1 / 43

Biochemické monitorování u kriticky nemocných.

Biochemické monitorování u kriticky nemocných. MUDr Helena Brodská MUDr Jiří Valenta Pracovní den ČLS JEP 10.4.2002 Tábor. Kriticky nemocný-definice stavu.

gwidon
Download Presentation

Biochemické monitorování u kriticky nemocných.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Biochemické monitorování u kriticky nemocných. MUDr Helena Brodská MUDr Jiří Valenta Pracovní den ČLS JEP 10.4.2002 Tábor

  2. Kriticky nemocný-definice stavu • Dekompenzovaný stav organismu po nadhraničním insultu, vedoucí bez terapeutické intervence k selhání vitálně důležitých orgánů systému a ke smrti organismu.

  3. Základní vitální funkce a další vitálně důležité funkce organismu • CNS /vědomí,integrace org.ve vnitřním i zevním prostředí/ • dýchání /respirační fce / • krevní oběh /optimální aerobní metabolismus/ • vnitřní prostředí • funkce ledvin, jater, imunitní systém, hemokoagulační a fibrinolytický systém,termoregulace,barierový systém GIT

  4. Hlavní klinické diagnózy intenzivní medicíny • Traumatologické: polytrauma, crush sy, kraniocerebrální poranění,kontuze hrudníku,plic,popálení.. • Netraumatologické:náhlá zástava srdce a protrahovaná resuscitace, šok z různých klin.příčin,otravy • společné dg. sepse,masivní krevní ztráta,embolie..

  5. Strategie přístupu ke kriticky nemocnému • zabezpečení základních životních funkcí. • stabilizace pacienta • podpora selhávajících orgánů , prevence hrozícího selhávání • správná diagnoza • adekvátní terapie

  6. Diagnostika kriticky nemocného • klinická data • přístrojová monitorace/ÚPV,Tk,P../ • zobrazovací metody /RTG,CT../ • bakteriologie • hematologie,imunologie • biochemie

  7. Možnosti biochemického monitorování • On-line monitoring /kardiochirurgie,-ph,K../ • bed side,point of care testing /glykemie,moč chem.,saturace O2,drogy../ • laboratorní analýzy /VI,statim,normál/

  8. Příjem a zpracování materiálu • Potrubní pošta • označení materiálu,elektronická žádanka • odběrový systém /sérum,plasma,plná krev../ • časové označení náběru a přijetí materiálu • diferenciace VI, Statim

  9. Nejčastější příčiny preanalytické chyby • špatný odběr /technika náběru,volba Vacutaineru,kontaminace infusním roztokem../ • uchovávání materiálu a manipulace s ním před analýzou / hemolýza/ • záměna materálu.

  10. Náběrový systém

  11. Vyšetřované biochem.parametry-základní soubor. • Na,K,Cl,Ca,P,Mg,-sérum,moč • ABR,laktát. • urea,kreatinin, clearence kreat. N- bilance, kys,močová • bili, ALT, AST, GMT, LD, amylasa, lipáza • cholesterol,TG,glukoza s,m. • CK,CK-MB,Troponin T,I,myoglobin,CK-.MBmass • CB,albumin,prealbumin,CHE • CRP,prokalcitonin. • TSH, b-HCG. • Likvorová diagnostika.

  12. Další vyšetřované biochemické parametry • Stopové prvky/Zn,Se../ • Vitaminy • Léky /metotrexat, antiepileptika, antibiotika..../ • Drogy /amfetamin, metadon,opiáty../ • Aminogram/glutamin../ • Interleukiny,TNF… • Vyšetření střevní propustnosti/LAMA/ • Hormony/kortizol,glukagon,adrenalin../.

  13. Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru • Hypernatremie-nad150mmol/l • sek.aldosteronismus/snížený IV objem/ • poškození hypothalamu • hypertonická hyperhydratace • diabetes insipidus • smrt mozku

  14. Na, K, Cl, ca, P, Mg vyšetření v séru • Hyponatremie-pod 130mmol/l • únik Na do třetího prostoru-ascites, výpotek • srdeční selhání-zvýšený objem ECT • aplikace bezelektrolytových roz. • Nepřiměřená sekrece ADH-retence vody

  15. Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru • Hyperkalemie-nad 5,0-5,5mmol/l-hodnocení závisí na pH • akutní renální selhání • rozpad tkání • výrazná akutní acidóza • masivní přívod K

  16. Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru • Hypokalémie-pod 3,5mmol/l • zvracení, průjmy • K nešetřící diuretika • chemoterapie,antimykotická terapie • anabolismus • hyperaldosteronismus • výrazná akutní alkalóza

  17. Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru • Cl-hodnotíme s Na a ABR • Ca-celkové,ionizované-vyvázaný heparin, hodnotíme s CB. • Hypofosfatémie-pod 0,6mmol/l • overfeeding sy • Hyperfosfatemie-nad 1,9mmol/l • renální selhání • buněčný rozpad

  18. Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru • Mg-hodnotíme současně s K. • hypomagnezemie-pod 0,6mmol/l • preventivní podávání při kardiochirurgických výkonech-metabolická resuscitace buňky /K,P,Mg,glukóza/

  19. Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v moči • Hypernatriurie-nad 200mmol/l • vysoký přísun Na solí/léky/ • mobilizace Na z intersticia při zlepšení stavu • hyponatriurie-pod 20mmol/l • hyperaldosteronismus,známka hypovolémie • rozlišení pre a renálního selhání

  20. Na, K, Cl, Ca, P, Mg - vyšetření v moči • Hyperkaliurie-při aldosteronismu-výměna za Na • hypokaliurie • hypokortikalismus • hrozící hypokalemie • Bilanční sledování-PN substituce/24hod • výpočty FE,clearence Na,K,

  21. ABR, laktát • Hodnotíme současně s ionty,CBresp.albuminem,Hgb,funkcí plic,jater,ledvin a dalšími klinickými údaji/stav hydratace,zvracení../ • Metabolická acidóza-KPCR,DM,renální insuf.,hypoxie,hypoperfuze • metabolická alkalóza-masivní krevnínáhrady,,hyperaldosteronismus,ztráty žaludeční šťávy

  22. ABR, laktát • Respirační acidóza- CHOBP, úbytek dýchacího svalstva,pleurální výpotky,nadměrný přísun glukózy v PN • respirační alkalóza-při hypoxii, časná známka mikroembolizace,šok,iatrogeně při kraniocerebrálních poraněních

  23. ABR, laktát • Hyperlaktatémie-nad 2,2mmol/l /1,0/ • tkáňová hypoxie-KPCR,porucha transportu,hypoxie • poruchy metabolismu-DM koma,intoxikace,hepatopatie,leukemie,nedostatek B1… • vrozené poruchy metabolismu-mitochondriální myopatie • kombinace všech typů

  24. Urea, kreatinin, clearence kreatininu, N-bilance, kys.močová • Hodnoty urey hodnotit ve vztahu ke stavu nutrice, věku a pohlaví • Urea v séru • Zvýšení-renální selhání,zvýšený přívod N,krvácení do GIT • snížení-malnutrice,jaterní selhání,těhotenství

  25. Urea, kreatinin,clearence kreatininu, N-bilance, kys.močová • Urea v moči • zvýšení-výrazný katabolismus,prerenální selhání • snížení-chron.malnutrice,akutní renální selhání

  26. Urea, kreatinin, clearence kreatininu, N-bilance, kys.močová • Hodnoty kreatininu hodnotit ve vztahu k množství svalové hmoty • zvýšení-renální selhání • clearence kreatininu,exkreční frakce-renální funkce • N-bilance-výše katabolismu-potřeba N. • kyselina močová-zvýšení rozpad bb.,dna

  27. bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amylasa, lipáza • Bilirubín konjugovaný, nekonjugovaný • zvýšení-novorozenecká hyperbilirubinémie, masivní krevní převody, hepatocelulární poškození /léky, zánět, hypoperfuze, nekróza/,obstrukce-intra,extrahepatální

  28. bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amyláza, lipáza • ALT-zvýšení-hypoperfuze,městnání,zánět,nekróza bb.,léky • AST zvýšení-hypoperfuze,zánět,nekróza bb.,léky • obě aminotransferázy se zvyšují i při poškození kosterních svalů,myokardu...-jiná dynamika

  29. bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amyláza, lipáza • ALP-zvýšení intra ,extrahepatální obstrukce,izoenzymy střevní,kostní,placentární • GMT zvýšení-obstrukce intra, extrahepatální,novotvorba bb.-intoxikace alkohol,amanita.. • Zvýšení obou enzymů při déletrvající parenterální výživě

  30. bilirubín, ALT, AST, GMT, LD, amoniak, amyláza, lipáza • amoniak-zvýšení při hepatálním selhání • amyláza-hodnotíme současně hladiny v séru, moči,event.drén • pankreatický izoenzym • zvýšení-makroamylasémie, hypoperfuze pankreatu, opiáty,iritace pankreatu,pankreatitida • lipáza- specifcká pro pankreas

  31. cholesterol, TG, glukóza • TG-zvýšení- při sepsi,monitorace při parenterální výživě- nad 5 mmol/l kontraindikace podání tukových emulzí • hodnocení glukózy-krev,moč.,glykemické křivky • Hypoglykémie pod 2,5mmol/l-vitální ohrožení! • hyperglykémie-sepse,DM...

  32. Biochemická kriteria nutričního stavu: • Stanovení plazmat.proteinů s různým biologickým poločasem. • Albumin • -syntetizován v játrech,biolog.poločas 21 dní. • Fyziolog.hodnota35-45g/l.Pokles hladiny typický pro malnutrici kwashiorkor.Trendy změn hladiny během realimentace-kriterium úspěšnosti.Prudký pokles-v akutních stavech,při zánětu-změna kapilární permeability,únik do extravazálního prostoru.Hypalbuminemie-známka těžkého stavu.

  33. Biochemická kriteria nutričního stavu II: • Transferin-syntetizován v játrech,biolog.poločas 8dní.Fyziolog.hodnota2-4g/l,pokles hladiny při nadbytku Fe-hemosideroze,hemochromatoze,při snížené proteosynteze,následek malnutrice.Při souč.snížení Fe při malnutrici-žádné změny. • Prealbumin-syntetizován v játrech,biolog.poločas 1,5 dne.Fyziolog.hodnota0,15-0,4g/l.Pokles při poruše proteosyntezy-indikátor akutní proteinové malnutrice. • RBP - biolog.poločas 12hod.,fyziolog.hodnota 0,03-0,006g/l.

  34. Biochemická kriteria nutričního stavu III • Cholinesteraza CHS-enzym,produkován v játrech,fyziolog.hladina 80-180ukat/l.Pokles při poruše proteosyntezy,intoxikace oganofosfáty • N-bilance,katabolický N-výpočet z moč.ztrát • Odpad kreatininu za 24hod-odhad celkového množství svalové hmoty. • Imunoglobuliny,abs.počet lymfocytů • Leptin-indikátor tukových zásob v organismu

  35. Biochemická kriteria nutričního stavu IV. • Prognostické indexy: • koncentrace plasmat.bílkovin závislá na jiných než jen nutričních parametrech.Sledování stavu výživy a reakci akutní fáze. • PINI= CRPx Oroso / Prealb.x albumin. • 1 a méně-bez zn.zánětu v dobrém nutričním stavu • 1-10 možný probíhající subakutní zánět s mírným stupněm malnutrice-vit.ohrožení nízké • 11-20 střední stupeň malnutrice,akutní zánět • 21-30 akutní zánět,pokročilý st.malnutrice,vysoké riziko komplikací,nezbytnost nutriční intervence.Prognost.záv. • Nad 30-bezprostřední ohrožení života.

  36. Biochemická kriteria nutričního stavu IV. • PINI • Akutní infekt /tonsilitis/CRP-83,AGP-2.4,prealb.0,35,alb.42 PINI=10 • Chron.malnutriční/onkolog./pacient CRP 40,AGP 2,0,prealb.0.1,alb.27,PINI=29 • Polytrauma,sepse CRP 240,AGP 2,5,prealb 0,07,alb 25,PINI=600.

  37. CK, CK-MB ,Troponin T, I, Myoglobin, CK-MB mass • Myoglobin-2-12 hod, je nespecifický pro myokard,zvýšení u renálního selhání,kosterní svaly • CK-MB mass-3-36 hod-není-li dostupný troponin-dobrá alternativa,méně specifický • Troponin T, I-4h-7dní,absolutní specifita pro myokard • dg.AIM kombinace 3 markerů

  38. CRP, prokalcitonin • CRP do 24 hod,nespec.zvýšení-virové inf.,tumory,monitorace ATB,dobře citlivý,ale nespec.Hodnoty u bakt.inf.až 500 mg/l • prokalcitonin-časný marker průběhu těžce probíhající sepse.,prognostické hodnoty, kontrola terapie.Hodnoty od 2,0-10,0ng/ml../semikvant.vyš/. • kombinace obou markerů

  39. Biochemická kriteria nutričního stavu V. • NRI-Buzby 1991 NRI=1,5191+alb+0,417xakt.hm/id.hmx100 84-97 střední podvýživa,Méně než 84 těžká podvýživa • PNI-Mullen 1979 určuje%komplikací oper. výkonu.PNI =158-1.68xalb-0.78KŘT-20xtrans-5,8KR. • MNI-Maastricht nutr.indexMNI=20,68-/0,24xalb/-/19.21xprealb./-1,86x lymf./-/0,04x id.hm./ • Lochs 1996 alb. meně než 30,vahový úbytek 10%za 6měsíců,abs.počet lymf.pod 1200/mm3,prealb.pod 0,2

  40. Hodnocení nutričního stavu • 1994-1995 sledovány nutriční parametry u pac.hospitalizovaných déle než 10 dní před kardiochirurgickým výkonem.Již po 10 dnech snížené hodnoty prealbuminu a imunoglobolinů.Pac.bez projevů zánětu. • VFN,Kardiochirurgie,Dr Stříteský.1996

  41. Doporučení: • V rámci předoperačního vyšetření-nutriční diagnostika /klinické a laboratorní parametry/ • Biochemické parametry-CB.albumin,prealbumin,CRP /PAF/,prognost.index/ • V pooperačním období-náběry nutričních markerů 3x v týdnu. • Dg.malnutrice-možné komplikace,zahájit nutriční intervenci,není-li indikace,nezatěžovat pac.umělou výživou.

More Related