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Diabète et Nutrition

Diabète et Nutrition. Alain PRADIGNAC. Unité de Nutrition Thérapeutique Médecine Interne et Nutrition – Pôle MIRNED Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Le contexte. Données épidémiologiques diabète, obésité. 2,52 - 3,53. 3,53 - 3,81. 3,81 - 4,25. 4,25 - 7,81. Épidémiologie du DT2.

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Presentation Transcript

  1. Diabète et Nutrition Alain PRADIGNAC Unité de Nutrition Thérapeutique Médecine Interne et Nutrition – Pôle MIRNED Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

  2. Le contexte Données épidémiologiques diabète, obésité

  3. 2,52 - 3,53 3,53 - 3,81 3,81 - 4,25 4,25 - 7,81 Épidémiologie du DT2 De fortes disparités régionales Prévalence + 5%/an~ 2,5 M en France Taux standardisé de prévalence du diabète (%) BEH 2008;43:409-13.

  4. Age et Prévalence du Diabète traité BEH 2008

  5. Épidémiologie du diabète en France Nombre de DT2 en France 1 ~ 2 500 000 diabétiques traités ~ 700 000 diabétiques non traités prévalence DT2 traité en 2007: 3.85% en métropole Augmentation de la prévalence : du DT21 : + 5.7% / an entre 2000 et 2005 de l’obésité (IMC ³30 kg/m²)2 8,5 % en 1997 - 10,1 % en 2000 - 11,3 % en 2003 1.Kusnik-joinville O,et col. BEH 43; 12 nov 2008 2. Virally M. Diabetes Metab 2007 (33): 231-44

  6. Obésité épidémiologie (1)

  7. Obésité épidémiologie (2)

  8. Obésité et diabète

  9. Obésité et HTA

  10. Obésité et dyslipidémies

  11. Maladies associées au diabète • Complications dégénératives des diabètes : • micro-angiopathie : rétine, rein ,nerfs • macro-angiopathie : athérome • Autres pathologies associées au DT2: • HTA • dyslipidémie :  TG, ¯ HDL,  LDL petites et denses • surcharge pondérale • autres FR cardiovasculaire, …

  12. INTERHEART : relation IDM et diabète Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.

  13. Le contexte Données épidémiologiques diabète, obésité Physiopathologie des diabètes

  14. Physiopathologie du diabète de type 1 • Diabète de type 1 • ≈10 % des diabètes • terrain génétique • destruction auto-immune des cellules  des îlots de Langerhans • insulinopénie absolue

  15. Physiopathologie du diabète de type 2 (1) Insulinopénie : relative : d'abord pic précoce, puis phase prandiale absolue => insulino-requérance • Insulinorésistance + + + • muscle:¯ captation du glucose • foie : ­ production hépatique de glucose • tissu adipeux:­ lipolyse => ­ AGL => lipotoxicité

  16. Insulino-résistance Insulino-sécrétion é é 60 80 β 60 40 HOMA %IR 40 Fonction des cellules 20 20 0 0 0 2 4 6 0 2 4 6 Ann é es apr è s diagnostic de diab è te de type 2 Ann é es apr è s le diagnostic de diab è te de type 2 Physiopathologie du diabète de type 2 (2) Belfast Diet Study

  17. Facteurs favorisant l'insulino-résistance Facteurs d'environnement sédentarité surcharge pondérale (androïde) excès alimentaires : caloriques => surcharge pondérale lipidiques : excès Ac Gras Saturés¹ AGI peu de fibres  trop peu de fruits et légumes tabagisme Génotype d'épargne (Thrifty Genotype)

  18. Indiens pimas et diabète de type 2 Mexique USA Activité physique : Prises alimentaires : MexH2.5 x >> USA Mex F : 7 x >>> USA (agriculture, eau, déplacements) Mex<<< calories Mex­<<< lipides

  19. Mesures hygiéno-diététiques et diabète

  20. Les objectifs (1) • Améliorer l'équilibre glycémique : • modulation de l'excursion glycémique post-prandiale • lutter contre l'insulino-résistance • lutter contre la surcharge pondérale • Lutter contre les autres facteurs de risque CV : • HTA, dyslipidémies, …

  21. Les objectifs (2) • Procurer une meilleure hygiène de vie aux patients : • arrêt du tabagisme • plus d’activité physique, … • Améliorer la qualité de vie des patients diabétiques : • meilleur équilibre glycémique • moins de complications dégénératives • moins de maladies métaboliques / athéromateuses

  22. Les moyens • L'exercice physique • La réduction pondérale • La modulation des apports en macro-nutriments : • les glucides • les lipides • L'alimentation anti-athéromateuse • Le tabac et l’alcool

  23. Mesures hygiéno-diététiques et diabèteL’exercice physique

  24. L’équilibre énergétique apports énergétiques activitéphysique 20 à 30 % DE thermogénèsealimentaire 10 à 20 % DE métabolisme de repos 70 à 80 % DE métabolisme de base50 à 60 % DE

  25. Apports caloriques Dépense énergétique Activité physique et équilibre énergétique Activité physique=variable d’ajustement de l’équilibre énergétique !!! Bilan énergétiquepositif Seuil d’équilibre énergétique 1950 2000 1900 Hill JO, J Appl Physiol, 2005; 99: 765. 2522

  26. Relations exercice physique – obésité - DT2 (1) • Étude des Nurses (Nurses HealthStudy) … : • 68 907 F, suivi 16 ans, indemnes de DT2 au début du suivi • ↑ incidence du DT2 • ­ avec IMC • ­ avec Tour de Taille • ­ faible activité physique • Risque relatif de développer un DT2 : • 16.7 x plus important chez F obèses et sédentaires • 10.7 x plus important chez F obèses avec une act. physique régulière • 2.08 x plus important chez F minces et sédentaires

  27. Relations exercice physique – obésité - DT2 (2) • … Etude des Nurses (Nurses Health Study) : • tranche de 2h devant TV • ­ 23 % risque d’obésité • ­ 14 % risque de DT2 • explication : ¯ DE ± ­ apports alimentaires (lipides) • si > 10 h / sem devant TV ou moins de 30 min / j de marche • ­ 30 % risque d’obésité • ­ 43 % risque de DT2 • plus l’activité physique est importante, moindre est l’incidence du DT2

  28. INTERHEART : exercice physique protecteur de l’IDM Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.

  29. Mesures hygiéno-diététiques et diabèteL’exercice physiqueImpacts physiologiques et métaboliques

  30. Exercice physique et composition corporelle • Ex Physique => ¯ masse grasse : • ¯ tissu adipeux viscéral => ¯ lipotoxicité • ¯ tissu adipeux sous cutané • Ex Physique => ­↑ masse musculaire

  31. Exercice Physique et poids Midwest Exercice Trial Tissu adipeux Donnelly JE, Arch Intern Med, 2003; 163: 1350.

  32. Exercice Physique et poids Midwest Exercice Trial Bilan énergétique Donnelly JE, Arch Intern Med, 2003; 163: 1350.

  33. Apports caloriques Dépense énergétique Activité physique et équilibre énergétique Bilan énergétiquenégatif Nouveau seuil d’équilibre énergétique Exercice physique Bilan énergétiquepoitif Seuil d’équilibre énergétique 1950 2000 1900 Hill JO, J Appl Physiol, 2005; 99: 765. 2522

  34. Activité physique et poids • Maintien du poids : • variable d’un individu à l’autre •  150 à 300 min / sem activité physique modérée •  2 000 kcal / sem •  10 000 pas / j • Perte de poids : • ³ 300 min / sem activité physique modérée • ¯ ~ 5 % du poids

  35. Masse Maigre Masse Maigre ¯ Masse Maigre ¯ Masse Grasse Masse Grasse ¯ Masse Grasse ¯ Avec AP Sans AP Régime, activité physiqueet composition corporelle

  36. Activité physique et insulino-résistance • Amélioration de l’insulino-résistance hépatique et musculaire : • via la modification composition corporelle : • ­↑ MM • ¯ MG, ¯ tissu adipeux péri-viscéral, • ¯ AGL notamment dans la veine porte • via phénomène indépendant de la perte de poids 1707

  37. Exercice physique et métabolisme glucidique • Améliore l’insulino-sensibilité du foie • ¯ production hépatique de glucose • Améliore l’insulino-sensibilité du muscle • muscles mobilisés et non mobilisés par l'exercice • ­ ↑captation musculaire du glucose • ­↑ synthèse de glycogène • ­↑ expression fibres musculaires insulino-sensibles • ­↑nombre de capillaires musculaires • ↑ expression transporteurs GLUT4 • ↑ efficacité transduction post-recepteur du signal insulinique (↑ IRS, ↑ PI3kinase, ↑ AMP Kinase)

  38. Rémanence de l’amélioration dela sensibilité musculaire à l'insuline • Persiste plusieurs heures après l'arrêt de l'exercice physique (~ 30 h) •  reconstitution des stocks de glycogène musculaire • dure tant que les stocks ne sont pas reconstitués • Conséquences cliniques : • ¯ aires sous la courbe de l'insulinémie et de la glycémiepost-prandiales • ¯ besoins en insuline

  39. Autres améliorations métaboliques induitespar l'exercice physique • Améliore le profil tensionnel : • au repos ; à l’effort •  monothérapie anti-hypertensive • Améliore le profil lipidique : • ¯ TG,  HDL • ¯ LDL petites et denses Stefanick ML, NEJM, 1998; 339: 12.

  40. Activité physique et capacités physiques • Bénéfices de l’exercice physique : • ­ capacités aérobies maximales (VO2 max) du muscle • ­perfusion + améliore l’énergétique du myocarde : •  effet anti-ischémique  pontage ou béta-bloquant • conséquences cliniques : • ¯ dyspnée • ­ performances physiques • ­ niveau d’autonomie + ­ qualité de vie

  41. Mesures hygiéno-diététiques et diabèteL’exercice physiqueImpacts physiologiques et métaboliquesImpacts cliniques

  42. Prévention du DT2par l’exercice physique • Effet favorable de l'exercice physique dans la prévention du DT2 : • études prospectives concordantes, H, F, âge (25 - 74 ans), ± troubles du métabolisme glucidique • effet dose-réponse ; pas d’effet seuil • ~ 50 % de réduction d'incidence du DT2 • exercicephysique régulier (vie courante / sport) • plus efficace si risque des sujets était plus élevé au départ • plus efficacesi niveau d'activité physique est plus élevé • persiste même après ajustement sur les autres facteurs causaux

  43. Exercice physique et prévention du diabète Diabetes Prevention Program Resaerch Group NEJM, 2002; 346: 393-403.

  44. Effet clinique de l’exercice chez le DT2résistance vs aérobie ? – HART – D DT2 sédentaires, 55,8 ans, Hba1c 7,7 %, durée diabète ~ 7,1 ans, durée étude 9 mois - Contrôles : n = 51 - Gr Résistance (n= 73) – 3 séances /sem - Gr Aérobie (n = 72) => -10 kcal/kg/sem - Gr Combiné (n = 76) Quantité d’effort fourni Résistance : 141 min /sem Aérobie : 140 min / sem Combiné : 110 min + 30 / sem Patients avec HbA1c≥ 7 % au départ analyse per protocole -0,34 % : Résistance vs Control p = 0,09 -0,43 % : Aérobie vs Control p = 0,04 -0,63 % : Combiné vs Control p = 0,002 -0,16 % : Résistance vs Contrôles p = 0,32 -0,24 % : Aérobie vs Contrôles p = 0,14 -0,34 % : Combinée vs Contrôles p = 0,03 Church TS, JAMA, 2010; 304: 2253.

  45. Diminution des ADO ou baisse Hba1c de 0,5 % Effet clinique de l’exercice chez le DT2résistance vs aérobie ? – HART – D % OR Church TS, JAMA, 2010; 304: 2253.

  46. Exercice physique et équilibre glycémique Activité physique régulière => ~¯ 0.6 % Hba1c sans variation du poids Signification clinique de la baisse de l’Hba1c (-0.6 %) ~ ¯ 12.6 % complications liées au diabète ¯ 8.4 % infarctus myocarde ; ¯ 22.2 % micro-angiopathie Ex Physique régulier => allègement thérapeutique ¯ dose d’insuline ¯ dose / nombre des anti-diabétiques oraux

  47. Autres impacts cliniques de l’activité physique • ¯ Ostéoporose : • contraintes mécaniques sur l’os ; ­ostéocalcine • ¯ Cancers : • colo-rectal, sein , prostate, endomètre, poumon • ¯ adiposité abdominale, ¯ IGF1 + insuline, ­ transit intestinal • ­ immunité • ¯ mortalité globale : • jusqu’à 58 %  20 min 3 x / sem • ­ Qualité de vie : • physique > mentale ; activité physique régulière

  48. Activité physique et Qualité de Vie • Activité Physique =>  Qualité de Vie • amélioration des dimensions physique et mentale • physique > mentale • pour enregistrer les effets positifs, il faut que la pratique de l’activité physique soit régulière

  49. DT2, exercice et coûts $/an/pt Di Loretto C, Diabetes Care, 2005; 28: 1295

  50. Mesures hygiéno-diététiques et diabèteL’exercice physiqueImpacts physiologiques et métaboliquesImpacts cliniquesRecommandations et mise en place d’une activité physique

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