

17. División o disociación de los sistemas psicobiológicos que constituyen la personalidad del sujeto TRAUMA Evitación de los recuerdos traumáticos (funciones de la vida diaria) Fijación a las experiencias traumáticas (funciones defensivas) Reexperimentación Evitación / embotamiento Dos (o más) partes de la personalidad integradas de manera insuficiente

18. TRAUMA En niños En adultos Interferencia en el desarrollo de una estructura de personalidad coherente Pérdida de la estructura de la personalidad previa al trauma

19. TEPT COMPLEJO DESNOS Disorder Extreme Stress notOtherwiseSpecified

20. TEPT complejo (DESNOS) Psicomorfos: Recuerdos traumáticos y pesadillas con componentes afectivos, cognitivos y somatosensoriales Alucinaciones, especialmente auditivas (inserción y robo de ideas) Somatomorfos: Aspectos sensorio-motores de las reexperimentaciones traumáticas (dolor, tics, distorsiones sensoriales) Pseudo-convulsiones Pasividad somática Acciones impulsivas (cortarse y no ser capaz de parar) SINTOMAS DISOCIATIVOS POSITIVOS

21. TEPT complejo (DESNOS) Psicomorfos: Amnesia Embotamiento afectivo Pérdida de la función crítica Pérdida de necesidades, deseos y fantasias Pérdida de habilidades previas Somatomorfos: Pérdidas de las funciones sensoriales, perceptivas o motoras (anestesia disociativa, pérdida sensorial y parálisis disociativa) SINTOMAS DISOCIATIVOS NEGATIVOS

22. TEPT complejo (DESNOS) Alteraciones en la regulación afectiva y de los impulsos Alteraciones en la autopercepción Somatizaciones Alteraciones en las relaciones interpersonales Alteraciones en los sistemas de valores personales Alteraciones en la atención y la conciencia

23. Observaciones a partir de la experiencia clínica • Experiencia individual y grupal PATRÓN DIFERENTE: • Demora en la detección e inicio del tratamiento. • Pocas o nulas expectativas de eficacia. • Demanda poco estructurada. • Historia de estresores importantes previos al inicio del abuso/dependencia. • Deterioro importante multidimensional. • Elementos disociativos llamativos. • Bloqueo en fase contemplativa. • Dificultades para el inicio de tratamiento grupal. • Dificultades en la adherencia.

24. Hipótesis de la comorbilidad TEPT/TUS en mujeres TEPT Síntomas ansioso-depresivos Síntomas disociativos Consumo de sustancias ‘FUSIÓN’ DE AMBAS PATOLOGÍAS

25. Pautas para un abordaje correcto • Tener siempre presente la posibilidad de TEPT en mujeres con patología dual • Fomentar y cuidar el vínculo terapéutico desde el primer contacto • Ofrecer atención emocional permanente y pautas claras para lograr la abstinencia • Buscar y fomentar los recursos positivos • No demorar la narración de las experiencias traumáticas. Facilitarla con preguntas directas en la anamnesis

26. Pautas para un abordaje correcto • Grupos exclusivos de mujeres, centrados en la deshabituación y prevención de recaídas • Manejar el TEPT siempre en consultas individuales, siguiendo los ritmos de elaboración de la paciente • Evaluar la disociación (Dissociative Experiences Scale –DES- de Bernstein y Putnam)

27. Pautas para un abordaje correcto • Intervenir en el TEPT cuando se logre estabilizar la abstinencia. Si no se logra abstinencia, conseguir estabilizar consumo antes de la intervención • Prestar especial atención al efecto EVA (conflicto entre el autoconcepto negativo y la elevada autoexigencia) • No victimizar a la paciente, ni volcar en ella toda la responsabilidad del proceso

28. Pautas para un abordaje correcto • Buscar de forma activa y desde el inicio del tratamiento una adecuada red de apoyo, con las personas significativas para la paciente

29. Pautas para un abordaje correcto • Apoyo, aún sin demanda • Integración tras lograr abstinencia • Elaboración del trauma • Estabilización • Organización de futuro

30. CASO CLÍNICO. Introducción Mujer, 54 años Derivada a UCA para seguimiento por dependencia alcohólica de 18 años de evolución, tras un ingreso en SM por intoxicación etílica y trastorno de conducta. Refiere abstinencia desde el alta hospitalaria (1,5 meses)

31. CASO CLÍNICO. Psicobiografía Infancia: Padre alcohólico. Tía como figura de apego. 2ª de tres hermanos. Bachillerato superior 1973: Administrativo en fábrica hasta hace dos años (desde entonces ILT). Sindicalista activa 1978: Matrimonio (23 años) Dos hijos (1979 y 1983). 1991: Muerte del hijo mayor (leucemia), tras tres años de enfermedad. 1996: Relaciones extramatrimoniales del marido 2001: Divorcio Vive sola, con apoyo de la familia de origen

32. CASO CLÍNICO. Psicobiografía Ca colon (1992) Ca colon (1992) Alcoholismo 2001 26 12 Leucemia (1991)

33. CASO CLÍNICO. Antecedentes personales Etilismo crónico: Enero/2001: Ideas autolíticas en el contexto de desintoxicación alcohólica Marzo/2001: Programa de deshabituación alcohólica. Mantiene abstinencia. Resaltan fallos amnésicos y disartria. Abandono en Diciembre/2001 Febrero/2009: Episodio de trastorno de conducta. Ingreso breve para desintoxicación y posterior seguimiento en UCA

34. CASO CLÍNICO. Antecedentes personales Tabaquismo HTA refractaria en tratamiento con cuatro fármacos. Ausencia de cardiopatía estructural relevante. ACVA isquémico parietotemporal derecho (2007), con secuelas de afasia sensitiva, hipoacusia y dificultad para el reconocimiento visual ACVA isquémico parietotemporal izquierdo (probablemente en 2006)

35. CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica Consumo ± continuado de alcohol desde 1991. Patrón de consumo en su domicilio en solitario, con inicio por la mañana. Bebida preferente: whisky (refiere 250 cc/día) Estadío precontemplativo (conciencia de problema; no deseo de abandono del consumo) Poco colaboradora, sin implicación en el tratamiento

36. CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica Apatía Aplanamiento afectivo Amimia Amnesia lacunar Desorientación temporal Dificultades en el lenguaje Inestabilidad en la marcha Falta de concentración Insomnio de conciliciación y sueño interrumpido Carencia de conductas relacionadas con su rol materno Evitación del contenido de la muerte de su hijo

37. CASO CLÍNICO. Diagnóstico Eje I: Trastorno por estrés postraumático (primario) Trastorno por dependencia de alcohol (secundario) Eje III: Antecedentes de ACVA con secuelas