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ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE

ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE. Ángel Pedro Crisolino Pozas R3 Medicina Interna Hospital Virgen de la Vega Octubre 2013. Caso Clínico. Paciente: Edad : 40 años.

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  1. ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE Ángel Pedro Crisolino Pozas R3 Medicina Interna Hospital Virgen de la Vega Octubre 2013

  2. Caso Clínico Paciente: Edad: 40 años. Procedente de Macotera, agricultor que presenta cuadro de inestabilidad con mareo, dudoso giro de objetos y pérdida de conciencia de 5 minutos de duración.

  3. Definición • El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración cortay recuperación espontánea completa. • achuchón, aciburrio, chipiflú, desgana, embocío, fanique, farandango, jamacuco, pasmo, pataflús, patatús, sirimbo, yuyo, lipotimia, quedarse del tó

  4. (CK)

  5. Fisiopatología • Caida de la TA hipoperfusión cerebral • Gasto cardiaco • Cardioinhibitorio • Resistencias vasculares periféricas • Vasodepresor

  6. clasificación • 1. Reflejo o Neuromediado • Vasovaga l • Descarga adrenérgica: miedo, dolor • Ortostatismo • Situacional • Tos, estímulo gastrointestinal, micción, postprandial, ejercicio o risa • Síndrome del seno carotídeo • Formas atípicas

  7. clasificación • 2. Cardiogénico • Bradiarritmia • Disfunción sinusal: Síndrome bradi/taqui • BAV • Disfunción de un dispositivo implantable • Taquiarritmia • TSV • TV • Cardiopatía estructural • Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, IAM • Mixoma auricular, taponamiento pericárdico • Disección aórtica, embolia de pulmón, HTP

  8. clasificación • 3. Hipotensión ortostática • Disfunción autonómica primaria: E. Parkinson, Atrofia multisistémica, E. cuerpos Lewy • Disfunción autonómica secundaria: diabetes, amiloidosis, lesión espinal • Fármacos: vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos • Hipovolemia: insuficiente ingesta agua, hemorragia, diarrea

  9. Epidemiología • Jóvenes: Neuromediado • Ancianos: Multifactorial

  10. Pronóstico • Riesgo de muerte: • Enfermedad estructural y eléctrica cardiaca • MCS y mortalidad global • Riesgo de recurrencia y traumatismo • Pérdida de confianza, inseguridad • Impacto en las relaciones sociales • Depresión • Fracturas hospitalización

  11. Abordaje del paciente con pérdida de conciencia • 1. ¿Es un episodio sincopal o no? • 2. ¿Se ha determinado el diagnóstico etiológico? • 3. ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte?

  12. Abordaje del paciente con pérdida de conciencia • Exploración física: • Poco útil en la etiología • Soplos: estenosis aórtica • Datos de IC • Respuesta patológica al ortostatismo • Pruebas complementarias: • ECG, incluso ante alta sospecha de síncope reflejo (QT largo congénito o S. Brugada) • Toma de TA en decúbido y en bipedestación. • Otras: MSC, ecocardio, monitorización ECG, TMB, examen neurológico, análisis de sangre.

  13. Características clínicas que indican el diagnóstico en la evaluación inicial

  14. Estratificación del riesgo

  15. Caso clínico • Estaba labrando, se ha bajado del tractor a comer, y sentado ha notado sudoración, pero no recuerda más. 40º • El compañero que había ido a la cesta nevera a por el agua, cuando vuelve lo ve tumbado, y al poco tiempo empieza a tener movimientos anárquicos del cuerpo, recuperando la conciencia tras 5 minutos. • Se ha orinado. • NAMC • AP: No FRCV. IQ: lipoma en la frente. No toma tratamientos crónicos. • Fumador de 2-3 cigarros al día. Alcohol ocasionalmente • A familiares: madre con HTA, DL, bocio y padre muerto sin saber que pasó a los 50 años.

  16. Caso clínico • EF: arrítmico. Sin soplos. A FVM de 140 lpm. Resto de exploración normal. • TA: 95/45. Tª: 37,3. Sat O2: 95% Eupneico. Glu: 102 mg/dL • ECG:

  17. Caso clínico • Se habla con cardiología y se intenta revertir a RS mediante cardioversión eléctrica • Se le aplica una descarga y el ECG de salida es este:

  18. Caso Clínico • Tras las 2 dosis de atropina y la adrena

  19. Otras pruebas • Masaje del seno carotídeo

  20. Otras pruebas: pruebas ortostáticas • Bipedestación activa

  21. Otras pruebas: pruebas ortostáticas • Mesa Basculante

  22. Otras pruebas • Monitorización electrocardiográfica • Invasiva (dispositivo implantable) • Grabadoras de bucle implantable • No invasiva (dispositivo externo) • Telemetría hospitalaria y remota ( en casa), holter de 24,48 h ó 7 días, grabadoras de bucle externas

  23. Otras pruebas • Estudio electrofisiológico • Rentabilidad baja en corazón sano y ECG normal. • Objetivos: • Detección de bradiarritmias: • Dificil diagnosticar disfunción sinusal • Util en los bloqueos intraventriculares vistos en ECG basal • Inducción de arritmias • Cardiopatía isquémica y FEVI > 35%.

  24. Otras pruebas • Prueba de adenosintrifosfato (test adenosina) Anormal si pausa > 10 seg Últimos estudios: pacientes con síncope, corazón sano, ECG normal que hacen BAV, no PR, no precede de bradicardia y niveles de adenosina altos. Beneficio de marcapasos

  25. Otras pruebas • Ecocardio • por si solo poco valor diagnóstico. Cardiopatía estructural. FEVI. Complementa • Diagnostica en estenosis aórtica, taponamiento y mixoma auricular. • Prueba de esfuerzo • Síncope: • Durante el ejercicio: cardiaco • Post ejercicio: reflejo

  26. Otras pruebas • Cateterismo cardiaco • Exploración psiquiátrica • Fármacos: alts QT • Pseudoepilepsias: no foco epileptógeno • Pseudosíncope: no alts FC y TA

  27. Otras pruebas • Examen neurológico

  28. Caso clínico • El paciente se le hace: • Eco cardio urgente: FEVI conservada. Discreto crecimiento de VI. Camaras derechas normales.No alteraciones valvulares. • Cateterismo urgente: normal. • Se ingresa y se realiza EEF: • Se estimula el apex en 3 ocasiones y se reproduce TVNS

  29. Tratamiento • Síncope cardiaco • El más grave pero el más facil de tratar • Cardiopatía estructural (isquémica, valvular, degenerativa, canalopatía): IQ +- MC • Arritmias • Bradiarritmias: • Disfunción sinusal: MC • BAV: MC • Taquiarritmias: • TPS por reentrada intranodal, AV, o aleteo auricular: ablación, FAA • TV • Sin cardiopatía estructural: ablación, FAA • Con cardiopatía estructural o causa no corregible: DAI (no previene los episodios) • *Síncope por marcapasos

  30. Tratamiento • Síncope reflejo • Frecuente, benigno, autolimitado, pródromos • Reconocer situaciones desencadenantes. Tranquilizar • Alfamiméticos, ISRS, BB, fludocortisona • Midodrina • Maniobras de contrapresión centrífuga • Marcapasos (según TMB) • Síncopes frecuentes, asistolia, BAV, no pródromos • Ingesta de agua • Tilt training

  31. Recomendaciones síncope reflejo

  32. Tratamiento • Síncope por hipotensión ortostática • Reducir tto hipotensor, diurético • No levantarse de la cama bruscamente • Dormir con cabecero elevado unos 10º • Aumentar ingesta de agua (2-3 l de agua) y hasta 10 g de NaCl (si no es HTA) • Ingesta de agua fría. • Medias de compresión elástica en EEII • Midodrina (simpáticomimético). • Disfunción del SNA • Fludocortisona • Desmopresina, octeótrido Contraindicaciones midodrina Hipersensibilidad; disfunción cardiaca grave (bradicardia, cardiopatía isquémica, ICC, alteraciones del ritmo cardíaco y aneurisma aórtico); HTA; patología trombótica vascular grave, trombosis cerebro-vascular y espasmos de los vasos; enf. renal aguda; I.R. grave (Clcr < 30 ml/min); hipertrofia de la próstata; retención urinaria; retinopatía diabética proliferativa; feocromocitoma; hipertiroidismo; glaucoma de ángulo estrecho

  33. Caso clínico • A nuestro paciente se le colocó un DAI y sigue revisiones periódicas, sin nuevos episodios de síncope

  34. Bibliografía • Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de Practica clínica para el Diagnóstico y Manejo del Síncope. Revista Española de Cardiología, 2009. • BrialsOlshansky. Management of the pacient with syncope.Uptodate. 2011 • AngelMoya-i-Mitjans*, NuriaRivas-Gandara, Axel Sarrias-Merce, JordiPerez-Rodone Ivo Roca-Luque. Síncope. Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Valld’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Rev EspCardiol. 2012;65(8):755–765.

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