1 / 119

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ (TPN Patient Care Workshop)

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ (TPN Patient Care Workshop). 1-3 กรกฎาคม 2552 รพ.พระมงกุฎเกล้า กทม. Adults TPN. 1. Pediatric and neonatal TPN. 2. Complications of TPN. 3. TPN in special population. 4. Contents.

happy
Download Presentation

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ (TPN Patient Care Workshop)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ (TPN Patient Care Workshop) 1-3 กรกฎาคม 2552 รพ.พระมงกุฎเกล้า กทม.

  2. Adults TPN 1 Pediatric and neonatal TPN 2 Complications of TPN 3 TPN in special population 4 Contents

  3. การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ • 1.Adults TPN - Physical and nutritional assessment - Indication for TPN therapy - Requirements of fluid, calorie, protein and micronutrient - Patient monitoring and formula adjustment - Patient education

  4. การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ • 2.Pediatric and neonatal TPN - Physical and nutritional assessment - Indication for TPN therapy - Requirements of fluid, calorie, protein and micronutrient - Patient monitoring and formula adjustment -Patient education

  5. การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ • 3.Complications of TPN - Metabolic - Infectious - Mechanical/technical • 4.TPN in special population

  6. Definition of nutritional support When normal diets fail to meet the daily requirements. When assessment documents deficiencies or Nutrition planning becomes a part of medical therapeutics

  7. Nutrition screening tools • Objective Measurement * Anthropometry * Laboratory * Delayed cutaneous hypersensitivity skin test • Subjective Measurement * History-diet/medical/surgical/social -functional/family/GI * Nutrition focused physical assessment * SGA, NRS (2002)

  8. A.History 1.Weight change Overall loss in past 6 mo: amount___kg, % loss =_____ Change in last 2 wk:_____Increase _____No change _____Decrease 2.Dietary intake change (relative to normal) ____No change _____Change : duration____wks_____months _____Type:_____sub-optimal solid diet _____full liquid diet _____hypocaloric diet _____starvation 3.Gastrointestinal symptomps(that persisted > 2 wks) _____None _____Nausea _____Vomiting _____Diarrhea _____Anorexia Subjective global assessment (SGA)

  9. A.History (cont.) 4.Functional capacity _____No dysfunction (full capacity) _____Dysfunction: duration____wks_____months _____Type:______Working sub-optimally ______Ambulatory ______Bed ridden 5.Disease and its relationship to nutritional requirments Primary diagnosis (specify)___________ Metabolic demand(stress): ______No stress ______Low stress ______Moderate stress ______High stress Subjective global assessment (SGA)

  10. B.Physical(for each specify 0=normal, 1+=mild, 2+=moderate, 3+=severe) _____Loss of subcutaneous fat (triceps, chest) _____Muscle wasting (quadriceps, deltoids) _____Ankle edema _____Sacral edema _____Ascites C.Subjective global assessment rating(select one) _____A=Well nourished _____B=Moderate (or suspected) malnourished _____C=Severely malnourished Subjective global assessment (SGA)

  11. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) • Step 1 :Initial screening 1. Is BMI < 20.5 ? 2. Has the patient lost weight within the last 3 months ? 3. Has the patient had a reduced dietary intake in the last week ? 4. Is the patient severely ill (e.g. in intensive therapy) ? :If the answer is ‘Yes’ to any question, the screening in step 2 is performed. :If the answer is ‘No’ to all questions the patient is re-screened weekly intervals. ;If the patient e.g. is scheduled for a major operation a preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No

  12. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) • Step 2 :Final screening Impaired nutrition status Severity of disease (=increase in requirements)

  13. Severe Nutritional Risk • Presence of ≥ 1 criteria : * Involuntary increase or decrease in weight - ≥ 10 % usual weight over 6 months or - ≥ 5 % of usual weight over 1 month * BMI < 18.5 kg /m2 * SGA grade C or NRS ≥ 3 * Serum albumin < 3 g/dl (with no evidence of hepatic or renal dysfunction)

  14. Severity Course Main deficit Classification of Protein Energy Malnutrition Mild AcuteEnergy Moderate Chronic Protein Severe Both Both Kwashiorkor - predominantly protein deficiency Marasmus - mainly energy deficiency Marasmic kwashiorkor - combination of chronic energy deficiency and chronic or acute protein deficit

  15. Protein deficiency • Serum albumin < 3.5 g/dl • Absolute lymphocyte < 1,500 cell/mm3 • Serum transferrin < 150 mg/dl • Loss of reactivity to common skin test antigens

  16. Lab. test for visceral protein

  17. Pre-albumin (mg/dl) Albumin (g/dl) Transferrin (mg/dl) Severity 150-200 100-150 < 100 Mild Moderate Severe 3.0-3.5 2.1-3.0 < 2.1 11-18 5-10.9 < 5

  18. Creatinine-height index (CHI) CHI=Actual 24 hr creatinine excretion x 100% Ideal 24 hr creatinine excretion CHI < 80% =mild 60-80% =moderate < 60% = severe • Nitrogen balance = Protein-[24hr UUN(g) + 4] 6.25

  19. Indication for TPN therapy Length of expected NPO status > 3 d < 3 d Perform complete Nutrition assessment - EN/PN Premorbid BMI > 18.5 and < 10% Wt. loss Premorbid BMI < 18.5 and > 10% Wt. loss Dextrose containing IV NPO > 3 d or change in clinical status

  20. Disease diagnosis GI tract function Yes No Enteral feeding NPO < 7 d NPO > 7 d TPN PPN

  21. Indication of PN • Adults 1. pt.มีปัญหาการทำงานและการดูดซึมสารอาหารของGI tract * Massive small bowel resection * GI fistula (high output; >500 ml) * Inflammatory bowel diseases * Bowel obstruction * Persistent GI bleeding, GI ischemia * Hyperemesis gravidarum * Diarrheaอย่างรุนแรงและคาดว่าไม่สามารถรับอาหารทางEN หรืออาการไม่ดีขึ้นภายใน 5- 7 วัน 2. pt.CAที่มีภาวะmalnutritionอย่างรุนแรงและGIผิดปกติ จนไม่สามารถกินทางOral/รับทางENได้เกินกว่า1 wk

  22. Indication of PN • Adults(ต่อ) 3. Severe acute pancreatitisไม่สามารถรับทางENได้เกินกว่า1 wk e.g.ในpt.ปวดท้องอย่างรุนแรง, มีascites,fistula output 4. Critical illnessคาดว่าGIทำงานไม่ได้ 5-7 วัน e.g. major surgery, trauma, sepsis 5. Catabolic stateระดับปานกลาง-รุนแรง e.g.pt.ตับ ไต ทางเดิน หายใจล้มเหลว+ malnutrition when GI tract is not usable 5-7 days 6. Preoperative in severe malnourished without functional GI tract

  23. Indication of PN • Adults(ต่อ) 7. Anorexia nervosaไม่สามารถทนรับทางENได้ด้วยเหตุผลทางกายภาพ/ทางอารมณ์

  24. Indication of PN • Pediatric and neonatal 1. pt.มีปัญหาการทำงานและการดูดซึมสารอาหารของGI tract * Massive small bowel resection * GI fistula e.g. esophageal, tracheosophageal * Inflammatory bowel diseases e.g. necrotizing enterocolitis(NEC), ulcerative colitis *มีความผิดปกติของผนังหน้าท้องตั้งแต่แรกคลอดและรับทางENไม่ได้เช่นomphalocele, gastroschisis *อาเจียนรุนแรง และคาดว่าไม่สามารถรับทางENได้มากกว่า 3 วัน

  25. Indication of PN • Pediatric and neonatal(ต่อ) *Diarrheaอย่างรุนแรง เช่นทารกอายุ < 3 เดือน ท้องเสีย > 2 wk เมื่อเพาะเชื้อจากอุจจาระก็ไม่พบเชื้อก่อโรค และรับอาหารทางENแล้วอาการไม่ดีขึ้น * Bowel obstruction e.g. intestinal atresia, imperforated anus, Hirschsprung’s disease 2.Very low birth weight <1,000 g ที่คาดว่า NPO/รับทาง ENไม่ได้ e.g. respiratory distress syndrome (RDS) 3.pt. CA (เช่นเดียวกับผู้ใหญ่) 4.Severe acute pancreatitis (เช่นเดียวกับผู้ใหญ่) 5.Critical illness (เช่นเดียวกับผู้ใหญ่)

  26. Indication of PN • Pediatric and neonatal(ต่อ) 6.Catabolic state ระดับปานกลาง-รุนแรง (เช่นเดียวกับผู้ใหญ่) 7.Preoperative in severe malnourished without functional GI tract (เช่นเดียวกับผู้ใหญ่) 8.Anorexia nervosa(เช่นเดียวกับผู้ใหญ่) 9.Inborn error metabolism

  27. Contraindication of PN • Hemodynamic instability • Severe fluid and electrolyte imbalance • Renal failure without dialysis • (Almost) complete functions of GI tract • Patient’s refusal • Terminal and hopeless illness

  28. Energy requirement Macronutrients Complication Micronutrients Monitoring Parenteral Nutrition planning

  29. Energy requirementin adults • Total energy expenditure (TEE) TEE=BEE x AF x SF kcal/day 1.Basal energy expenditure (BEE) จากสูตรHarris-Benedict equation Men = 66+(13.7xW)+(5xH)-(6.8xA) Women = 665+(9.6xW)+(1.8xH)-(4.7xA) *W=kg. (actual or usual wt.), H=cm.,A=yr. *ไม่ใช้ในเด็กอายุ < 6 yr *Obesity >120% IBW use adjust BW *Marasmic/underweight actual BW

  30. Energy requirementin adults 2.Activity Factor (AF) - with respirator= 0.7-0.9 - bed rest = 1.2 - ambulatory = 1.3 3.Stress Factor (SF)=Metabolic Factor e.g.

  31. Energy requirementin adults • BEE x 1.4 (will cover the majority of pt.) • 25-30 kcal/kg/day • Indirect calorimetry -Resting energy expenditure (REE) REE = [3.9(VO2)+1.1(VCO2)] x 1.44 VO2 =O2consumption VCO2=CO2production

  32. Energy requirementin Pediatricand neonatal • TEE=BMR (in 24 hr) x AF x SF 1.Basal metabolic rate (BMR) kcal/hr -ดูจากตาราง /BEE/REE 2.Activity Factor (AF) - นอนอยู่แต่บนเตียง = 1.1 - จำกัดการทำกิจกรรม = 1.3 - มีกิจกรรมปานกลาง = 1.5 - มีกิจกรรมมาก = 1.75 3.Stress Factor (SF) (เช่นเดียวกับผู้ใหญ่)

  33. Holliday-Segar 10 kg แรก= 100 kcal/kg/day 10 kg ต่อมา= 50 kcal/kg/day น้ำหนักที่เหลือ = 20 kcal/kg/day (water 1 ml/calorie 1 kcal) * ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยหนัก อาจไม่สามารถให้พลังงานได้ครบตามที่กำหนด ในกรณีนี้ในช่วงแรกควรได้รับพลังงานอย่างน้อย 60%ของพลังงานที่ คำนวณได้เพื่อรักษาน้ำหนักตัวให้คงที่

  34. Age (y)kcal/kg 0-190-120 1-7 75-90 7-12 60-75 12-18 30-60 > 18 25-30

  35. It’s All about Nutrients • Macronutrients  Energy sources  Substrate sources  Modulating functions  CHO, Proteins, Lipids • Micronutrients  Non-energy providing nutrients  Regulatory functions  Electrolytes, Trace element, Vitamins • Water

  36. Carbohydrate (CHO) Macro nutrients Lipid Protein

  37. Estimation of calories from PN Nutrient Kcal/g • CHO Dextrose.H2O 3.4 Dextrose anhydrous 4.0 Glycerol 4.3 • Fat source Long chain fat emulsion 9 Medium chain fat emulsion 8.3 • Protein Amino acids 4

  38. Carbohydrate • Primary source of energy for normal healthy person • Principle energy substrate for brain, which utilizes 130-140 g of glucose per day • All CHOare absorbed in the form of glucose • Reduce ketone production • Facilitates storage of TG in fat tissue • Preserve body protein ( gluconeogenesis)

  39. Carbohydrate • Dextrose = Glucose *adult;oxidize glucose = 4-7 mg/kg/min * load > 7 mg/kg/min; - glycogen, lipid syn.,metabolic complications (hyperglycemia, excess CO2, lipogenesis, LFT สูง fatty liver) * แนะนำ≤ 5 mg/kg/min *neonate ; oxidize glucose = 6-8 mg/kg/minmax.=10-14 mg/kg/min *preterm (very low birth wt.); oxidize glucose = max. 12-15 mg/kg/min *infant & child max. 15-20 mg/kg/min

  40. Carbohydrate *ในเด็กค่อยๆ ให้ทีละน้อย hyperglycemia, hyperosmolarity *เริ่มconc.10%, 10 g/kg/day max. 25 g/kg/day *pt.sepsis/stresshyperglycemia *closelymonitored and adjusted in the postoperative period in neonates and children to avoid hyperglycemia * อาจต้อง addinsulin *Provide 50-60% of total energyin adults *Provide 40-50% of total energyin infants and children

  41. Carbohydrate

  42. Lipids • Source of energy • Carries of fat-soluble vitamins • Precursors of eicosanoids, modulate immune function • Substrate for fat formation in adipose tissue High energy content in a low volume: 9 kcal/g lipids

  43. Lipids • Lipids Classification-chain length • Short chain FA (C1-5);not used in PN • Medium chain FA (C6-11);water soluble, good energy source • Long chain FA (C12-22);energy, membrane structure, most of the biologic activity

  44. Lipids • Lipids Classification-number and position of double bonds • Saturated fatty acids • Monounsaturated fatty acids (MUFA) • Polyunsaturated fatty acids (PUFA)

  45. Lipids Data expressed in weight percent

  46. 1st 2nd Mixture soy bean LCT+MCT+Olive oil+Fish oil e.g. SMOFlipid® Soy bean + safflower oil, very rich in ω -6 PUFA(LCT) e.g. Intralipid® • 50% Soy bean+50% Coconut(MCT)oil e.g. Lipofundin MCT/LCT® • 80% Olive oil • +20% Soy bean oil e.g. ClinOleic® Lipids 3rd

  47. Lipids • Contents - lipid emulsion based on soybean oil + safflower oil - egg phospholipid = emulsifier - glycerol = isotonic • 10% fat emulsion = 1.1 kcal/ml • 20% fat emulsion = 2.0 kcal/ml • Source of EFA –linoleic acid(ω-6), linolenic acid(ω-3)PUFA (LCT) • เด็ก start0.5 g/kg/day hypertriglyceridemia max. 3-3.5g/kg/day, 50% of total energy

  48. Lipids • เด็กที่มีปัญหารุนแรงของระบบหายใจ/sepsis lipid intolerance ระบบทำลายเชื้อของร่างกายลดลง • addheparin 0.5-1.0 unit/ml of TPN เพื่อ ช่วยกระตุ้นendothelial lipoprotein lipase ป้องกันการอุดตันในสายcatheter • The first days ;infused as slowly as possible < 0.1 g/kg/h with LCT < 0.15 g/kg/h with LCT+MCT • Provide 30-40% of total energyin adults max. = 60% ketosis

More Related