ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI

1. ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI Dr. Elif Bahat Karadeniz Teknik Üniversitesi Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, Trabzon

2. Amaçlar 1- Çocuklarda üriner sistem taş hastalığının önemli risk faktörlerini tartışmak 2- Üriner sistem taşı şüphelenilen/saptanan çocuğu araştırmak ve değerlendirmek 3- Üriner sistem taşı olan çocuğa uygun beslenme değişikliği önerilerinde bulunmak 4- Üriner sistem taş hastalığının tedavisinde potasyum sitrat veya tiazid diüretiklerini uygun şekilde reçetelemek 5- Sistinüri, primer hiperokzalüri, struvit taşları gibi özel durumların tanınması ve tedavisi

3. Tanımlar • Ürolitiyazis: Üriner sistemde herhangi bir lokalizasyonda taş • Nefrolitiyazis: Böbrekte taş • Sistolitiyazis: Mesanede taş • Nefrokalsinozis:Renal parankimde kalsiyum tuzlarının depozisyonu

4. Çocuklarda önemli mi? • Türk çocuklarında kronik böbrek yetmezliği etyolojisindeki rolü % 8 Etiology of chronic renal failure in Turkish Children Ped.Nephrol. 1996;10:811 • Güneydoğu Anadolu’da akut böbrek yetmezliklerinin %20’si, kronik böbrek yetmezliklerinin %22’si ürolitiyazise sekonderdir. The etiology of renal failure in South-East Anatolia - Pediatr. Nephrol (2000) 14:87-88 • Ülkemizde çocukluk çağında insidansı %0.8 A study on the urolithiasis incidence in Turkish school-age children J.Urol. 1980; 4:608 • Dünyada ve ülkemizde çocukluk çağında görülme sıklığı hızla artmaktadır. Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation, and outcome J Urol. 2007;177:2300 Çocuklarda Ürolitiyazis: Antalya yöresinde 10 yıllık deneyim Ç Sağ ve Hst. 2004;47:254

5. Klinik Başvuru • AĞRI • HEMATÜRİ • Steril piyüri • Dizüri-pollaküri • İnkontinans • Enfeksiyon • Obstrüksiyon • Büyüme-gelişme geriliği • Hipertansiyon • Asemptomatik

6. Patogenez • Süpersatürasyon • Kristalizasyon • Taş oluşumunu Kolaylaştırıcı ve Güçleştirici Faktörler

7. Taş oluşumunu kolaylaştırıcı faktörler • Metabolik bozukluklar • Anormal renal morfoloji • İdrar akım bozukluğu (obstrüksiyon, reflü vb) • Üriner sistem infeksiyonu • Genetik faktörler • ?? Nanobacteria Promotorlar, kristal üretiminde/atılımında artmaya, kristal agregasyonuna ve retansiyonuna neden olurlar.

8. Taş oluşmasını güçleştiren faktörler • Sitrat • Magnezyum • Pirofosfat, sülfat, flor, çinko, kalay • Glikozaminoglikanlar • Nefrokalsin, tamm-horsfall proteini, ß2 mikroglobulin, üropontin …

9. Kalsiyum okzalat taşlarının oluşumu • Süpersatürasyon • Aktivite ürünü: İyonize kalsiyum ve okzalat • Fosfat, sitrat, magnezyum, hidrojen (pH) • Ürik asid: kalsiyum okzalat kristallerinin oluşumu için gerekli olan “Kalsiyum okzalat aktivite ürünü” sınırını düşürür. • İdrarda ürik asid atılımının artışı kalsiyum okzalat taşı oluşumunu arttırır.

10. Kalsiyum okzalat Kalsiyum fosfat Struvit Sistin Ürik asid Karışık, diğer : % 45 – 65 : % 14 – 30 : % 13 : % 1-5 : % 4-9 : % 4 Çocuklarda Üriner Taşların İçeriği

11. HİPERKALSİÜRİ Hiperokzalüri Hipositratüri Hiperürikozüri Sistinüri İdyopatik, kalıtsal ve sporadik Hiperkalsemi: Vitamin D intoksikasyonu, hiperparatiroidi Metabolik asidoz Loop diüretikleri İmmobilizasyon Tubuler hastalıklar: RTA, Dent hastalığı Sodyum fazlalığı, volüm yüklenmesi Meduller sünger böbrek Ketojenik diyet Metabolik Nedenler

12. Hiperkalsiüri • Taş hastalarındaki en sık metabolik bozukluk (% 30-50) • İzole veya diğer yatkınlık yapan durumlarla birlikte olabilir • dRTA • Hiperkalsiüri • Hipositratüri • Yüksek üriner pH

13. İdyopatik Hiperkalsiüri • % 52 aile öyküsü mevcut • Otozomal dominant/codominat • Erişkinlerde • Artmış intestinal absorbsiyon • Artmış renal kayıp • Artmış kemik rezorbsiyonu

14. İdyopatik Hiperkalsiüri • Artmış sodyum alımı önemlidir. • Besinlerle alınan kalsiyum idrar kalsiyum atılımını değiştirmez. • Düşük kalsiyum diyetler önerilmemelidir.

15. Primer Hiperokzalüri • Otozomal resesif • Gliokzalat metabolizması • Gliokzalat/okzalat metabolizması bozukluğu > 100 mg/gün okzalat atılımı • Kalsiyum okzalat taşı oluşumu • Nefrokalsinozis • Böbrek yetmezliği • Okzalatın sistemik yığılması = Okzalozis

16. Enterik (Absorbtif) Hiperokzalüri • Kronik ishal ile giden durumlar • Yağ malabsorbsiyonu • İnflamatuvar bağırsak hastalıkları • Çölyak hastalığı • Kistik fibrozis

17. Enterik (Absorbtif) Hiperokzalüri • Lümendeki serbest yağ asidleri intestinal lümendeki kalsiyumu bağlar. • Serbest kalan okzalat absorbe olur. • Serbest yağ asidleri ve safra asidleri GIS’in okzalat geçirgenliğini arttırır. • Dehidratasyon, idrar volümünün azalması • Asidoz, üriner sitrat atılımının azalması

18. Hipositratüri • Sitrat; kalsiyum okzalat ve kalsiyum fosfat kristallerinin oluşmasını ve kümeleşmesini engeller. • Etyoloji • Distal Renal Tubuler Asidoz • Sistemik asidoz • Düşük potasyum, yüksek protein içeren beslenme • İdyopatik

19. Hiperürikozüri> 815 mg/1.73 m2/gün • Aşırı pürin yükü, yüksek proteinli beslenme • Ürik asid yükünü arttırır • Düşük idrar pH’ı • Metabolik sendrom • Obezite • İnsülin rezistansı • Hiperürisemi, hiperürikozüri

20. Sistinüri • Pediatrik Ürolitiyazis’te % 2-7 • Sistin: çözünürlük 240 mg/L • Dibazik aminoasidler; Ornitin, Arginin, Lizin

21. Struvit taşları • Üreaz üreten bakteriler • PROTEUS • Pseudomonas Aeruginosa • Klebsiella pneumonia • Serratia marcescens • Citrobacter • Morganella • Providencia, enterokok, stafilokok Üre → NH3 + H2O → NH4+ + OH- • Çok alkali idrar, pH>8

22. Değerlendirme • Tanıyı koymak • Altta yatan nedeni belirlemek • Tedavi

23. Öykü • Ağrı, Ağrılı idrar, Sık idrar, Kanlı idrar, Taş düşürme • Prematürite, Renal hastalık veya malformasyon, metabolik veya gastrointestinal hastalık, ilaç kullanımı, malignensi, immobilizasyon • BESLENME; 3 günlük beslenme kaydı • Sıvı, Kalsiyum, sodyum, okzalat, protein içeriği • Aile öyküsü % 20-50; taş, hematüri, KBY, osteoporoz

24. Fizik İnceleme • Büyümenin değerlendirilmesi • Obezite • Kan basıncı • Kosto-vertebral açı hassasiyeti • Karın muayenesi • Rikets bulguları (RTA, Dent) • Spina bifida-spinal disrafizm

25. İdrar Tetkiki Kalsiyum fosfat Kalsiyum okzalat • İdrar tetkiki • Yüksek dansite; düşük idrar volümü • pH • < 6 Ürik asid • > 7 Kalsiyum fosfat • > 8 Struvite • Hematüri • Bakteri, lökosit • Sistin kristalleri • İlaç kristalleri; İndenavir Sistin Ürik asit

26. Laboratuvar Çalışmalar • İdrar siyanid-nitroprussid testi • İdrar kültürü • Temel kan biyokimyası; Elektrolitler, BUN ve Cre, Ca, P, Ürik asid Kan gazı, PTH • Spot idrar kalsiyum/kreatinin oranı • 24 saatlik idrar analizi

27. 24 saatlik idrar analizi • Hasta rutin beslenmesine devam etmelidir. • Veriler kg, m2 ve kreatinin atılımı gibi parametrelere göre düzenlenmelidir. • pH • Volüm • Kreatinin atılımı: 15-25 mg/kg

28. Metabolitlerin Günlük Üriner Atılımı

29. Spot İdrar Metabolit/Kreatinin Oranları

30. Taş analizi • X-Ray diffraction • İnfrared spektroskopi • Kimyasal analiz önerilmez. • Küçük taşların eldesi için idrarın süzülmesi Kalsiyum okzalat: Çok sayıda etken var Kalsiyum fosfat: RTA Sistin Struvit

31. Görüntüleme Yöntemleri • Tanı • Akut atakların değerlendirilmesi • Tedavinin monitorizasyonu • Ultrasonografi, Kontrassız Spiral Tomografi • Direk grafi, İntravenöz piyelogram Kalsiyum okzalat/kalsiyum fosfat: dens Struvit/sistin: hipodens Ürik asid: Radyolüsen

32. Ultrasonografi • Tüm hastalarda görülmeli • İyonize radyasyon yok • Hiperekoik, arkasında akustik gölgelenme • Büyük taşları • Obstrüksiyonu • Radyolüsen taşları gösterir. • Duyarlılık % 77

33. Spiral Bilgisayarlı Tomografi • Kontrassız çekilmelidir. • Küçük taşları, üreter taşlarını görüntüleyebilir. • Hounsfield ünitesi olarak, taşın dansitesini (içeriğini) gösterebilir. • Ciddi radyasyon verir. • Duyarlılık % 98-100

34. Taşın büyümesini engellemek Taşın eliminasyonunu sağlamak Yeni taş oluşumunu önlemek Enfeksiyonu önleyerek renal doku hasarını önlemek Cerrahi gereksinimi azaltmak Beslenme ve sıvı alımı İlaç tedavisi Cerrahi Tedavi Tedavi

35. SIVI Sodyum Potasyum Sitrat Okzalat Protein C vitamini İdrar volümü /gün < 1 yaş, > 750 ml 2-5 yaş, > 1000 ml 5-10 yaş, > 1500 ml > 10 yaş, > 2000 ml Gece idrar atılımı desteklenmelidir. Beslenme ve Sıvı Alımı

36. Sıvı SODYUM POTASYUM SİTRAT Okzalat Protein C vitamini NaCl; metabolik asidoz, kemik rezorbsiyonu ve taşa neden olur. Natriürez = Kalsiürez Meyve (LİMON), sebze ve süt ürünleri tüketimi desteklenir. Beslenme ve Sıvı Alımı

37. Sıvı Sodyum Potasyum Sitrat OKZALAT PROTEİN C VİTAMİNİ Yüksek okzalatlı gıdalardan kaçınılmalı, Kalsiyumlu gıdalarla eş zamanlı tüketilmeli Hayvansal proteinlerin tüketimi aşırı olmamalı C vitamini preparatları kullanılmamalı Beslenme ve Sıvı Alımı

38. Bol sıvı Kısıtlı Sodyum Yeterli Kalsiyum Orta-kısıtlı Protein Hidroklorotiazid 1-2 mg/kg Amilorid 0.6 mg/kg 5- 10 mg/gün Potasyum sitrat 2-3 mEq/kg 30-80 mEq/gün Hiperkalsiüri Tedavisi

39. İdrar volümü > 3L/1.73m2/gün Okzalat kısıtlaması Yağ kısıtlaması Yeterli kalsiyum Piridoksin 5 mg/kg Potasyum sitrat 2-3 mEq/kg 30-80 mEq/gün Magnezyum Nötral fosfat KC- Böbrek kombine transplantasyonu Hiperokzalüri Tedavisi

40. Bol sıvı Orta-kısıtlı protein Potasyum sitrat 2-3 mEq/kg 30-80 mEq/gün Allopurinol 200-300 mg/m2 Hiperürikozüri Tedavisi

41. İdrar volümü > 3L/1.73m2/gün Sodyum kısıtlaması Potasyum sitrat İdrar pH: 7 Merkaptopropiyonil-glisin (tiopronin)? 100 mg BID Sistinüri Tedavisi

42. Farmakolojik Uygun antibiyotik tedavisi Tekrarlayan enfeksiyonların önlenmesi İdrarın asidifikasyonu? Üreaz inhibitörleri?? Cerrahi Taşın tam çıkarılması gereklidir Struvit Taşlarının Tedavisi

43. Cerrahi Tedavi • < 5 mm taşlar kendiliğinden düşer. • Klasik açık litotomi terk edilmektedir. • Perkutanöz nefrolitotomi • ESWL • Retrograd endoskopik litotripsi (holmium:yttriumaluminyumperovskite lazer)

44. Özet 1- Pediatrik ürolitiyazis insidansı artmaktadır 2- En sık semptomlar makroskobik veya mikroskobik hematüri, ağrı ve streil piyüridir. Adölesanlar erişkine benzer tipik kolik yakınmasıyla gelirler. Daha küçük çocuklarda ağrı nonspesifik olabilir. Renal taşlar yıllarca asemptomatik kalabilir.

45. Özet/Etyoloji 3- Taşlar en sık Kalsiyum okzalat, Kalsiyum fosfat, Ürik asid, sistin veya struvit içerirler. Ürolitiyazise neden olan en sık metabolik bozukluk “idyopatik hiperkalsiüri”dir. Hiperokzalüri, hipositratüri, hiperürikozüri ve sistinüri diğer önemli metabolik bozukluklardır. Taş oluşumunu etkileyen en önemli faktörler, idrar volümü, idrar pH’ı, idrardaki taş oluşumunu arttıran (kalsiyum, ürik asid) ve azaltan (sitrat, magnezyum) maddelerin konsantrasyonlarıdır.

46. Özet/Tanı 4- Beslenmeyi de sorgulayan ayrıntılı öykü, fizik inceleme, idrar tetkiki, temel kan biyokimyası, idrar Ca/Cre oranı ve metabolik değerlendirme ile tanı konur. Taş analizi ve 24 saatlik idrar analizi önemli bilgiler verir. Ultrasonografi ve kontrassız spiral BT en değerli görüntüleme araçlarıdır.

47. Özet/Tedavi 5- İdrar volümünü / sıvı alımını arttırmakla başlar. Sodyum kısıtlaması ve tiazid diüretikleri idyopatik hiperkalsiüri tedavisinde önemlidir. Spesifik diğer durumlarda özel ajanlar tedaviye eklenir. 6- Çocuklarda çoğu taşlar kendiliğinden düşer. Endoskobik cerrahi tedavi veya ESWL/lazer yoluyla litotripsi’nin gerekli olduğu durumlar da vardır.

48. Yaptıkları işin doğru olduğuna inanan insanlar çalışmalarının denetlenmesinden, karşı fikirler ortaya atılmasından ve tercihler üzerine münakaşa etmekten zevk alırlar. M. Kemal ATATÜRK