1 / 18

SORU 1

SORU 1. 35 yaşında, AML, 2. indüksiyon kemoterapisi sonrası ateşli nötropenik (PML: <100/mm 3 ) hastada empirik tedavi için ne kullanırsınız? Antipsödomonal beta-laktam + aminoglikozid kombinasyonu Beta-laktam monoterapisi Siprofloksasin + ko-amoksiklav, po

hayden
Download Presentation

SORU 1

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SORU 1 • 35 yaşında, AML, 2. indüksiyon kemoterapisi sonrası ateşli nötropenik (PML: <100/mm3) hastada empirik tedavi için ne kullanırsınız? • Antipsödomonal beta-laktam + aminoglikozid kombinasyonu • Beta-laktam monoterapisi • Siprofloksasin + ko-amoksiklav, po • İlk iki tedaviden birisi + vanko/teiko • Diğer bir tedavi

  2. MASCC Skoru KarakteristikPuan Hastalığın ciddiyeti Semptom yok 5 Orta şidette 5 Ciddi 3 Hipotansiyon yok5 KOAH yok 4 Solid tümör veya fungal inf. yok 4 Dehidrasyon yok 3 Hastane dışından başvuru 3 <60 yaş hasta 2 Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000;18:3038

  3. SORU 2 • Bir önceki hastanın ateşi verilen tedavi ile düşüyor. 48. saatte kan kültüründe her şeye duyarlı E. coli ürüyor.Tedaviniz ne olur? • Başlangıçtaki parenteral tedaviye aynen devam ederim • Aminoglikozid veriliyorsa keserim • Seftriakson monoterapisine geçerim • Parenteral tedaviyi kesip, siprofloksasin + ko-amoksiklav, po başlarım • Diğer bir tedavi veririm

  4. Ateşi Düşen Hastada Tedavi Yaklaşımı İlk 3-5 günde afebril hasta Etken saptanmış Etken saptanmamış Uygun tedavi Düşük risk Yüksek risk En az 7 gün tedavi Nötropeniden çıkıncaya kadar tedaviye devam Oral tedavi ve taburcu Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002;34:730

  5. Avrupa Kılavuzu-2005Monoterapi Sorgulaması • Başlangıç tedavisinde monoterapi kullanımı • Toplam 37 merkez yanıtlamış • 26 merkez (%71) monoterpi • Seftazidim (%7) • Sefepim (%13) • İmipenem (%15) • Meropenem (%16) • Piperasilin tazobaktam (%21) • 10 merkez beta-laktam + aminoglikozid • 1 merkez beta-laktam + aminoglikozid + glikopeptid ECIL-1, 2005

  6. Avrupa Kılavuzu-2005Monoterapi Sorgulaması • Modifikasyon amacıyla aminoglikozid ekleme nedenleri (22 merkez) • Ciddi sepsis (%29) • Şüpheli P. aeruginosa infeksiyonu (%26) • Şüpheli dirençli Gram-negatif inf. (%26) • Sekonder infeksiyon (%10) • Pnömoni (%5) • Kinolon profilaksisi altında empirik tedavi (%2) ECIL-1, 2005

  7. Kanıtın Kalitesi I En az bir randomize çalışma II En az bir non-randomize çalışma, vaka-kontrol çalışması, kontrolsüz çalışma III Uzman görüşü Önerinin gücü A kesinlikle önerilir B Genellikle önerilir C Opsiyonel D Genellikle önerilmez E Kesinlikle önerilmez CDC Kanıt Derecelendirmesi

  8. Empirik Aminoglikozid Kullanımı • Genel olarak beta-laktam monoterapisi aminoglikozid kombinasyonu kadar etkin (AI) ve daha az toksik (AI) • Ateşi süren hastalara aminoglikozid eklemek gereksiz (CII) • Mikrobiyolojik kanıtlanmış gram-negatif infeksiyonlarda aminoglikozid eklemek gereksiz (CIII) • P. aeruginosa veya dirençli gram-negatif bakteri inf.u şüphesi (CIII), pnömoni varlığında (CIII) ve direnç gelişimini engellemek için (BI) eklemek gereksiz • Tek doz uygulamak yeterli (CIII) • Sadece ağır sepsis ve septik şok halinde kullanılmalı (CIII)

  9. Febril Nötropeninin Empirik Tedavisi • Prospektif, çok merkezli, çift kör çalışma • 34 İtalyan merkezi (GIMEMA) • 760 erişkin hasta • Pip-tazo + plasebo vs pip-tazo + amikasin • Başarı • Monoterapi %49, kombinasyon %53 (p=.2) • Bakteremi, klinik kanıtlanmış infeksiyon ve FUO gruplarında fark yok Del Favero, et al. Clin Infect Dis 2003;33:1295

  10. Ateşi Düşmeyen Nötropenik Hastalarda Vankomisin vs Plasebo Patients Randomized (Pts. With persistent fever, FUO or CDI or bacteremia due to Gram + pathogens susceptible to P/T) N=165 Pts. Treated with P/T and placebo N=79 Pts. Treated with P/T and Vanco N=86 Febril Nötropenik HastalarN=859 Gün 0 Patients not eligible N=96 Empirik P/T Tedavisi alan N=763 48-60.Saat Randomize olmayanN=598 • Patients with the following infections: • Gram – bacteremia (n=90) • P/T resistant Gram + bacteremia (n=17) • Cath related infections (n=10) • Lung infiltrate (n=9) • Viral or fungal infections (n=3) • N=129 Pts. with other exclusion criteria and not eligible for randomization N=47 48-60.saatte ateşsizN=422 Cometta A, et al. Clin Infect Dis 2003;37:382

  11. Piperasilin-Tazobaktam Monoterapisine Yanıt ITT PP n=763 n=609 % Toplam yanıt 51 62 Bakteremi 34 47 Gram (-) 34 49 Gram (+) 38 50 MDI 44 52 CDI 42 53 FUO 62 72 Viscoli C, et al. Clin Microbiol Infect 2006;12:212

  12. Bakteremik Hastalarda Piperasilin Tazobaktam Monoterapisine Yanıt Bakteremi türü n (%) Gram-negatif 30/61 (49) E. coli 11/27 (41) Klebsiella spp. 9/13 (69) Enterobacter spp. 4/5 (80) P. aeruginosa 1/8 (13) Gram-pozitif 37/72 (51) MS CoNS 8/22 (36) MR CoNS 0/4 (0) S. aureus 2/9 (22) Streptokok 26/36 (72) Viscoli C, et al. Clin Microbiol Infect 2006;12:212

  13. ß-Laktam Monoterapisi vs Aminoglikozid KombinasyonlarıMetaanaliz • 47 çalışma, 7807 hasta • 9 çalışmada her iki kolda aynı ß –laktam • Primer sonuç • Takip süresi sonunda ölüm • Sekonder sonuç • Tedavi başarısızlığı, süperinfeksiyon, yan etki • Subgruplar • Hematolojik kanser • Ağır nötropeni(<100/mm3) • Bakteremi • Kanıtlanmış infeksiyon • P. aeruginosa infeksiyonu Paul M, et al. BMJ 2003;1111

  14. ß-Laktam Monoterapisi vs Aminoglikozid KombinasyonlarıMetaanaliz • Tüm nedenlere bağlı ölüm açısından fark yok (RR 0.85, 95% CI 0.72-1.02) • Monoterapi heterojen olarak daha başarılı • Her iki kolda farklı ß -laktamların kıyaslandığı çalışmalarda • Kanıtlanmış infeksiyonu veya hematolojik kanseri olanlarda • Aynı ß-laktamın kıyaslandığı çalışmalarda fark yok Paul M, et al. BMJ 2003;1111

  15. ß-Laktam Monoterapisi vs Aminoglikozid KombinasyonlarıMetaanaliz • Superinfeksiyon sıklığı aynı • Kombinasyon rejimi kullanlarda yan etki daha fazla • Monoterapi grubunda kullanılan ß -laktamlar “yeni” antibiyotikler • Karbapenem, pip-tazo, sefepim, seftazidim • Kombinasyon grubundakiler “eski” • Üreidopenisilin veya sefalosporin Paul M, et al. BMJ 2003;1111

  16. Empirik MonoterapiMetaanaliz • Monoterapide seçilen beta-laktamın sonuç üzerine etkisini araştırmak • 33 çalışma incelenmiş • Sefepimle 30. günde görülen mortalite diğerlerine kıyasla anlamlı yüksek • Karbapenemlerle modifikasyon daha az • Pseudomembranöz enterokolit başta olmak üzere, yan etki sıklığı karbapenemlerle daha fazla • Piperasilin-tazobaktam kombinasyonu ile diğerleri arasında belirgin fark yok Paul M, et al. J Antimicrob Chemother 2006;57:176

  17. Empirik Monoterapi Metaanaliz RR Sefepim Karbapenem Pip-tazo Mortalite 1.44 0.93 0.62 İnf.a bağlı mortalite 1.24 0.85 0.52 Klinik başarısızlık 1.03 0.94 0.93 Mikr. başarısızlık 0.98 0.98 0.95 Antibiyotik modif. 1.01 0.88 1.06 Glikopeptid ekleme 0.96 0.83 1.02 Antifungal ekleme 0.94 1.14 1.33 Süperinfeksiyon 0.87 0.89 veri yok Bakteriyel süperinf. 1.70 0.86 veri yok Yan etki 0.87 1.65 0.25 Paul M, et al. J Antimicrob Chemother 2006;57:176

  18. Sonuç • Antipsödomonal beta-laktamlar empirik tedavide güvenle kullanılabilir • Beta-laktam seçiminde • Lokal direnç verileri • Önceden beta-laktam kullanımı • Direnci indükleme potansiyeli • Yan etki profili • Sefepim çalışmalarında görülen yüksek mortalitenin ayrıntılı araştırılması gerekli

More Related