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从 2008 年指南看 糖尿病抗血小板治疗

从 2008 年指南看 糖尿病抗血小板治疗. 北京大学 第一医院 高妍 2008 10 24. 35. 30. 25. 20. 15. 10. 5. 0. 糖尿病患者 心血管疾病死亡率显著增高. 糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的 2 倍 以上. 死亡率 ( 每 1000 病人年的死亡数 ). 对照. 糖尿病. 10,025. 61. 6,629. 279. 631. 24. 患者数. Whitehall Study. Helsinki Policemen Study.

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从 2008 年指南看 糖尿病抗血小板治疗

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  1. 从2008年指南看 糖尿病抗血小板治疗 北京大学 第一医院 高妍 2008 10 24

  2. 35 30 25 20 15 10 5 0 糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高 糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上 死亡率(每1000病人年的死亡数) 对照 糖尿病 10,025 61 6,629 279 631 24 患者数 Whitehall Study Helsinki Policemen Study Paris ProspectiveStudy Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.

  3. 血栓形成—心脑血管事件共同发病基础 动脉粥样硬化斑块形成，血流动力学障碍 器官缺血 斑块破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性闭塞 动脉粥样硬化血栓形成 不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管死亡

  4. 血小板 TXA2合成 内皮损伤部位 PGI2合成 血管对肾上 腺素敏感性 糖尿病患者血小板更易聚集 血小板聚集 糖尿病 预防血栓性疾病、降低死亡率---糖尿病重要的治疗目标

  5. 抗血小板药物的作用机制 斑块破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纤溶系统 血浆酶原激活剂 血浆酶原 血浆酶 纤溶 血管内皮细胞 血栓 纤维蛋白交联 血细胞 抗血小板 抗凝 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板激活黏附、聚集 凝血瀑布激活 动脉粥样硬化斑块破裂 • 抗血小板Antiplatelet agents inhibit platelet activity--- Low-dose acetylsalicylic acid. • 抗凝Anticoagulant agents— enzymes and cofactors. • 纤溶剂Fibrinolytic agents-- dissolve thrombithe.

  6. 阿司匹林抗血小板作用机制 作用机制 刺激 细胞膜磷脂 TXA2促进血小板聚集 血栓形成 收缩血管 血管平滑肌增生 阿司匹林减少血栓素A2，能使无核的血小板 在其7－10天的生命周期中不可逆的失去聚集能力 花生四烯酸 阿司匹林 环氧化酶 内过氧化物 PGG2、PGH2 COX1 COX2 TXA2 PGI2 促进 血小板活化 血管收缩 平滑肌细胞增生 抑制 血管内皮 血小板

  7. 儿童时期免疫和戒烟两种预防措施在中国已经成为共识，而对阿司匹林的认识还远远不够儿童时期免疫和戒烟两种预防措施在中国已经成为共识，而对阿司匹林的认识还远远不够

  8. 1970’s 200多项临床研究 奠定阿司匹林基石地位 1980’s 2000’s 1990’s 循证数载，坚实之据 正在进行的研究 SCILENCE，ASPREE， ASCEND JPPP,ARRIVE,AAAT,POPADAD J-PAD,WARFASA 1977年，美国TIA研究 1983年，Lewis研究 1985年，加拿大多中心临床试验 1987年，欧洲卒中预防研究 1988年，第二次国际梗死生存研究 英国医师研究 1989年，美国内科医师健康研究 1992年，糖尿病视网膜病变早期 治疗研究 1997年，国际卒中研究,中国急性 期卒中研究 1998年，高血压最佳治疗研究 2007年，CLIPS 研究，护士健康研究 2005年，女性健康研究

  9. 二级预防-----ATC荟萃分析 • 287项随机对照研究的荟萃分析 • 135,000例 — 抗血小板治疗与安慰剂比较* • 77,000例 — 不同抗血小板治疗方案的比较 • 观察终点：各种心脑血管事件 *2/3试验为阿司匹林 BMJ2002;324:71–86

  10. ATC荟萃分析结论 • 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4 • 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3 • 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4 • 阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86

  11. 2008指南推荐-二级预防 2008年ADA指南： 对于有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A） 2008年中华医学会糖尿病分会指南： 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。

  12. 医务人员参与的 阿司匹林一级预防研究 v 2005 女性健康研究 1989 内科医师健康研究 1988 英国男性医师试验 1978 护士健康研究

  13. 美国国立卫生研究所（NIH）发起 22071名美国健康男性医师参与 阿司匹林325mg/隔日 随访60.2月 内科医师健康研究 一级预防 随机、双盲、安慰剂对照，原计划8年 由于阿司匹林疗效显著，5年时提前中止试验

  14. 内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61% 首次MI 44％ 首次致死性 MI 66％ 糖尿病组首次MI 61% 250 15 30 239 26 200 10 心肌梗死病例数 致死性心肌梗死病例数 20 心肌梗死发病率% 139 10.1 100 10 5 10 4 安慰剂组 阿司匹林组 安慰剂组 阿司匹林组 安慰剂组 阿司匹林组 P<0.00001 P=0.007 糖尿病亚组 内科医师健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs Physician’s Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35

  15. 女性健康研究 美国国立卫生研究所（NIH）发起 39876名美国健康女性医务工作者 阿司匹林100mg/隔日 随访时间10年 Women’s Health Study

  16. 女性健康研究—糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低58%女性健康研究—糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低58% Women’s Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295 N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs RR值 P值 脑卒中 0.83 0.04 脑梗死 0.76 0.009 脑卒中* 0.46 0.01 脑梗死 * 0.42 0.01 0 0.5 1 利于阿司匹林 利于安慰剂 糖尿病亚组 亚组分析 --阿司匹林使65岁以上女性双重收益 心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%

  17. 阿司匹林使高血压人群获益

  18. ETDRS研究----- 糖尿病患者心血管事件显著降低

  19. 2008ADA指南一级预防推荐 1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防 (A) △ 年龄＞40岁 △ 肥胖△ 血脂异常 △ 冠心病家族史 △ 吸烟 △ 高血压（130/80mmHg） △ 微量或明显蛋白尿 对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级

  20. 年轻糖尿病患者阿司匹林的使用 脏器脂肪浸润引起以脑水肿和肝功能障碍为特征 • 21岁以下人群使用阿司匹林Reye氏综合症发生率增加，不推荐使用（E） • 30岁以下糖尿病人群目前缺乏相关证据，因此指南不予推荐（E） E： Expert consensus or clinical experience

  21. 阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血 40 玻璃体/视网膜前出血发生率% 32 30 30 P=0.48 20 10 0 阿司匹林 安慰剂 3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上  Chew EY;   Archives of Ophthalmology, 1995.113

  22. 2008ADA指南心亮点 对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐： 阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）

  23. ADA指南一级预防含义 40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林 30－40岁糖尿病患者合并任一危险因素 推荐使用阿司匹林 考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管 危险因素，如无禁忌症，30岁以上糖尿 病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林

  24. 中国2型糖尿病指南一级预防推荐 • 心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施： △ 年龄＞40岁 △ 血脂异常 △ 心血管疾病家族史 △ 吸烟 △ 高血压（130/80mmHg） △ 微量或明显蛋白尿 • 30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。

  25. AACE2008糖尿病前期管理指南推荐使用阿司匹林 美国临床内分泌医师学会（AACE）版布糖尿病前期管理指南，强调 糖尿病前期不仅容易发生糖尿病，也增加心血管风险，应当积极管理。 实施生活方式干预，包括： 降低体重的5～10％ 每周5次不同强度的体育活动，每次30～60min 低脂高膳食纤维饮食 限盐限酒 如无禁忌症，需服用阿司匹林 将血压和血脂控制在糖尿病患者需要的范围内

  26. 理想与现实的差距 • 广州9家三甲医院内分泌科调查 • 总共991例2型糖尿病患者 • 平均年龄59.7±10.9岁 • 病程6.96±6.1年 阿司匹林使用比例为27.7%

  27. 小 结 心血管疾病是糖尿病患者首要死亡原因和治疗目标 阿司匹林降低心肌梗死1/3、脑梗死1/4 阿司匹林在中国糖尿病患者中使用远远不够 40岁以上、30－40岁合并任一危险因素的糖尿病患者 推荐使用阿司匹林

  28. Felix Hoffman 阮玲玉 John Vane

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