Антигипертензивные препараты

1. Антигипертензивные препараты лекция для отделения б/ф МБФ ГОУ ВПО РГМУ д.м.н.Карева Е.Н. -2010-

3. гипертония эссенциальная артериальная гипертония (первичная, идиопатическая) 90-95% Вторичная гипертензия 5-10%

4. Лекарственная АГ: а) адренергические средства (эфедрин, адреналин). б) длительно глюкокортикоидами. в) нефротоксичные(фенацетин).

5. начиная со 120/80 мм рт.ст. связь между уровнем АД и показателями заболеваемости и смертности носит прямой характер. При ДАД выше 105 мм рт.ст. риск инсульта оказывается в 3, а ИМ- в 2,5 раза выше, чем при нормальном уровне АД

7. Абсолютный или относительный избыток КА играет роль трофического фактора (ГЛЖ, почечной дисфункции, нарушений углеводного и липидного обменов, атеросклероза). При гипертрофии сосудистой стенки (фиброза) - изменение функции барорецепторов с развитием барорефлекторной недостаточности. + повышение агрегации тромбоцитов - непосредственная причина мозговой и миокардиальной ишемии

8. Факторыриска ССЗ • Возраст > 55 лет - мужчины. • Возраст > 65 лет - женщины. • Курение. • Дислипидемия: - оХС >6,0 ммоль/л или; - ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л • ХС ЛПВП: мужчины <1,0 ммоль/л, женщины <1,2 ммоль/л. 5. Семейный анамнез раннего развития ССЗ. 6. Абдоминальное ожирение* (окружность живота >102 см у мужчин, 88 см у женщин). 7. С-реактивный белок** >1 мг/дл.

9. Величина АД зависит от:  А) тонуса сосудов - нервная импульсация, - миогенный тонус.  Б) работы сердца В) объема, электролитного состава, вязкости крови  

10. АГП • НЕЙРОТРОПНЫЕ • МИОТРОПНЫЕ III. ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС. IY. ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

11. Миотропные средства

12. Миотропные -Блокаторы Ca++-каналов БКК по хим.стр-ре • Пр-ефенилалкиламина – верапамил (1962- Германия), галлопамил • Пр-ебензотиазепина – дилтиазем (1971- Япония), клентиазем .. • Пр-едигидропиридина – нифедипин (1966 –Герм), амлодипини др. 1,2 – кардиоселективные ( + отр. ино-, хроно и батмотропные эффекты); 3 – вазоселективные (нет кардиопротекторного эффекта)

13. БКК по длительности действия • короткого – 6-8 часов (3-4 пр.) – верапамил, дилтиазем, нифедипин. • средней – 8-12 (2) – исрадипин, фелодипин • длительного – 12-24 (1) – нитрендипин, + ретард. формы верапамила, дилтиазема... • сверхдлительного – 24-36 часов – амлодипин, лацидипин. Общее свойство БКК – липофильность – преим.путь элиминации – печень

14. Механизм – инактивация L-потенциал зависимых Са++-каналов (сердца и сосудов). ПЭ – переносимость лучше, чем у тиазидов и неселективных БАБ. • вазодилатация – головная боль, отеки; • «-» эффекты на сердце; • ЖКТ; Наилучшая переносимость – амлодипин, дилтиазем, лацидипин.

16. Показания БКК при ГБ • Пожилой возраст, • ИБС, • заболевание периферических сосудов, • атеросклероз сонной артерии, • беременность

17. Nimodipine (Nimotop) Гидрофобный аналог нифедипина • Свободный доступ к ЦНС - уменьшает вазоконстрикциюцеребр. артерий Клиническое Использование: Вазоспазм церебральных артерий Курс – 3 недели п/о – снижение частоты неврологических дефектов,

18. БКК – единственный класс АГ препаратов эффективность которых не ослабевает при совместном применении с НПВС  лечение ГБ у б-х с ревматоидным артритом!

19. 2.   активаторы калиевых каналов  диазоксид (эудемин) миноксидилдо 24 ч открытие K+-каналов → гиперполяризация → снижение входа Ca++ в клетки→снижение тонуса гладкомышечных клеток→снижение АД Отрицательные черты: • гирсутизм • задержка Na+ и H2O при длит.исп.

21. Нитропруссид натрия (ниприд) (Na2 [Fe (CN)5NO] ). Быстро метаболизируется в эритроцитах с высвобождением цианида. Цианид - роданаза - тиоцианат. Механизм:нитропруссид=донатор NO→S-нитрозотиол - (Fе) в гемовой группе ГЦ →повышение активности ГЦ→повышение концентрации цГМФ→снижение свободного Ca2+→расслабление глакомышечных клеток. + цГМФ - активация ПК-G - ингибирование КЛЦМ. Миним. время действия→применяется при Г кризе (капельное введение)

22. миотропные 4.   ингибиторы фосфодиэстеразы üпапаверин üэуфиллин=теофилламин üбендазол=дибазол üгидралазин=апрессин

23. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС • алискирен • блокатор ренина

24. РААС системная и локальная • Длительные • эффекты: • гипертрофия • миоцитов, • фибробластов, • ↑ коллагенов. Краткосрочные эффекты: -вазоконстрикция, -↑ АД, -выделение альдостерона

25. Эффекты АТII через АТ1 рецепторы ↑-реабсорбции Na+, сужение артериол ↑-вазопрессина, ↑-симп. передачи, ↑- жажды ↑-альдостерона, ↑-КА Сердце Вазо- констрикция, гипертрофия ↑-сократимости, гипертрофия ЛЖ,

26. иАПФ. üКаптоприл=капотен üЭналаприл ü    Рамиприл=тритаце ü    Лизиноприл=привинил Основные эффекты: ü    Снижение тонуса сосудов ü    Снижение уровня альдостерона снижение ОЦК ПЭ: Каптоприл - наибольшее количество диспепсические расстройства. кашель.

27. иАПФ ( в зав. от хим.группы, связыв. Zn в а.ц. АПФ) • сульфгидрильная группа (каптоприл – 1975) • карбоксиалкильная – эналаприл (х5)(=РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП), периндоприл (=ПРЕСТАРИУМ). • фосфоинильная – фозиноприл(=моноприл). • гидроксамовая – идраприл.

28. Классификация иАПФ 2. • Активные лек.формы- каптоприл(липофильный), лизиноприлгидрофильные (почки в неизм. виде) • Пролекарства – активны диацидные производные (печень!!, слизистая ЖКТ, плазма) – эналаприл – эналаприлат, фозиноприл– фозиноприлат.

29. Пути выведения: • 2а. С преимущественно почечной элиминацией (эналаприл) • 2б. С преимущественно печеночной элиминацией (трандолаприл) • 2в. Сбалансированная элиминация (фозиноприл)

30. по длительности действия • Короткого (2-3 раза в сутки) – капртоприл, • средней прод. (2 раза) – эналаприл • длительного (1) – лизиноприл, фозиноприли др.

31. Механизм действия Блокада АПФ (кининазыII).  - активность РААС - активность калликреин-кининовой системы  -  [АТ II , альдостерона]  инактивации кининов (брадикинина)  их концентрация  высвобождение ПгЕ2 и ПГI2 (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.)  конц. АТ I , кот. превращается в АТ(1-7) (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.)  образования НА, эндотелина1 и др. вазоконстрикторов восстанавливается способность эндотелия продуцировать NO. Длительная терапия – обратное развитие ГЛЖ, антиатерогенное и антиишемическое действие.

32. Побочные эффекты иАПФ. А. Специфические – артер. гипотония. • гиперкалиемия, • сухой кашель (48%) (нейрокинин А -блокада нейтральной эндопептидазы) • ангионевротический отек (0,1-0,5%) Б. Неспецифические – нарушение вкусовых ощущений, кожные высыпания, диспепсия.

33. Показания иАПФ при ГБ • Застойная сердечная недостаточность, • нарушение функции левого желудочка, • перенесенный ИМ, • недиабетическая нефропатия, • нефропатия при СД1 типа, • протеинурия

34. Левые отделы сердца Правые отделы сердца

35. Блокаторы АТ1 рецепторов ангиотензина II

36. блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1). üСаралазин ü    Лозартан= козаар ü    Валсартан= диован Ирбесартан = апровель

37. Блокаторы АТ1-рецепторов • Прямой (блок АТ1-рецепторов) • вазоконстрикцию • секрецию ренина • секрецию эндотелина1 • секр. НА • убирает пролиферативные эффекты АII на кардиомиоциты и гл.м.клетки сосудов • в ЦНС (пресинапт.АТ1)  НА • Косвенный • реактивная гиперактивация РААС  [AII], [ангиотензина(1-7)], [АIII] u [AIV], которые на фоне блокады АТ1 стимулируют рецепторы АТ2, АТ3, АТ4 и Атх. Активация АТ2 и АТХ вазодилатация + натрийурез.

38. Показания БАР при ГБ • Нефропатия при СД2 типа, • диабетическая микроальбуминурия, • протеинурия, • ГЛЖ, • кашель при приеме иАПФ

40. Ингибитор ренина - алискирен

41. алискирен • Специфическая антирениновая активность. Отсутствиеэффектанадругиеаспартатныепептидазы. • Высокаяводорастворимость. 1 and 3 mg/kg блокада PRA на 6 и 24 ч. • Антигипертензивная активность эквивалентна эффективности БАБ, иАПФ и диуретиков.

42. Средства, влияющие на водно-электролитный баланс Для длительной терапии ГБ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Для них характерна Са++-сберегающая функция. По особым показаниям – петлевые – почечная, серд. недостаточность; Калийсберегающие – для предупреждения гипокалиемии

43. В настоящее время ДИУРЕТИКИ единственный класс АГ препаратов, для которых доказана способны улучшать отдаленный прогноз у б-х ГБ + самые дешевые.

44. нейротропные • снижающие тонус вазомоторных центров (клофелин, метилдофа) • ганглиоблокаторы (бензогексоний) • симпатолитики (резерпин) адреноблокаторы α-АБ • пост- и пресинаптических α-АР (фентоламин) • постсинаптических α1-АР (празозин) β-АБ • β1,β2-АР (анаприлин) • преимущественно β1-АР (атенолол) β,α-АБ (лабеталол).

45. Агонисты 2-АР -метилдопа (2АР) и клонидин (2АР, I1R) – 60е, гаунабенз и гуанфацин (2АР) – 70е, моксонидин, рилменидин (I1R )– 80е.

46. Агонисты 2-АР Противопоказания – психическая депрессия, гиперчувствительность. Показания: -метилдопа – пр-т выбора у беременных (нет отр. дей. на детей). Моксонидин и рилменидин – препараты первого выбора для б-х с ожирением и СД 2типа.

47. Ганглиоблокаторы в терапии ГБ Бензогексоний4, Пентамин4,  Гигроний4, Пирилен3 в терапевтической практике используют только при Г кризе (из-за ПЭ), в/в, при хирургических операциях на сердце

48. Симпатолитики Резерпин=рауседил - для комбинированного лечения легкой и умеренной АГ. Гуанетидин=Октадин – «средство отчаяния» при тяжелой и злокачественной гипертензии.

49. - адренолитики неселективные Фентоламин препарат выбора при феохромоцитоме Пирроксан Тропафен Дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин Применение: Для лечения мигреней. Редко в/в для купирования Г кризов. (При нарушениях кровообращения нижних конечностей).

50. 1 –адренолитики Празозин (8-10 ч)    Доксазозин=тонокардин (антиатерогенное действие ) до 24 ч.    Теразозин Применение:     монотерапия легкой АГ.     комбинированная терапия умеренной АГ.