Major Depressive Disorder: Recognition and Management in Primary Care

1. Major Depressive Disorder:Recognition and Management in Primary Care Dr. Levkovitz Y.Director Day-Hospital & Cognitive and Emotional Laboratory, Shalvata Mental Health Center,School of Medicine, Tel Aviv University, Israel.

2. Objectives • To be more knowledgeable about recognizing and treating depression • To increase comfort in managing depression in primary care

3. Causes of Disability by Illness CategoryUnited States and Canada15-44 years old WHO World Health Report 2002

4. Causes of Disability by Specific IllnessUnited States and Canada15-44 years old WHO World Health Report 2002

5. Epidemiology • Major Depressive Disorder (MDD) is the one of the most common mental disorders in primary care settings • The prevalence of current MDD in primary care settings has been found to range from 9.2% to 13.5% • MDD may occur at any age

6. Natural History of Major Depression • Recurrent, episodic disorder in > 50% • Residual symptoms persist between episodes in 20-35% (partial remission) • Systemic disorder . • Most serious complication is suicide; others include marital, parental, social, and vocational difficulties.

7. מקרה מספר 1 מורן בת 30 , נשואה ואם לבת (בת 5) . הגיע לרופא המשפחה ומתארת עייפות רבה בחודשיים האחרונים. מורן עובדת כמזכירה ומתארת כי היא מבצעת שגיאות רבות בעבודתה. המעסיק שלה מעיר לה לאחרונה על שגיאותיה. מרגישה כי לאחרונה קשה לה יותר להתרכז. מדווחת על מריבות ומחלוקות בזמן האחרון עם בעלה בשל לחץ כלכלי בבית. כשמתעוררת בבוקר מרגישה עייפה ו "לחוצה מהמחשבה שהיא צריכה ללכת לעבודה". דיווח על התקפי פלפיטציות וכאבים בחזה. פחות מתעניינת בילדים ומרגישה שפחות משקיעה בהם.

8. דיון (מקרה 1) • איזה שאלות היית רוצה לשאול את מורן?

9. מקרה מספר 1 (המשך) לאחר שנשאלה מספרת כי מקיצה משנתה בשלוש לפנות בוקר עם מועקה בחזה. לא הולכת לשיעורי "פילאטיס" והתעמלות במועדון השכונתי. מבשלת למשפחתה אך קיימת ירידה בתאבון . לא בטוחה אם יש שינוי במשקל. מרגישה בטוחה בנישואיה אבל מרגישה כי בעלה פחות מתעניין בה כי היא שווה פחות במיוחד כי יש לה פחות עניין בקיום יחסי מין עימו. מפחדת כי בעלה יעזוב אותה. מרגישה אשמה ביחס לילדיה ולבעלה. מרגישה כי צריכה להיענש והתאבדות תפתור את בעיותיה. משתמשת יותר ביין אדום כדי שתוכל לישון.

10. דיון (מקרה 1) • האם אתה צריך לראות את בעלה? • מה תעשה אם היא מסרבת לדבר עם בעלה • כי היא מפחדת שידע כי היא חוששת • לנאמנותו?

11. מקרה מספר 1 מורן בת 30 , נשואה ואם לבת (בת 5) . הגיע לרופא המשפחה ומתארת עייפות רבה (עצב ?) בחודשיים האחרונים. מורן עובדת כמזכירה ומתארת כי היא מבצעת שגיאות רבות בעבודתה. המעסיק שלה מעיר לה לאחרונה על שגיאותיה. מרגישה כי לאחרונה קשה לה יותר להתרכז . מדווחת על מריבות ומחלוקות בזמן האחרון עם בעלה בשל לחץ כלכלי בבית. כשמתעוררת בבוקר מרגישה עייפה ו"לחוצה מהמחשבה שהיא צריכה ללכת לעבודה". דיווח על התקפי פלפיטציות וכאבים בחזה. פחות מתעניינת בילדים ומרגישה פחות משקיעה בהם.

12. מקרה מספר 1 (המשך) לאחר שנשאלה מספרת כי מקיצה בשנתה בשלוש לפנות בוקר עם מועקה בחזה. לא הולכת לשיעורי "פילאטיס" והתעמלות במועדון השכונתי. מבשלת למשפחתה אך קימת ירידה בתאבון . לא בטוחה אם יש שינוי במשקל. מרגישה בטוחה בנישואיה אבל מרגישה כי בעלה פחות מתעניין בה כי היא שווה פחות במיוחד כי יש לה פחות עניין בקיום יחסי מין עימו. מפחדת כי בעלה יעזוב אותה. מרגישה אשמה ביחס לילדיה ולבעלה. מרגישה כי צריכה להיענש והתאבדות תפתור את בעיותיה. משתמשת יותר ביין אדום כדי שתוכל לישון.

13. Recognition • Depression is difficult to diagnosis in primary care and often goes undetected: • depressed mood typically notpresenting complaint • competing demands (acute and chronic illnesses) • limited resources and time

22. Major Depression: Four Hallmarks • Depressed Mood. • Anhedonia: loss of interest or pleasure • Physical Symptoms: • sleep disturbance, low energy, appetite or weight change, psychomotor changes • Psychological Symptoms: • low self-esteem, poor concentration, suicidal ideation/obsession surrounding death.

23. Assessing for Depression and Anhedonia • Do not ask patient: “Are you Depressed?”, INSTEAD, Ask: “How has your mood been?” • Ask about Anhedonia: “What are you doing for fun?” OR: “Does your (pain,anxiety, grief, whatever symptoms patient mentions) keep you from doing all the things you enjoy?”

24. דיון (מקרה 1) • מה הצעד הבא? • האם תרצה לדעת פרטים נוספים על משפחתה ? • האם תרצה לדעת פרטים עליה או על עברה? • אילו בדיקות דם תרצה להזמין?

25. Risk Factors • Prior episode of depression • Family history of depressive disorder • Prior suicide attempt • Female gender • Medical conditions • Lack of social support • Stressful life events • Current substance use

26. דיון (מקרה 1)אבחנה מבדלת • Substance Induced Disorder ? • Mood Disorder ? • Anxiety Disorder ? • Personality Disorder ? • Relationship distress, financial • stress related ?? • Medical Conditions ? • Medications ?

27. Marijuana User Dependence/Withdrawal - 9.2% (Warner, 1995) - 20% (Hall, 1994 ) - anger, irritability, aggression - aches, pains, chills - depression - inability to concentrate - sleep disturbance - slight tremors - decrease in appetite - sweating - craving 3 to 7 days, to several weeks after abstinence (Haney, 1999)

28. Organic Illnesses Associated with Depression • Rheumatologic - systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis • Cardiac - mitral valve prolapse. • Endocrine - hyperthyroidism, hypothyroidism, diabetes mellitus, hypercalcemia, Cushing’s syndrome

29. Chronic fatigue syndrome

30. What is chronic fatigue syndrome? Definition • Four or more of: • impaired short term memory or concentration • sore throat • tender lymph nodes • muscle pain • joint pain • headaches • unrefreshing sleep • post-exertional malaise • Unexplained, persistent or relapsing fatigue, that is: • of new, definite onset • not due to exertion • not relieved by rest • associated with a substantial reduction in daily activities and Fukuda K et al. Ann Intern Med 1994; 121: 953-9.

31. Drugs Commonly Associated with Depression • Benzodiazepines • Cimetidine • Beta-blockers • Corticosteriods • Oral contraceptives • Indomethacin

32. Assessing Risk of Suicide • Assess risk factors: • PRIOR ATTEMPTS • Family history of suicide • Hopelessness • Demographics • Caucasian, male, elderly, lives alone • Clinical • Substance abuse, psychosis, potentially terminal illness

33. Assessing for Suicide • Use a gradual, sensitive approach to raise the subject: • How does the future look to you? • Living with (pain/anxiety/patients’ symptoms) can be very difficult. Do you sometimes wish your life was over? • Have you had thoughts that you would be better off dead? • Have you had thoughts of hurting yourself? • Have you thought about how you might hurt yourself?

34. When to Consider Involving Psychiatry • Suicidal ideation • Psychotic symptoms • Manic symptoms • Current substance abuse • Severe psychosocial problems

35. Interventions: What can be done? • Depression is one of the most treatable mental illnesses • 70% - 75% of all depressed people respond to treatment • almost all who receive treatment experience some relief in symptoms • Medication • Psychotherapy • Electroconvulsive Therapy • Watchful waiting

36. Management of Depression • Give an adequate trial of treatment (therapeutic dose for 6-8 weeks) • Follow closely until patient responds • Change treatment if patient doesn’t respond • Continue medication for 6-9 months minimum. • If patient has a history of 2 or more previous depression episodes, continue for 2 years or more.

37. Overview of Antidepressants • Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs): • fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxet), citalopram (Lustral) • Selective Serotonin Norepinepherine Reuptake Inhibitors (SNRIs): • venlafaxine (Effexor), Duloxetine (Cymbalta). • Medications With Unique Mechanism of Actions (MOA): • bupropion (Wellbutrin), mirtazapine (Remeron), nefazodone (Serzone) • Older Agents (Tricyclic antidepressants or TCAs): • desipramine, nortriptyline

38. Therapeutic vs. Side Effects Therapeutic effects Effects of antidepressant treatment Side effects 0 1 2 3 4 Time in weeks

39. Side Effects • Are relatively common • Are the #1 reason patients give for stopping medications Therefore: • Talk to patients about common side effects • Wait - many side effects resolve with time • Consider reducing the dose temporarily • Consider changing to another type of medication • Consider changing timing of medication

40. Adjunctive Medications • Anxiety • Consider short term use of a benzodiazepine • Insomnia • Trazodone – warn about priapism • Antihistamines (hydroxyzine, diphenhydramine) • Sexual Dysfunction • sildenafil

41. מקרה מספר 1 ליאם, בן 24, סטודנט באוניברסיטת תל אביב. מתואר כ "ביישן ומופנם". יש לו קשיים בחברה ואפיזודות של פאניקה באירועים חברתיים. לאחרונה הבחין בעליה בתדירות התקפי החרדה באירועים בהם היה צריך להציג מעבודותיו. ב 4 חודשים האחרונים מדווח על ישנוניות ועייפות. הוא מאחר לכיתה ונרדם בשיעורים. כשהוא נמצא בכיתה הוא מרגיש דחף לספור את חבריו לכיתה 3 פעמים ולאחר לספור את התלמידים הלובשים חולצות כחולות. הוא מוצא את הספירה "מלחיצה". הוא מרגיש חייב לספור כל פרק בספר פעמים.

42. דיון (מקרה 1) • איזה שאלות היית רוצה לשאול את ליאם ?

43. מקרה מספר 1 (המשך) ליאם מדלג על ארוחות כי איננו רעב. הוא הפסיק לראות את תכנית הטלויזיה האהובה עליו ולצאת עם הכלב שלו. הוא מדווח על ירידה משמעותית בריכוז וחווה ירידה בזיכרון. מרגיש כי הוא חייב להפסיק ללמוד כי הוא מבזבז את כספם של הוריו והוא "כאב ראש" למרצים. הוא משתמש במריחואנה כדי להרגיע את עצמו , אבל כעת לא מרגיש כי זה עוזר לו. נמאס לו להמשיך ככה.

44. דיון (מקרה 1)אבחנה מבדלת • Major Depressive Episode with some Atipycal features, with obsessions and compulsions, History of Social Anxiety Disorder ? • Why not just SAD? • Why not Mixed Anxiety and • Depression?

45. Depression Features Specifiers • Melancolia: • Either loss of pleasure or lack of reactivity to usually pleasurable stimuli. • >3 of: prevasive non reactive sadness-melancholic, depression • worse in the morning, early morning awakening, marked psychomotor retardation or agitation significant anorexia or weight loss, excessive or inappropriate guilt. • Atypical: • Reactivity of mood to positive events. • >2 of: significant weight gain or increased appetite, hypersomnia, “leaden paralysis” or long standing pattern of interpersonal rejection sensitivity.

47. Thanks !

48. Depression in Primary Care • Depression In Western Industrialized Nations (DSM-IV): • Males: 2-3% of population at any given time, and 5-12% for population in lifetime. • Females:5-9% of population at any given time, and 10-25% for population in lifetime. • Percent of mental disorders accounted for by depression: Males (up to) 15%, Females (up to) 45% (rough estimate). • In primary care practices 5-9% patients at any given time have Major Depression (it is estimated that only one third to one half are recognized by practitioners).

49. Consequences of Untreated Depression • Depression is the 2nd leading cause of disability in industrialized countries • Depression associated with: • 2x increased risk of death overall • 26x increased risk of suicide • Impaired social functioning

50. Consequences of Untreated Depression (continued) • Depressed patients visit primary care provider 3x more than non-depressed patients • 2-5x increase in days absent from work • Cost of depression in US in 1990 estimated to be $44 billion