Piger med ADHD Aarhus 6.12.11 Svenny Kopp o verl æ ge , med.dr.

1. Pigermed ADHDAarhus 6.12.11Svenny Koppoverlæge, med.dr.

2. Varför fokusera på flickor med ADHD ? • Den vanligaste barnpsykiatriska diagnosen • Skolmisslyckanden är vanliga • ADHD är en ”riskdiagnos” • Få flickor med ADHD diagnosticeras • Kunna ge flickorna och deras föräldrar pedagogiskt och socialt stöd • Ge adekvat medicinering • Livsperspektiv • ”Modersroll” och ADHD • Forskning på flickor är liten

3. Flickor och pojkar inom den barnpsykiatriska vården • Idag söker lika många flickor som pojkar vård (Curman & Nylander 1953-55, Carlberg 1977, Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997) • Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999) • Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997) • Flickor vårdas mer inom slutenvård än pojkar • Flickor inom slutenvård får oftare familjerelationsdiagnos än pojkar (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999 )

4. Studie av nybesök på den barnpsykiatriska mottagningen Masthugget 1992-1996S.Kopp & C. Gillberg 1999 • 610 nybesök (326 pojkar och 284 flickor) under 5års tid • Befolkning 10 522 barn 0-18 år • 6% av barnen i området sökte BUP under denna period • Ca 20 % av alla barn i åldern 0-18 år sökte någon gång barnpsykiatrisk öppenvård 1:a året fick 5% av flickorna 20% av pojkarna diagnosen ADHD 5:e året uppfyllde ungefär 40% av både flickor och pojkar kriterierna diagnosen ADHD

5. ADHD

6. Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det ofta ”strul” med kompisarna? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför slutar ni inte att tjata på mig när ni ser att jag blir så ” himla” arg? Varför fattar ni inte att jag inte kan hjälpa att det så ofta blir fel?

7. Vad innebär diagnosen ADHD ? • Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt • Det gäller kognitivt, kontroll av känslor, energinivå och beteendet • Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

8. Viktigt att veta om ADHD • ADHD förekommeriallaåldrar • ADHD är en utvecklingsmässignedsättningav de exekutivafunktionerna • ADHD ärdimensionell, kronisk men intekonstant • ADHD ärintelättattundersökaellerupptäckabaragenom observation • ADHD gårattbehandla • ADHD finnsiolika former • En flicka med ADHD behöverintevaralik en annanflicka med ADHD

9. Det tog tid! Under de senaste 2 årtionden har ett växande andel forskningsartiklar tydligt visat att ADHD inte huvudsakligen är en manlig diagnos Studier visar på högre förekomst bland pojkar, mest framträdande är detta i s.k. klinikstudier En del studier från vuxen psykiatriska kliniker visar att fler kvinnor än män diagnosticeras (AlmeidaMontes et al.2007) ADHD hos flickor/kvinnor anses som ett stort allmänt hälsoproblem (Staller & Faraone 2006)

10. ADHD diagnos könsskillnaderRucklidge, J. Genderdifferences in attention-deficit/hyperactivity disorder;2010, 33 :357—373 • Flickor med ADHD fortsätter att underidentifieras genom bristfällig eller felaktig remittering • Mycket talar för att endast de mest funktionsnedsatta flickorna remitteras till klinik • Detta försvårar ytterligare tolkningen av de forskningsresultat som framkommit • Man har inte tagit hänsyn till gender när man studerat psykosocial effekt av ADHD diagnosen

11. Fyra olika kombinationer av ADHD-symptom Attention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994 • Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder • Symptomen varat minst 6 månader • Funktionsnedsättning inom minst två områden • Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning 1. ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier) 2. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet och impulskontrollsbrist (6 kriterier) 3. ADHD kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.) 4. ADHD UNS mindre än 6 kriterier men en funktionsnedsättning

12. Kriterier för ADHD Huvudsakligen med hyperaktivitet och impulskontrollsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos • har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller sitta still • lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer • springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen • har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla • verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv • pratar ofta överdrivet mycket • kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt • svårt att vänta på sin tur • avbryter eller inkräktar ofta på andra

13. Kriterier för ADHD Huvudsakligen med uppmärksamhetsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos • är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet • har ofta svårt att hålla kvar uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar • verkar inte lyssna på tilltal • följer inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbetet • har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter • undviker ofta och är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet • tappar ofta bort saker som krävs för olika aktiviteter • är ofta lättdistraherad • är ofta glömsk

14. Förekomst av ADHD Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport) Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år) Totalt 5-8% Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1(pojke:flicka)

15. Klinikförekomst av ADHDKönskvot pojke:flicka Klinikfall • 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson 1997) • 1998 2.3:1 (Robinson 2002 USA) • 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al. 2006 Europa)

16. Problem med diagnosen ADHD för flickor • Debut innan 7 års ålder • Kriterier satta efter pojkar 6-11 år gamla • Beteendet skall finnas i två olika miljöer

17. Hyperaktivitet hos flickor med ADHD • Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan • Pillande, skrivande, kladdande, tuggande • ”Hyperpratar”, tvångsmässigt pratande • Hyperreagerar • Hypersocial (vet vad alla gör) • Lämnar aktiviteter (matbordet) • Pedant

18. Förbättringar i DSM-V för flickor med ADHD? • Symtom skall föreligga vid 12 års ålder • Från 17 år och uppåt krävs endast 4 kriterier för uppmärksamhet 4 för hyperaktivitet-impulsivitet • 4 nya tilläggskriterier för impulsivitet • 1 utbytt hyperaktivitets kriterie (excessivelynoisy) • Hon och han nämns i kriteriebeskrivningarna

19. Vilka regioner i hjärnan är involverade vid ADHD? • Förändringar i dopaminerga, serotonerganoradrenerga bansystem i frontallob (hö) och striatum • Lillhjärnan • Troligen har även andra signalsubstanser en betydelse vid ADHD

20. Neuropsykologisk teori för ADHDenligt R. Barkley 1997 Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteende

21. Aktuell kunskap om ADHD hos flickor och pojkar:skillnader och likheter • Flickor och pojkar med ADHD är mer lika än olika (Horn 1989, Breen 1990, Arcia & Conners 1998, Rhee 1999, Biederman et al. 1999, Castellanos 2000, Yang 2004, Rucklidge 2010) • Små könsskillnader har kunnat redovisas (Rucklidge 2010), • Flickor får oftare diagnosen ADHD ”inattentivetype” än pojkar, när de söker på klinik (Biederman 2002) • Flickor söker senare (eller får diagnos senare) än pojkar • Samsjukligheten med ASD är betydande för både flickor och pojkar (Kopp et al. 2010, Goldstein & Schwebach 2004) • Pojkar minskar sin hyperaktivitet i större utsträckning än flickor med åldern (Szatmari et al. 1989)

22. Vad vet vi om likheter mellan flickor ochpojkar med ADHD? • Funktionsnedsättningen lika stor(Biederman et al. 1999, Yang 2004, DuPaul et al. 2006, Bauermeister et al. 2007) • Samma brister i exekutiv förmåga(Seidman 2004) • Ingen skillnad i behandlingseffekt med farmaka(Sharp 1999, MTA-studien 1999, Biederman 2002) • Familjära förekomsten av ADHD lika stor i flickors som i pojkars familjer(Faraone 2001, Rietveld 2003, Rhee 1999) • Samsjukligheten är lika stor för både flickor och pojkar med ADHD (Biederman 1999,2002)

23. Vad vet vi om skillnader mellan flickor och pojkar med ADHD • Pojkar med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD –flickan”(Gaub&Carlson 1997) • (Mer ångest och depression hos flickor och mindre utagerande beteende)(Biederman et al 1999, 2004, Sharp 1999, Rucklidge 2001) • Flickorna är mer trotsiga gentemot mödrar än lärare eller andra vuxna(Hinshaw 2002) • Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka och andra behandlingar än pojkar med ADHD(Angold 2000, Miller 2004) • Flickor med ADHD röker mer än pojkar med ADHD(Biederman et al 2002) • Flickor lägre självkänsla, och upplever mindre kontroll över sitt liv i tonåren (Rucklidge & Tannock, 2002)

24. Omgivningens bedömning av ADHD- symptom hos flickor och pojkar • Lärare bedömde att flickor hade mindre ADHD svårigheter än pojkar(Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003) • Lärare tolkade oftare pojkars trotsiga beteende som ADHD och flickors ADHD symptom som trotsbeteende(Jackson 2004) • Lika symptom hos pojkar och flickor bedömdes olika av barnläkare(Gardner 2002) • Föräldrar såg lika stora svårigheter men utredde sonen 5 ggr oftare än dottern (Bussing 2003a) • Mödrar hade olika förklaringar på orsak till döttrar och söners ADHD symptom (Bussing 2003b) • Lärare upplevde större svårigheter att handskas med pojkar än med flickor med samma ADHD symptom ( Maniadaki 2006)

25. Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD • Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater • Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) • Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) • Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994) • Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002)

26. sömnproblem skrikighet glupsk inte nöjd måste bäras extra mycket överaktiv lyssnar inte ”ilskeutbrott” ”svår att handskas med ” konflikter med andra barn känslig för kläder som sitter åt Vanliga tidiga svårigheter/symptom hos flickor med ADHD under späd- och småbarnsåren

27. pratar mycket glömmer argumenterar svårt hålla ordning läxproblem dagdrömmer ”svår startad” svår väckt hänger inte med i skolan aggressionsutbrott hemma rastlös fritidsproblem utanför i klassen ADHD associerade symptom mellan 7-11 år

28. ADHD associerade symptom i tonåren • energilöshet • misslyckas med att göra självständigt skolarbete • skolkar • icke godkända betyg • antar ett riskbeteende (droger, alkohol, avviker hemifrån) • svårt med motivation, krav och ansvar • röker mer än andra

29. Att leva med en tonårig flicka med ADHDLiving at the edge of one’scapcity (Hallberg et al. 2008) Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga • Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen • Se till att hon tog sin medicin • Hjälpa henne ur svåra situationer • Ringde mödrarna många ggr per dag • Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång • Svårt att resa iväg för mödrarna för flickan kände sig inte trygg med ngn annan • Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val • Flickans välmående kunde växla på sekunden • Mödrarna kämpade med att försöka leva ett ” normalt familjeliv” • Inte ovanligt med fysisk ”misshandel” och grova förolämpningar gentemot modern • Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniska smärtsyndrom • Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)

30. Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel • Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov • Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd • Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite information • Mer lättstressade gör sämre val

31. Riskutveckling för flickor med ADHD • Skolmisslyckande (Biederman et al.1999, Hinshaw, 2002) • Mobbning (Kopp,Berg-Kelly & Gillberg, 2010) • Rökning (Biederman et al. 2002,Elkins 2007, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) • Annat missbruk speciellt i kombination med uppförandestörning (Molina, Bukstein, Lynch,2002) • Tidig graviditet (Barkley 1994, Arnold 1996)) • Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) • Sexuella beteendeproblem tillsammans med uppförandestörning (Monuteaux, Faraone, Gross, Biederman 2007) • Ätstörning, depression och bipolär sjukdom (Biederman 2006) • Sjävskadandebeteende,självmordstankar, självmord (Rucklidge & Tannock)

32. Språkliga svårigheter Ångest Läs-och/eller skrivsvårigheter autistiska drag Tvång ADHD Flicka Trots-syndrom Sömn-svårigheter Bulemi Miss-bruk Tics Motorisk koordinations-störning Depression

33. Samsjuklighethos skolflickor ADHD, med autism (ASD) och kontrollflickor Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders, Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C. (2010) Antal samtidiga diagnoser; 3.9 (SD 1.9) flickor med ASD, 2.8 (SD 1.6) flickor med ADHD 33 Chi-square test för jämförelse mellan grupperna och om signifikans testades parvis med Fishers exakta test

34. Skolsituationochkontakt med professionellahosskolflickor med ADHD Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders, Kopp. Berg-Kelly & Gillberg 2010 34

35. Differentialdiagnoser vid ADHD • Autismspektrumstörning • Manodepressiv sjukdom • Depression • Dyslexi • Trotssyndrom • PTSD

36. Behandling vid ADHD • Information • Pedagogiska insatser • Medicinering • Kognitiv beteende terapi • Parent Management Training PMT • Social ”kompetensträning” • Sociala stödåtgärder

37. ADHD och östrogen • Många kvinnor med ADHD bekräftar att de mår som bäst under tiden de var gravida (Quinn & Nadeau, 2002) • ADHD symptom rapporteras försämras under menopausen (Quinn 2005) • I första delen av mensfasen när Östrogen-halten är hög ökar behandlingseffekten för methylphenidat (CS) ( Justice et al. 2000) • Möjligtvis sänks effekten av CS av progesteron • Quinn (2005) förespråkar en cyklisk variation av CS dosen • Det finns inga kontrollerade studier som undersökt CS och amning eller CS under graviditet • Ev. skulle flickor generellt behöva högre doser på grund av ”more extensive first-pass metabolism” (Markowitz et al. 2002)

38. Utvecklings- och beteende skillnader mellan flickor och pojkarsom skulle kunna ha en inverkan på upptäckten av ADHD symtom hos flickor • Flickor utvecklas tidigare än pojkar både socialt, språkligt (18 mån.) och finmotoriskt • Pubertetsutvecklingen är i genomsnitt 18 månader tidigare hos flickor än pojkar • Pojkar får högre poäng (större problem) på skattningsskalor på de flesta områden som mäter problem (Kadesjö 2004, Korkman 2004) • Pojkar och flickor har olika lekstil (Macoby& Jacklin 1974, Macoby 1998) • Pojkar är mer dominerande och mer aggressiva både språkligt och fysiskt (Björkvist et al 1992)

39. Sammanfattningsvis om flickor med ADHD • För få flickor remitteras och utreds • Beakta funktionsnedsättningen vid bedömning • Utred ångest, depression, ätstörning och autistiska drag • Använd könsnormerade skattningsskalor • Öka/inför ett Genusmedvetande/tänkande • Fråga om övergrepp • Studier bör sträva mot jämn könsfördelning

40. Diagnostiska svårigheter • Förskoleflickor med extrem hyperaktivitet • Utagerande tonårsflickor • Flickor i åldern 14-16 år • Traumatiserade flickor

41. Hu Hur kan vi hjälpa piger med ADHD? • Lyssna på vad föräldrarna säger • Prioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är desto • längre tid har hon misslyckats, och har sämre självförtroende • Utred oftare och tidigare och helst för 14 års ålder • Flickor som skolkar, inte lämnar in i tid, inte deltar i gymnastik • och/eller röker, fundera över varför de beter • sig som de gör