Atribui ção de doencas transmissíveis por alimentos às fontes de infe ção

1. Atribuiçãode doencas transmissíveis por alimentos às fontes de infeção OMS Global Salm-Surv Brasília, Brasil Setembro 2008 Sara Monteiro Pires

2. O que é atribuição? Porque utilizamos atribuição? Como atribuimos casos de doença? Métodos Exemplos Limitações Notas finais Síntese

3. O que é atribuição às fontes de doença? • Atribuição às fontes de doençaé a distribuição dos casos humanos de doença às fontes responsáveis • Fontepode ser • Uma espécie animal reservatório, e.g. bovinos, suínos, aves • um veículo, e.g. alimentos ou água • Casos humanos • Casos reportados • Número total de casos estimados (carga dedoença)

4. Objetivos • Identificar e priorizar estratégias de segurança alimentar eficientes • Impacto na saúdepública de todas as fontes importantes de patógenos zoonóticos • Métodos para quantificar a contribuição das fontes • Onde na cadeia alimentar devemos investir os nossos recursos?

5. Objetivos • De onde vem a doença ? • O que podemos fazer? • Como podemos reduzir os casos humanos de doença? Fonte Estratégias de intervenção Efeito em saúde pública

6. Pontos de atribuição • Atribuição de doença a alimentos específicos • Onde na cadeia alimentar? Ponto da exposição Ponto do reservatório Ponto do processamento • Subtipagem microbiológica • Métodos epidemiológicos

7. Métodos de atribuição • Métodos microbiológicos • Subtipagem microbiológica • Avaliação da exposição comparativa • Métodos epidemiológicos • Análise de casos esporádicos • Análise de dados de surtos alimentares • Estudos de intervenção • Opinião de peritos

8. Métodos microbiológicos (I)Subtipagem microbiológica Princípio Comparar o número de casos humanos reportados causados por diferentes subtipos com a distribuição dos subtipos isolados nas diferentes fontes alimentares animais

9. Subtipagem microbiológica Requisitos Caracterização do patógeno: • Isolamento e identificação da espécie • Métodos fenotípicos • Serotipagem, fagotipagem, testagem de resistência a antimicrobianos, etc. • Métodos genotípicos • MLST, MLVA, PFGE, etc. Basicamente, técnicas de tipagem são utilizadas para comparar subtipos isolados de humanos com subtipos isolados de animais e alimentos

10. Subtipagem microbiológica Requisitos II • Distrubuição heterogénea dos subtipos entre reservatórios animais • Significando que alguns subtipos ocorrem quase exclusivamente numa das espéciesreservatório Alimentos Contato directo com animais Ambiental Pessoa-a-pessoa ?

11. Subtipagem microbiológica Pressupostos • As infecções humanas causadas pelos ”tipos únicos” originaram apenas desse reservatório • excepto casos relacionados com viagens • Subtipos que ocorrem frequentemente em diversos reservatórios são distribuidos relativamente à ocorrência dos ”tipos únicos”

12. Subtipagem microbiológica Requisitos III • Monitorização intensiva de todas as fontes animais importantes, alimentos e humanos, fornecendo • Uma coleção de isolados representativos de todas as fontes/reservatórios importantes, incluindo produtos importados • Aplicação de métodos descriminatórios, fornecendo • Informação detalhada da distribuição dos subtipos nas diferentes fontes/reservatórios

13. 80 casos humanos de S. E. PT4 180 casos humanos de S. E. PT8 80 casos humanos de PT4 20 casos humanos de PT8 Um exemplo simplifacado Salmonella S. E. PT4 foi observado apenas em frangos i.e. Um tipo único 40% dos lotes de frangos: S. E. PT4 10% dos lotes de frangos : S. E. PT8 Os restantes 160 casos de S.E. PT8 foram atribuídos a ovos

14. Subtipagem microbiológica Atribuição de casos deSalmonella • ”A Bayesian Approach to Quantify the Contribution of Animal-Food Sources to Human Salmonellosis”, (Hald et al., 2004) • Aplicado rotineiramente: Salmonella Source Account – National Food Institute, Dinamarca

15. Fontes estimadas de casos humanos de salmonelose na Dinamarca, 2006

16. Fontes e tendências de salmoneloses na Dinamarca

17. Subtipagem microbiológica Pontos fortes • Permite a identificação dos reservatórios mais importantes do patógeno • Permite o estabelicimento de prioridades de estratégias de controle • Atribui casos humanos de infecção à fonte primária/ original, reduzindo a incerteza devido a contaminacão cruzada • Reduz o risco de atribuir a uma fonte “acidental”

18. Subtipagem microbiológica Limitações • Limitada a patógenos disseminados clonalmente, distribuídos heterogeneamente entre os reservatórios • Atribuição feita no ponto do reservatório • As diferentes rotas através das quais o patógeno pode ser transmitido não são investigadas • Requer muitos dados, incluindo uma coleção representativa de isolados de todas as fontes alimentares importantes

19. Métodos microbiológicos (I)Avaliação da Exposição Comparativa Princípio Determinar a importância relativa das várias vias de transmissão de patógenos zoonóticos, estimando a exposicão humana por cada via de transmição Utiliza técnicas de modelização estocásticas da avaliação de risco quantitativa tradicional (QMRA) Requisitos Dados de todas as fontes potenciais, incluíndo resultados de rastreios de animais, alimentos e água

20. Pets Environment Food animals Food and Feed plants Processing Processing Preparation Consumption Foodborne Direct animal contact Human Environmental Travelling abroad Water Human-human Avaliação da Exposição Comparativa

21. Avaliação da Exposição ComparativaDados • Requer dados de todas as fontes potenciais do patógeno, incluíndo animais, alimentos e fontes ambientais • Baseado em dados de • Occorrência do patógeno em cada fonte de exposição • Alterações na concentração do patógeno ao longo da cadeia de transmissão • Frequência de cada exposição Resultado • Exposição diária ao patógeno por pessoa por via de transmissão

22. Avaliação da Exposição ComparativaExemplo • “Campylobacter source attribution by exposure assessment” (Evers et al., 2008)

23. Ingestão diária deCampylobacter (mediana e IC 95%) em função da via de transmissão (Evers et al., 2008)

24. Avaliação da Exposição Comparativa Pontos fortes • Atribui casos humanos à fonte de exposição, tendo em conta as diferentes vias de transmissão a partir do mesmo reservatório • e.g. estimando o papel dos produtos lácteos, carne e contato directo com vacas dentro do reservatório bovino Limitações • Frequentemente limitado por dados insuficientes ou inadequados

25. Estudos epidemiológicos Baseados em dados de vigilância • Análise de estudos de casos esporádicos • Estudos caso-controle • Estudos cohort • Estudos de caso • Análise de dados de investigação de surtos

26. Estudos epidemiológicosEstudos caso-controle • Usados para identificar fatores de risco de infecções esporádicas • Comparar exposições entre casos e controles assintomáticos • Frações de atribuição das populações podem ser calculadas • Viés da memória? • Pode subestimar a fração de atribuição

27. Estudos epidemiológicosExemplos • Infeções de Salmonella Enteritidis na Dinamarca (Mølbak and Neimann, 2002) • Infeções de Campylobacter na Dinamarca (Wingstrand et al., 2006) • Infeções de Escherichia coli O157 nos Estados Unidos (Voetsch, 2007)

28. Estudos epidemiológicosEstudos caso-controle • Para a atribuição de casos humanos a fontes específicas • Meta-análise de estudos caso-controle publicados para um patógeno • Análise/ estimativa global • Odds Ratio (medidas de associação) • PAF (Fração de Atribuição na População)

29. Estudos epidemiológicosAnálise de dados de investigações de surtos • Estimar a proporção de doenças causadas por cada alimento • Agrupar em categorias de alimentos • Alimentos simples contêm um só ingrediente • Alimentos complexos contêm multiplos ingredientes • (e.g. bolo de carne or hamburger) • Determinar ingredientes de alimentos complexos • Modelar a importância relativa de cada um

30. Análise de dados de investigações de surtosExemplos • Painter et al., US (CDC) • Adak et al., 2005,UK

31. Dados de vigilância de investigação de surtos • Boa fonte de informação para atribuição • Quando a investigação implica um alimento e identifica o patógeno causando doença • Confirmação microbiológica/ epidemiólogica • Dados fornecem ligação entre patógenos e alimentos específicos • E. coli O157 e carne bovina • Salmonella Enteriditis e ovos

32. Generalizar dados de investigação de surtos? • Podemos usar surtos para atribuir a carga de doença de DTA? • Pressuposto: Os alimentos implicados em surtos alimentares são os mesmos alimentos causando doença na população geral (casos esporádicos e de surtos)

33. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição • Sumário dos surtos • Patógeno • Veículo • Número de pessoas doentes • Categorizar alimentos implicados • Distribuir alimentos em categorias mais abrangentes • Calcular a proporcão de doentes em cada categoria alimentar, por patógeno • Aplicar percentagem de doentes em cada categoria alimentar a: • Dados de vigilância de casos confirmados laboratorialmente • Estimativas de carga de doença

34. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição • Sumário dos surtos • Listar patógeno, veículo e número de pessoas doentes

35. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 2. Categorizar alimentos implicados • Distribuir alimentos em categorias mais abrangentes Carne bovina

36. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 2. Categorizar alimentos implicados • Distribuir alimentos em categorias mais abrangentes Carne bovina Vegetais

37. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição Categorizando os alimentos em categorias de ingredientes All Foods All Foods Land Animal Land Animal Plant Plant Sea Dairy Grains Grains - - Beans Beans Fish Egg Oil Oil - - Sugar Sugar Shellfish Produce Meat & Poultry Crustaceans Crustaceans Beef Fruit Nuts - Mollusks Mollusks Poultry Poultry Vegetables Pork Pork Leafy Root Game Game Vine Sprouts Fungus

38. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 2. Categorizar alimentos implicados • Distribuir alimentos em categorias mais abrangentes Carne bovina Alimento complexo Vegetais

39. Alimentos complexos Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição

40. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 2. Categorizar alimentos implicados • Distribuir alimentos em categorias mais abrangentes • Calcular a proporcão de doentes em cada categoria alimentar, por patógeno Sutos de Salmonella

41. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 3. Aplicar percentagem de doentes em cada categoria alimentar a: • Dados de vigilância de casos confirmados laboratorialmente Casos confirmados em lab. de Salmonella 5%*5,000=

42. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 3. Aplicar percentagem de doentes em cada categoria alimentar a: • Dados de vigilância de casos confirmados laboratorialmente Casos confirmados em lab. de Salmonella 5%*5,000=

43. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 3. Aplicar percentagem de doentes em cada categoria alimentar a: • Dados de vigilância de casos confirmados laboratorialmente Casos confirmados em lab. de Salmonella

44. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 3. Aplicar percentagem de doentes em cada categoria alimentar a: • Estimativas de carga de doença Estimar número total de casos de Salmonella 5%*100,000=

45. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 3. Aplicar percentagem de doentes em cada categoria alimentar a: • Estimativas de carga de doença Estimar número total de casos de Salmonella 5%*100,000=

46. Utilizando dados de investigação de surtos para atribuição 3. Aplicar percentagem de doentes em cada categoria alimentar a: • Estimativas de carga de doença Estimar número total de casos de Salmonella

47. Análise de dados de investigações de surtosPontos fortes • Para a maioria dos patógenos, única indicação conclusiva de que alimentos causam doença • Captura informação de veículos alimentares e patógenos comuns e incomuns • Pode capturar o efeito da contaminação em pontos diferentes da cadeia de transmissão • Dados de surtos podem ser a única fonte para atribuição disponível

48. Análise de dados de investigações de surtosPontos fracos • Fonte original pode não ser identificada - contaminação • Alguns surtos são mais provavelmente identificados • Surtos causados por patógenos pouco comuns ou difíceis de identificar podem ser subrepresentados • Falta de harmonização de categorias de alimentos – comparação/ agrupamento de dados de surtos difícil

49. Estudos de intervenção • Medição do efeito de uma determinada intervençao no número de casos de uma DTA específica • Estudos epidemiológicos de pequena escala aplicados num ambiente controlado, e.g. ao nível da exploração • Estudos de grande escala, e.g. Intervenções a nível nacional para controlar uma DTA específica.

50. Estudos de intervençãoExemplos • “Campylobacter spp. In Icelandic poultry operations and human dsiease” (Stern et al., 2003) • Human salmonellosis in Denmark (Wegener et al., 2003)