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发 热（ Fever ）. 北京大学人民医院呼吸内科. 曹照龙. 体温中枢. 体温调节中枢 ： 下丘脑后区 - 产热中枢； 下丘脑前区 - 散热中枢 ;. 温度感受神经元 由热和冷敏感神经元，即温度敏感神经元组成。它不仅对局部温度变化高度敏感，而且还能感受到由皮肤、肌肉、脊髓以及其他区域温度感受器传入的温度刺激。. 体温中枢. 非温度因素也可影响下丘脑前区的温度感受神经元：渗透压、葡萄糖浓度、血中激素水平 ( 雌激素、甲状腺素等 ) 。.
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发 热（ Fever） 北京大学人民医院呼吸内科 曹照龙
体温中枢 • 体温调节中枢：下丘脑后区-产热中枢； • 下丘脑前区-散热中枢; • 温度感受神经元由热和冷敏感神经元，即温度敏感神经元组成。它不仅对局部温度变化高度敏感，而且还能感受到由皮肤、肌肉、脊髓以及其他区域温度感受器传入的温度刺激。
体温中枢 • 非温度因素也可影响下丘脑前区的温度感受神经元：渗透压、葡萄糖浓度、血中激素水平(雌激素、甲状腺素等)。 • 正常情况下，热量的产生主要来源于细胞的生化反应，借此来与皮肤和呼吸道的热量损失平衡。在需要时通过肌肉收缩、激素（甲状腺素、儿茶酚胺）增加热量的产生。
体温中枢 • 热量储存的重要机制是外周血管的收缩，即从皮肤到深部血管的血流再分布。 • 热量的散发通过传导、对流、热辐射及汗液分泌后的蒸发。皮肤散热取决于体表面积及与周围空气间的温度梯度，蒸发取决于环境湿度。
定义： 当机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）
正常体温和生理变异 • 正常体温：腋窝36-37℃、舌下36.3-37.2 ℃、直肠较舌下高 0.3-0.5 ℃ • 最准确的体腔温度应该是经食道测量的，它较经直肠测量的温度约低0.2 ℃， • 经直肠测量的体腔温度最为可靠，最适宜于老年人。因为他们的口腔和腋下温度经常较实际值低。
正常体温和生理变异 • 经腋下测量温度不太准确。其受太多因素影响：预先局部降温、出汗过多、皮肤血管收缩、显著低血压。 • 体温计应置入腋窝的深部，而且手臂位置固定。 • 腋下测量的是皮肤温度，它与体腔温度可以明显不一致。 • 红外线-鼓膜体温计/红外线测量。
正常体温的生理变异 • 一天之中下午较高；运动和进餐后升高；高温环境下体温可升高；妇女在月经前和妊娠 期体温稍高于正常。 • 急促呼吸、吸烟、心理因素（突发的心理负担）
病因和分类（一） 感染性发热（infective fever）： 各种病原体，如病毒、细菌、支原体、寄生虫等，不论急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。
病原和分类（二） 非感染性发热（ noninfective fever）: 1）无菌性坏死物质的吸收，如手术后、梗死物质的 吸收、组织坏死、白血病; 2）抗原-抗体反应：血清病、药物热; 3）内分泌-代谢疾病：甲亢、重度脱水; 4）皮肤散热减少：广泛皮炎; 5）体温调节中枢功能失常：中暑、重度安眠药中毒、 脑出血; 6）自主神经功能紊乱：原发性低热、感染后、夏季 低热 。
感染性 特异性感染：如结核、布氏杆菌病 50-60%非特异性感染：细菌、病毒、寄生虫 无菌坏死物质的吸收：如手术后、肿瘤 变态反应：结缔组织病、药物热 内分泌代谢疾病 体温调节中枢功能失常 自主神经功能紊乱 非感染性 40-50%
110例长期发热病人，病种分析如下： 感染：52例，其中细菌性20例、结核性27例、病毒性5例 自身免疫病：21例 恶性肿瘤： 7例 其他：坏死性淋巴结炎 16例 淋巴结反应性增生 3例 药物热 1例 原因未明 8例（10%）
发热原因的诊断学分类 • 感染 • 恶性疾病 • 结缔组织及炎症性血管疾病 • 其他疾病
发生机制（一） 致热原 产热＞ 散热 致热原包括外源性和内源性两大类 外源性致热源（ exogenous pyrogen）: 包括病原体及其产物、炎性渗出物、抗原-抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过内源性致热源起作用。
发生机制（二） 内源性致热源（ endogenous pyrogen）,又称白细胞致热原。 主要有 interleukin-1 （ IL-1 ）interleukin-6 （IL-6） tumor necrosis factor（ TNF） interferin （ IFN） IL-1可作用于下丘脑的血管内皮细胞，产生PGE2，后者可作用于体温调节中枢的体温调定点（ setpoint），使调定点上调。
发生机制（三） 非致热原性发热 • 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血。 • 引起产热增多的疾病：癫痫、甲亢。 • 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、阿托品中毒、大量失水。
临床表现 发热的分度： • 低 热 37.3-38℃ • 中等度热 38.1-39 ℃ • 高 热 39.1-41 ℃ • 超 高 热 41 ℃以上
发热的临床经过及特点( 一) 发热的临床经过一般分为以下三个阶段： • 体温上升期 • 高热期 • 体温下降期
发热的临床经过及特点（二） 体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战。 体温上升的方式有两种： 骤升型：体温在几小时内达39-40℃，伴有寒战。 疟疾、肺炎、败血症。 缓升型：体温在数日内达高峰，多不伴有寒战 伤寒、结核、布氏杆菌病。
发热的临床经过及特点（三） 高热期 是指体温上升达高峰以后保持一定时间，持续时间的长短可因病因的不同而有差异。疟疾可持续数小时；肺炎和流感可持续数天；伤寒可持续数周。
发热的临床经过及特点（四） 体温下降期： 病因清除、致热原作用减弱或消失，体温调定点逐渐降至正常水平，散热多于产热，使体温降至正常。此期出汗多，皮肤潮湿。 体温下降也有两种方式： 骤降：体温在数小时内降至正常，常伴有大汗。 渐降：体温在数天内降至正常。
热型及其临床意义 患者在一定间隔时间内进行的体温检测结果记录在体温单上，并连接成线即为体温曲线，该曲线的形状可有一定的规律性，称为热型（ fever type） 热型对疾病的诊断有重要价值，因此 1、对发热大于两周的病人，宜停药观察热型，测体温每日4次。 2、少用解热镇痛药、皮质激素和抗生素，因可使热型变得不规则。 3、热型有个体差异，如老年人。 The older , the colder
Remittent fever：败血症、风湿热、化脓性炎症、细菌性心内膜炎、恶性疟疾。
Intermittent fever:疟疾、急性肾盂肾炎、严重化脓性感染、败血症。
Irregular fever：结核病、支气管肺炎、渗出性胸膜炎
伴随症状和体征（一） 寒战：见于大叶性肺炎、败血症、流脑、药物热、输 血反应。 单纯疱疹：常见于发热性疾病：大叶性肺炎、流脑、 流感。 淋巴结肿大：传单、淋巴结结核、局灶性化脓、白血 病淋巴瘤、转移癌。
伴随症状和体征（二） 肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、布氏杆菌病、白血病，淋巴瘤、急性血吸虫病。 出血：发热伴皮肤黏膜的出血可见于重症感染和 某 些传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、败血症；也可见于某些血液病，如白血病、再障、恶组。
伴随症状和体征（三） 关节疼痛：败血症、腥红热、布氏杆菌病、结缔组 织病、痛风。 皮疹：麻疹、腥红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、结 缔组织病、药物热。 昏迷：先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流脑、中 毒性痢疾、中暑; 先昏迷后发热见于脑出血、 巴比妥类中毒。
问诊要点（一）： • 起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因。 • 有无畏寒、寒战、大汗、盗汗。 • 有无各系统症状（重要线索）
问诊要点（二）： • 诊治经过、是否用过抗生素、退热药、糖皮质激素，抗结核药物。 • 患病以来一般情况如食欲、体重和大小便情况。 • 接触史、手术史、服用药物史、职业特点。
不明原因的发热（FUO） Fever Undentified Origin
不明原因发热的诊断程序 • 仔细询问病史 • 仔细和反复体格检查 • 发热和热型的证实 • 停用不必要的药物 • 诊断的基本项目（实验室、器械检查） • 有目的的补充检查 • 若可能的话进行病情观察
有创检查 • 肝脾活检 • 胸腔镜、腹腔镜探查 • 剖胸、剖腹探查 • 骨穿、骨髓活检 • 经验性治疗 • 专家会诊
多选题 下列那些物质可直接引起发热？ A.Exogenous pyrogen B.Interleukin 1 C.Interleukin 6 D.Tumor necrosis factor E.Prostagladin E2
体温恒定维持在39-40℃以上的高水平达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃为哪种热型？体温恒定维持在39-40℃以上的高水平达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃为哪种热型？ A.Continus fever B.Remittent fever C.Intermittent fever D.Undulant fever E.Recurrent fever
高热是指体温达到： A.38.1-39℃ B.39.1-40℃ C.39.1-41℃ D.40.1-41℃ E.41℃以上
