Fumo prima della e durante la gravidanza

1. Fumo prima della e durante la gravidanza Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

2. Obiettivi didattici • Al termine di questa sessione i discenti dovranno essere in grado di: • sapere qual è la raccomadazione relativa al fumo di sigaretta da dare a tutte le donne in età fertile, alle donne fumatrici che iniziano una gravidanza, e a tutte le coppie che desiderano avere dei figli; • conoscere le basi principali su cui si fonda l’evidenza della raccomandazione; • conoscere quali sono i principali esiti avversi della riproduzione associati al fumo materno e paterno in gravidanza e prima del suo inizio; • saper indicare l’entità della frazione e del numero degli esiti attribuibili, nella popolazione, al fumo in gravidanza e prima della gravidanza; • sapere se vi sono evidenze sull’efficacia di interventi rivolti a limitare l’esposizione al fumo passivo.

3. Raccomandazione • Tutte le donne in età fertile che fumano vanno incoraggiate a smettere di fumare, soprattutto in vista di una gravidanza, attraverso una breve sessione di counseling anti-fumo oppure consigliando un intervento presso centri specialistici

4. L’evidenza degli interventi Interventi per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza Interventi farmacologici per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza Colloqui motivazionali per smettere di fumare Farmacoterapia e interventi comportamentali per smettere di fumare

5. Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare in gravidanza • Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009) • Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto • Tipi di intervento: • Terapia cognitivo-comportamentale, strategie di interviste educative e motivazionali • Interventi basati su fasi di cambiamento (con utilizzo di vari tipi di media) • Feedback dello stato di salute fetale o misure dei sottoprodotti del fumo di tabacco nella madre • Ricompense e incentivi per smettere di fumare • Terapie farmacologiche • Altre strategie, inclusa l’ipnosi

6. Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare in gravidanza • Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009) • Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto • Migliori risultati (24% smette) con una ricompensa e supporto sociale (4 RCT) • Il rischio di basso peso si riduce del 17%(5-27%) • Il rischio di parto pretermine si riduce del 14% (2-26%) • Nessuna differenza per ricovero in NICU, VLBW, natimortalità, mortalità perinatale o neonatale (potenza limitata)

7. Interventi farmacologici per aiutare a smettere di fumare in gravidanza • Revisione Cochrane di 6 studi (1.745 donne), 4 NRT (nicotine replacement therapy) vs placebo e 2 studi NRT + supporto comportamentale vs solo supporto comportamentale (Coleman et al, 2012) • Nessuna differenza statisticamente significativa; RR 1.33 (0.93-1.91) • 4 trials vs placebo (1.524 donne): RR 1.20 (0.93-1.56) • 2 trials senza placebo (221 donne): RR 7.81 (1.51-40.35) • Nessuna differenza per: aborti, natimortalità, prematurità, peso alla nascita, basso peso, ricovero in NICU, morte neonatale

8. Colloqui motivazionali (CM) per smettere di fumare • Revisione Cochrane di 14 RCTs (>10.000 fumatori). 1-4 sessioni, ognuna della durata di 15-45 m’. 12 trials con telefonate di supporto e materiale di autoaiuto (Lai et al, 2010) • CM a confronto con brevi avvisi o cure usuali. Interventi effettuati da medici di famiglia, infermieri, consulenti • Effetto modesto ma statisticamente significativo; RR 1.27 (1.14-1.42) • Analisi per sottogruppi: • Medici di famiglia, RR 3.49 (1.53-7.94) • Consulenti, RR 1.27 (1.12-1.43) • Sessioni >20 m’, RR 1.31 (1.16-1.49)

9. Interventi comportamentali oltre a farmacoterapia per smettere di fumare • Revisione Cochrane di 38 studi (>15.000 fumatori). Tutti i partecipanti ricevevano farmacoterapia + quantità e qualità variabili di supporto comportamentale (Stead e Lancaster, 2012) • No donne in gravidanza • RR 1.16 (1.09-1.24) • Maggiore effetto se almeno 4 sessioni di supporto, RR 1.25 (1.08-1.45), o se tutte le sessioni si svolgevano per via telefonica, RR 1.28 (1.17-1.41)

10. L’evidenza del rapporto tra fumo in gravidanza ed esiti avversi della riproduzione

11. Rischio di complicanze della gravidanza (1) per donne fumatrici e non fumatrici • Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi). • Considerata solo l’infertilità femminile, circa un terzo di quella totale (da cause femminili, maschili e sconosciute).

12. Rischio di esiti neonatali (1) per donne fumatrici e non fumatrici • Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi). • Riferito alle nove malformazioni associate al fumo: cardiopatie congenite, ipo-agensie degli arti, piede torto, cranio sinostosi. • Studio di coorte prospettico.

13. Rischio di esiti post-neonatali (1) per figli di donne fumatrici e non fumatrici • Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).

14. Esiti avversi della riproduzione per anno attribuibili al fumo in gravidanza in Italia

15. Dove reperire i dati sulla frequenza del fumo nelle donne in età fertile in Italia Fumo di sigaretta tra 14 e 44 anni data warehouse ISTAT; banche dati e sistemi informatici dell'ISTAT, dall’indagine multiscopo http://www.istat.it/it/prodotti/banche-datihttp://dati.istat.it/ Donne residenti 14-44 anni http://demo.istat.it/pop2012/index.html

16. Quante donne fumano? • In Italia circa 20 donne su 100 fumano poco prima di iniziare una gravidanza • Circa la metà smette di fumare appena sa di essere incinta • Altre riducono il numero di sigarette credendo che ciò sia meno nocivo per il feto

17. Non solo la madre, anche il padre! • Aumentato rischio di impotenza (Grant et al, 2013) • Riduzione del numero degli spermatozoi (Soares & Melo, 2008) • Spermatozoi con danno genetico ed epigenetico • Ad es., i figli di padri fumatori hanno un rischio aumentato di ALL (OR 1.25 preconcezionale, - Liu et al 2011 -), non attribuibile al fumo passivo materno in gravidanza, ma al danno epigenetico causato agli spermatozoi.

18. Ricorda ancora! • Effetto dose-risposta (1) • Ritardo concepimento • Deplezione follicolare • Basso peso neonatale (<2500 g) • Crescita fetale limitata • SIDS • Possibile ritardo cognitivo del bambino • Sovrappeso e obesità • Anche il fumo passivo! In particolare: • Natimortalità • Malformazioni • Basso peso neonatale • Nei figli • Subfertilitàe infertilità in età adulta • Figli «programmati» a fumare

19. Sono efficaci gli Interventi per ridurre l’esposizione al fumo passivo ? El-Mohandes Pedatrics 2010 Eleggibili, afro-americane, svantaggiate 1044 Fumo attivo no e fumo passivo si hanno partecipato allo studio 335 356 Counseling 4-8 sedute 35-45’ ciascuna Cure Standard PN < 2.500 9.5% 13.5% P=0.11 PN < 1.500 0.4 3.1 P=0.02 EG < 37 sett 11.6 13.5% P=0.49 EG < 34 sett 1.4 5.6 % P=0.01

20. Domande Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma icbd@icbd.org