The Global Trigger Tool For Adverse Events Review

1. The Global Trigger Tool For Adverse Events Review นพ. สมจิตต์ ชี้เจริญ

2. ทำไมเราต้องสนใจ Trigger Tool

3. แนวคิดพื้นฐานของ HA คุณภาพและความปลอดภัย กระบวนการ เรียนรู้ การพัฒนาตนเอง การประเมินจากภายนอก (เยี่ยมสำรวจ) การรับรองคุณภาพ การประเมินตนเอง HA คือกระบวนการเรียนรู้การเรียนรู้สำคัญเกิดจากการประเมินและพัฒนาตนเองในโรงพยาบาลเป้าหมายของ HA คือการส่งเสริมให้โรงพยาบาลเกิดการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องเพื่อให้เกิดคุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย ค่านิยมและแนวคิดหลัก -HA เป็นกระบวนการเรียนรู้ -มุ่งเน้นผู้ป่วยและสุขภาพ -พัฒนาต่อเนื่อง

4. จะรู้ได้อย่างไรว่า รพ.เรามี Patient safety ที่ดีพอ ? เราจะวัดความปลอดภัยของผู้ป่วยได้อย่างไร ?

5. บทบาทหน้าที่ของทีมนำทางคลินิกบทบาทหน้าที่ของทีมนำทางคลินิก • พัฒนาการดูแลรักษาตามทิศทางของ รพ. • กำกับคุณภาพการดูแลรักษาในภาพรวมสาขาที่ดูแล • กำกับคุณภาพการดูแลรักษาในกลุ่มประชากรเฉพาะโรคที่สำคัญ • ติดตาม วิเคราะห์ และปรับปรุงระบบจากข้อมูลความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค/หัตถการ หรือจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ที่เกิดขึ้น • บูรณาการแนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพในกระบวนการดูแลรักษา

6. ประเด็นที่มักถูกประเมินเมื่อคราวเยี่ยมสำรวจประเด็นที่มักถูกประเมินเมื่อคราวเยี่ยมสำรวจ • รพ.ของเราบริหารความเสี่ยงได้ดีแค่ไหน วัดอย่างไร ? • ทีม PCT แต่ละทีม มีวุฒิภาวะของการบริหารความเสี่ยงทางคลินิกได้ดีเพียงใด มีแนวโน้มเป็นอย่างไร ?

7. แต่ปัญหาที่มักพบจากการเยี่ยมสำรวจแต่ปัญหาที่มักพบจากการเยี่ยมสำรวจ • ทีม PCT แต่ละทีม หรือภาพรวมของ รพ.ไม่สามารถรู้จำนวนและความถี่ของ AE with harm ที่เกิดขึ้นกับคนไข้ที่แท้จริง • ทีม PCT แต่ละทีม หรือภาพรวมของ รพ.จึงไม่สามารถหาโอกาสพัฒนาจากการนำ AE with harm ที่เกิดขึ้นมาทบทวนหรือทำ RCA และวางแผนป้องกันเชิงระบบอย่างเป็นรูปธรรม

8. เราจึงต้องมาดูเรื่อง ความไม่ปลอดภัย Adverse Events

9. ทำไมโรงพยาบาลจึงต้องค้นหาทำไมโรงพยาบาลจึงต้องค้นหา Adverse Events • AE เป็นอันตรายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอย่างแท้จริงและเป็นผลจากการรักษาพยาบาล • AE เกิดขึ้นได้บ่อยมากในทุกโรงพยาบาลทั่วโลก • AE มีผลกระทบต่อผู้ป่วยและครอบครัวอย่างรุนแรง (โดยเฉพาะที่คาดหวังความปลอดภัยในระดับสูงเมื่อเข้ารักษาใน รพ.) ดังนั้นเมื่อเกิด AE จึงมีแนวโน้มที่จะมีผลกระทบต่อ รพ.และบุคลากรทางการแพทย์อย่างรุนแรงเช่นกัน ดังที่ปรากฏทางสื่อทั่วไป และนำไปสู่คดีฟ้องร้องในศาล

10. ข้อมูล AE • ปัญหามีเท่าไหร่ ไม่ทราบ ขึ้นกับวิธีการค้นหา • ใน MPS (Medical Practice Study: USA) พบว่า 3.7% ของ IPD cases พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และ 2 ใน 3 เป็นกรณีที่ป้องกันได้ โดยมี 14% ถึงแก่ชีวิต • Institute of Healthcare Improvement (IHI) รายงานว่าในแต่ละปี คนป่วยอเมริกัน 40% หรือ 15 ล้านคนมีหรือได้รับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์(Adverse Events)

11. ข้อมูล AE • ของประเทศไทย ประมาณ 10% (ค่าใช้จ่ายมากกว่า 5,000 ล้านบาทต่อปี) • มีเพียง 10-20% ได้รับรายงาน • ในจำนวนนี้ 90-95% ไม่ได้ทำอันตรายใดๆแก่ผู้ป่วย • โรงพยาบาลจึงจำเป็นต้องหาวิธีการในการค้นหาเพื่อปรับปรุง

12. ข้อมูลเรื่องยา (Medication Safety) • 7 ประเทศทำการศึกษา ( Aust., NZ., UK., Denmark, France, Netherland, Canada) • 7.5%-15% Adverse Events เฉลี่ย 10%, >50% preventable • ในจำนวนนี้ ADE มีมากที่สุด • National Academy of Sciences’ Institute of Medicine (IOM) ประมาณว่าแต่ละปีมีคนอเมริกันได้รับ ADE 1.5 ล้านคนและตายด้วยเรื่องยาประมาณปีละ 98,000 คน

13. ข้อมูลเรื่องการติดเชื้อ(Hospital Acquired Infection) • The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ประมาณว่าแต่ละปีมีคนอเมริกันมีการติดเชื้อจากการนอนในโรงพยาบาล 1.7 ล้านคน • 126,000 คนมีสาเหตุจาก เชื้อ Staph ที่ดื้อยาและจำนวนนี้ตายไปปีละ 99,000 คน • ส่วนมากจาก central line infection และ ventilator associated pneumonia(VAP)

14. AE ต่างประเทศ • Haward Medical Centerstudy (1991) : ทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยใน ประมาณ 30,000 ฉบับ • พบ AE = 3.7% of admission , 58% ของ AE น่าจะป้องกันได้ • AE: 48% เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด, 19% เกี่ยวข้องกับการใช้ยา • TheQuality in Australian health Care Study (1995) • พบ AE = 16.6% of admission และพบว่า 51% ของ AE น่าจะป้องกันได้ • The department of Health in the UK (2000) • พบ AE = 10% of admission และพบว่า 15% ของ AE น่าจะป้องกันได้ • The Canadian Adverse Events study (2004) • พบ AE = 7.5% of admissions และพบว่า 36.9% ของ AE น่าจะป้องกันได้

15. แนวคิดการใช้ The Global Trigger Tool เพื่อค้นหา AE • For Measurement Tool • For Clinical CQI. Or OFI

16. หมายถึง ลักษณะ กระบวนการ เหตุการณ์ หรือผลลัพธ์บางประการที่สามารถค้นหาหรือมองเห็นได้ง่าย และมีความสัมพันธ์กับโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ในการดูแลผู้ป่วย สรพ.แนะนำให้ใช้ trigger เป็นเครื่องมือในการคัดกรองเวชระเบียนมาทบทวน เพื่อเพิ่มโอกาสที่จะพบ AE ได้มากขึ้น เป้าหมายการใช้เครื่องมือนี้มุ่งที่การเรียนรู้ลักษณะการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อนำไปปรับปรุงระบบ เมื่อทำได้ระดับหนึ่งแล้วแนะนำให้นำไปคำนวณค่าอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อให้ได้ข้อมูลเชิงปริมาณและพยายามพัฒนาให้มีความน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น

18. Trigger Tool • Institute of Healthcare Improvement (IHI) • เป็นเครื่องมือในการค้นหาอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยปรับมาจาก research methodology • สุ่มเวชระเบียนโดยตัวส่งสัญญาณ(ตัวกระตุก ตัวกระตุ้น ตัวสะกิดใจ) เป็นตัวช่วยคัดกรอง • เปรียบเทียบความรุนแรงของเหตุการณ์โดยใช้ระดับความคลาดเคลื่อนทางยาที่กำหนดโดย National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) มาประยุกต์ใช้ (ระดับ E-I) • นับเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเกิดจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม

19. Our Definition of Medical Harm Unintended physical injury resulting from or contributed to by medical care (including the absence of indicated medical treatment), that requires additional monitoring, treatment or hospitalization, or that results in death. Such injury is considered harm whether or not it is considered preventable, whether or not it resulted from a medical error, and whether or not it occurred within a hospital.

20. Adverse Event • Adverse Eventหมายถึงการบาดเจ็บ อันตรายหรือภาวะแทรกซ้อน ที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต นอนโรงพยาบาลนานขึ้นหรืออวัยวะสูญเสียการทำหน้าที่ • การดูแลรักษาในที่นี้ ครอบคลุมทั้งการปฏิบัติหน้าที่ของผู้ให้บริการแต่ละคน ระบบและกระบวนการที่เกี่ยวข้อง ครอบคลุมทั้งการที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยหรือรักษาได้ และการวินิจฉัยหรือรักษาที่ไม่ถูกต้องหรือไม่เป็นไปอย่างที่ควรจะเป็น

21. Harm • อันตราย (Harm)หมายถึง การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้ • ระดับอันตราย ได้แก่หัวข้อ E-I ของ NCC MERP Index E: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วยซึ่งต้องให้การบำบัดรักษา F: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วยซึ่งต้องทำให้นอนโรงพยาบาลนานขึ้น G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย H: ต้องรับการบำบัดรักษาเพื่อช่วยชีวิต I: ผู้ป่วยเสียชีวิต

22. Level of Harm • 936 episodes event caused temporary harm requiring intervention (64.5%) • 353 episodes event caused temporary harm requiring hospitalization or prolonged stay (24.3%) • 165 episodes event required intervention to save life (11.4%) • 30 episodes event caused permanent harm (2%) • 60 episodes event contributed to death (4.1%) Luther Midelfort 2002

23. Considerations • 75% of all events will be picked up by both reviewers (G,H,I harm level) • 25% of events will be picked up by one or the other reviewer (most often are E and F harm level) • Definitions of harm become more standard with 2 reviewers

24. การตัดสินใจว่าเป็น AE หรือไม่ ถามตัวเองว่า • ท่านรับได้หรือไม่หากเกิดเหตุการณ์นี้กับท่าน หากตอบว่า “ไม่” ก็น่าจะมีอันตรายต่อผู้ป่วยแล้ว • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นการดำเนินตามธรรมชาติของโรค หรือ เป็นผลแทรกซ้อนจากการดูแลรักษา • ผลกระทบหรืออันตรายต่อจิตใจจะไม่นับเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ • เหตุการณ์นั้นเป็นผลโดยตรงที่ต้องเกิดขึ้นจากการรักษาวิธีนั้นหรือไม่ เช่นจะมีรอยแผลเกิดขึ้นจากการผ่าตัด หากเป็นเช่นนั้นจะไม่นับเป็นอันตราย

25. No gold standard for AE Identification All are subjective decision

28. Adverse Event & Error Adverse Event ไม่มีการรายงาน รายงานอุบัติการณ์ Error การค้นหา AE ไม่อาจพึ่งการรายงานเพียงอย่างเดียว ภาพนี้อาจแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง AE กับ error ร่วมด้วย

29. แพ้ Penicillin เกิด Anaphylactic shock AE without Error แพ้ Penicillin เกิด Anaphylactic shock โดยได้แจ้งประวัติการแพ้ยาตัวนี้ไว้แล้ว AE with Error ให้ยา Penicillin ผิดขนาดไม่เกิดอันตราย Error without AE or Harm

30. Error ErrorNot AE Non preventable AE AE without Error Prevertable AE AE with Error AE 2 3 1

31. Thai HA Trigger Tool ใช้ trigger เป็นเกณฑ์เลือกเวชระเบียน วิเคราะห์ให้ได้ว่ามี adverse event หรือไม่ ไม่จำเป็นต้องให้ผู้เกี่ยวข้องกับ case มาร่วม เชื่อมโยง adverse event กับระบบที่เกี่ยวข้อง อัตรา AE ที่คำนวณได้จะต่ำกว่าความจริง Select High Risk Charts Trigger Reviewed Anes complication Blood Critical Care Drug (ADE) ER revisit Grievant/complaint Infection (NI & ?NI) Lab Med Rec (death, readmit, complication) Nurse supervision Obstetrics Report (incident) Surgical care Transfer Portion of Chart Reviewed จำนวนวันนอน รพ.รวมของผู้ป่วยทุกราย ในช่วงเวลาที่ศึกษา Total Hospital Days AE Identified End Review AE / 1000 Days N Y Harm Category Assigned 31

32. ความสัมพันธ์ ระหว่าง Trigger กับ AE • Trigger คือการพบเหตุการณ์ที่เป็นสภาวะล่อแหลมที่อาจจะเกิด AE แต่ก็มิได้เกิด AE เสมอไป • ผู้ป่วยแต่ละรายอาจพบ 1 Trigger หรือหลาย Trigger (หรือไม่พบเลย ก็ได้) • ในแต่ละ Trigger อาจพบหลาย AE หรืออาจไม่มี AE ก็ได้ • Trigger บางตัวก็เป็น AE ในตัวเองด้วย • เมื่อพบ Trigger ตัวใดให้ทบทวนหา AE ที่สัมพันธ์กันก่อน แล้วค่อยมองหา AE อื่นๆ • ผู้ป่วยบางรายอาจพบ AE โดยไม่พบ Trigger ที่เสนอไว้ก็ได้

33. ขั้นตอนการดำเนินการ • กำหนดทีม • กำหนดช่วงเวลา • กำหนดแหล่งข้อมูล • กำหนด Trigger และจำนวน chart • นำ chart มาทบทวน หา AE • วิเคราะห์ข้อมูล • สรุปลักษณะของการเกิด AE เพื่อใช้ประโยชน์

34. ลำดับขั้นของเอกสารที่ควรทบทวนลำดับขั้นของเอกสารที่ควรทบทวน • การให้รหัสเมื่อจำหน่าย (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน การวินิจฉัยโรคบางอย่าง) • บันทึกสรุปจำหน่าย (มองหาสรุปการประเมินและการรักษาที่เฉพาะเจาะจงระหว่างนอนโรงพยาบาล) • คำสั่งการใช้ยาของแพทย์และบันทึกการให้ยา (MAR) • ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • บันทึกการผ่าตัด • บันทึกทางการพยาบาล • progress note ของแพทย์ • ถ้ามีเวลาพอ อาจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบียน เช่น บันทึกการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การปรึกษา

35. ขั้นตอนในการดำเนินการขั้นตอนในการดำเนินการ 1. กำหนดช่วงเวลาของการวิเคราะห์ข้อมูล เช่น 2 สัปดาห์ หรือ 1 เดือน ซึ่งควรจะมีการทำอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยทุก 3 เดือน 2. กำหนดแหล่งข้อมูลและ trigger หรือเกณฑ์คัดกรองที่จะค้นหา high risk chart 3. นำ high risk chart มาทบทวนเพื่อพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ อันตรายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอยู่ในระดับใด 4. วิเคราะห์ขั้นตอนที่มีโอกาสเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจหรือการกระทำ 5. สื่อสารผลการทบทวนไปยังทีมที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงระบบงานโดยใช้แนวคิด Human Factors Engineering 6. สรุปลักษณะการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เพื่อใช้ประโยชน์ในการสร้างความตระหนักและการพัฒนาบุคลากร 7. วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอน และวิเคราะห์ระดับความรุนแรงของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ 35

36. Key Element • Multidisciplinary team : keep consistent • Review triggers only : avoid “reading the chart” • Use data for internal comparison : identify areas for further review, drill down on specific triggers

37. กลยุทธ์ในการค้นหา AE จากเวชระเบียน ด้วย Trigger Tool มาใช้ประโยชน์ เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล ลดความลึกของการทบทวนในแต่ละราย เชื่อมโยงการทบทวนสู่การปรับปรุง คำนวณอัตราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ตามความรุนแรง

38. แหล่งข้อมูล ที่อาจพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หมายถึง ฐานข้อมูลหรือระบบงานที่สามารถใช้ระบุตัวผู้ป่วยที่ตามตัวส่งสัญญาณ (trigger) ที่กำหนดไว้ได้ โรงพยาบาลควรได้กำหนดแหล่งข้อมูลที่จะใช้ • ตัวส่งสัญญาณ (Trigger)หมายถึง ลักษณะ กระบวนการ เหตุการณ์ หรือผลลัพธ์บางประการที่สามารถค้นหาหรือมองเห็นได้ง่าย และมีความสัมพันธ์กับโอกาสที่จะเกิด AE ในการดูแลผู้ป่วย • High Risk Chart หมายถึงเวชระเบียนที่ได้รับการคัดกรองโดยใช้ trigger ซึ่งจะนำมาทบทวน

39. คุณลักษณะของแหล่งข้อมูลคุณลักษณะของแหล่งข้อมูล • ขึ้นกับการกำหนด Trigger ว่ามีข้อมูลที่ trigger กำหนดไว้หรือไม่ • สะท้อนกระบวนการหรือผลลัพธ์ทั้งหมดหรือบางส่วนในการดูแลรักษาผู้ป่วย (และมีบันทึกอยู่ในเวชระเบียน?) • เป็นข้อมูลรายบุคคล • เชื่อมโยงไปสู่การระบุตัวผู้ป่วยได้ หรือเวชระเบียนของผู้ป่วยได้ • มี validity และ reliability ที่ดี

40. แหล่งข้อมูลที่มี validity และ reliability สูง • Medical Record • IC report • Operation record • Anesthetic record • Lab report • Blood bank

41. เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูลเพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล เชื่อมโยงกับระบบที่มี พัฒนาระบบที่ยังไม่มี ระบบเวชระเบียน ระบบเฝ้าระวังการใช้ยา ระบบเฝ้าระวังการติดเชื้อ ระบบส่งต่อ ระบบรายงานอุบัติการณ์ ระบบการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ ระบบเฝ้าระวังในผู้ป่วยผ่าตัด ระบบเฝ้าระวังในมารดาและทารกแรกเกิด ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ห้องเลือด ระบบเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก ระบบรับคำร้องเรียน รายงานพยาบาลเวรตรวจการ

42. The chart selection criteria • Closed and completed record. (discharge summery and all coding is finished) • Length of stay at least 24 hours and formally admitted to the hospital. • Patient age 18 years or older.

43. แหล่งข้อมูล Thai Trigger Tool

47. แหล่งข้อมูล IHI Trigger Tool

48. Cares Module Triggers

50. Surgical Module Triggers