NEFROLITÍASE

1. NEFROLITÍASE Madson Correia de Farias I3 – UNIFOR Nefrologia HGF – Junho/2012

2. Epidemiologia 12% dos homens um episódio de nefrolitíase sintomática até os 70 anos 5% das mulheres Nos EUA, houve um aumento da prevalência nos últimos 30 anos 3,8  5,2 % Relação Homem:Mulher 3:1  <2:1  Aumento da detecção ?  Mudanças no estilo de vida ?  Obesidade entra a população feminina ? RAÇA LOCALIDADE

3. Epidemiologia A detecção de um cálculo renal deve ser interpretado como um distúrbio permanente! Recorrência:  10% no primeiro ano  35% em cinco anos  50% em dez anos Um distúrbio metabólico corrigível é o fator precipitante na maior parte dos pacientes. Podendo ser identificado pelas análises bioquímica do soro e da urina!

4. Tipos de Cálculos Sais de cálcio – 70-80% Oxalato de Cálcio puro Oxalato de Cálcio + Hidroxiapatita Fosfato de Cálcio (Hidroxiapatita) Oxalato de Cálcio + Ácido Úrico Fosfato de Amônio Magnesiano (Estruvita) – 10-20% Ácido Úrico – 5-10% (50% - Gota) Cistina radiotransparente

5. Patogênese Hiperexcreção de solutos Volume urinário reduzido SUPERSATURAÇÃO Inibidores da cristalização Alterações do pH Ultrapassar o ‘produto de formação de cristais’ ou ‘limite superior da metastabilidade’

6. Patogênese Nucleação homogênea ou heterogênea Fluxo urinário/ingestahíd. Urotélio Formação de cristais Crescimento e Agregação Concentração dos solutos pH urinário Ingesta hídrica CÁLCULO FORMADO

7. Patogênese Inibidores fisiológicos: Água ([iônica], fluxo) Citrato→citrato de cálcio Magnésio → oxalato de magnésio Pirofosfato (inibe o crescimento e agregação) Glicoproteínas  Tamm-Horsfall  Nefrocalcina  Uropontina

8. Patogênese Influência do pH: O produto de solubilidade sofre influência direta do pH pH > 7,0 Fosfato de cálcio (Apatita) Fosfato de amônio magnesiano (Estruvita) pH < 5,0 Ácido Úrico Cistina A solubilidade do Oxalato de Cálcio não é afetada pela alterações do pH

9. Quadro Clínico Curso assintomático Cólica nefrética deslocamento obstrução Hematúria (2ª causa) 90% dos pacientes Infecção Pielonefrite complicada Obstrução Parcial Hidronefrose

10. Quadro Clínico Cálculos Coraliformes Estruvita, Ácido Úrico e Cistina  Associados a um mau prognóstico  Indicação de terapia intervencionista Nefrocalcinose Fosfato de cálcio Múltiplas calcificações papilares por cálculos de cálcio que se desenvolvem nas papilas Associada à ATR distal (tipo I) Hipercalciúria significativa

12. Diagnóstico Deve compreender: A constatação da nefrolitíase A provável composição do cálculo Fator predisponente

13. Diagnóstico • Métodos de Imagem: •  TC Helicoidal sem contraste (padrão-ouro) • S 98% e E 100% • Vantagens: não utiliza contraste iodado • evidencia os cálculos de ácido úrico • possível diagnóstico de outras causas de dor abdominal • Radiografia simples de abdome: • S 62% e E 67% • Capaz de identificar a posição anatômica dos cálculos radiopacos • Ultrassonografia • S total 85% • Método examinador dependente • Maior facilidade para cálculos localizados na pelve e cálices renais

14. Diagnóstico • Métodos de Imagem: • Urografia excretora • Perde em acurácia para a TC helicoidal • Fornece dados funcionais (atraso de enchimento, ausência de enchimento)

15. Diagnóstico Composição do cálculo: Métodos de imagem podem sugerir Análise direta (Colorimétrica, Cristalografia óptica e difração) Identificação de fatores predisponentes: Avaliação ambulatorial prática consiste em: Urina 24h – Duas amostras (semana e fim de semana)  cálcio, ácido úrico, eletrólitos, creatinina, pH, volume, oxalato e citrato Soro  cálcio, ácido úrico, eletrólitos e creatinina

16. Tratamento Tratamento Clínico e Cirúrgico combinado Fatores determinantes: Localização do cálculo Extensão da obstrução Natureza do cálculo Função do rim afetado e do não-afetado Presença ou ausência de infecção associada Progressão da passagem do cálculo Risco cirúrgico-anestésico

17. Tratamento Tratamento clínico pode acelerar a progressão dos cálculos renais: Inibidores α1-adrenérgico orais relaxam a musculatura ureteral reduzem o tempo necessário até a eliminação do cálculo reduzem a necessidade de remoção cirúrgica Obstrução grave, infecção, dor refratária e sangramento significativo são indicações para a remoção do cálculo

18. Tratamento • Avanços na tecnologia urológica tornaram a cirurgia convencional para os cálculos um evento raro • Litotripsia extracorpórea (onda de choque de alta intensidade) • causa fragmentação in situdos cálculos no rim, na pelve ou no ureter • utiliza a água como meio de condução • Nefrolitotomia percutânea • realização de pequena incisão no flanco para a introdução de um instrumento semelhante ao cistoscópio dentro da pelve renal • utiliza um transdutor ultrassônico ou laser de hólmio • Ureteroscopia com laser de hólmio • tradicionalmente utilizado para a fragmentação de cálculos localizados nos ureteres

19. Tratamento • Cálculos de Cálcio • Hipercalciúria idiopática • anormalidade metabólica mais comum entre os portadores de litíase renal • traço familial poligênico / ligada ao X – Doença de Dent (rara) • Dx: Hipercalciúriasemhipercalcemia • ausência de outros distúrbios sistêmicos que afetam o metabolismo mineral • Etiologia – Hiperatividade da vitamina D ? • Tto: Dieta pobre em Sódio e Proteínas • Tiazídicos (redução de 50% em 3 anos) •  Observar hipocalemia redução do citrato urinário

20. Tratamento • Cálculos de cálcio • Hiperuricosúria: • 20% dos formadores de cálculos de Oxalato de Cálcio • Urato precipita o Oxalato de Cálcio • Tto: Dieta pobre em purinas (carne, peixes e aves) • Alopurinol 100mg 2x/dia

21. Tratamento • Cálculos de cálcio: • Hiperparatireoidismo primário: • Hipercalciúria • Hipercalcemia que não pode ser explicada de outra maneira • associada a níveis elevado de Paratormônio • Tto cirúrgico • Paratireoidectomia deverá ser realizada antes de ocorrer algum dano renal ou doença óssea

22. Tratamento • Cálculos de cálcio • Acidose Tubular Renal Distal • Néfron distal não consegue estabelecer um gradiente normal de pH entre a urina e o sangue  Acidose metabólica hiperclorêmica • Hipercalciúria, Urina alcalina e ↓ Citrato urinário  Fosfato de Cálcio, Nefrocalcinose, Osteomalácio ou Raquitismo • Dx – Teste de sobrecarga com Cloreto de Amônio • Pacientes não conseguem reduzir o pH até abaixo de 5,5 • Tto – Álcalis suplementares – Bicarbonato de Na • Citrato de potássio

23. Tratamento • Cálculos de Cálcio • Hiperoxalúria • Oxalato – produto final metabólico dos seres humanos • 40-50% tendo origem em fontes dietéticas • Hiperoxalúria ligeira (50-80mg/dia) – Ingesta excessiva (espinafre, nozes e chocolate) • Dieta pobre em cálcio • (>100mg/dia) – Hiperoxalúria entérica (bypass, Crohn, inspancr) • Hiperoxalúria primária – Doença AR rara que cursa com hiperoxalúria grave • Cálculos recorrentes de Oxalato de Cálcio na 2ª infância • Tto – Dieta pobre em gorduras e oxalato, com suplementação de cálcio • Resina fixadora de oxalato – Colestiramina 8 a 16g/dia • Hiperoxalúria primária – alta ingesta hídrica, fosfato neuro, piridoxina • Tx hepático e renal combinado

24. Tratamento • Cálculos de Cálcio • Hipocitratúria • 20-40% dos pacientes formadores de cálculos • Idiopática ou associada a distúrbios sistêmicos (ex.: ATR) • Tto – Suplementação dietética com Álcalis – Aumentam a excreção renal de citrato • Sais de bicarbonato ou de Citrato • Sais de Potássio (sem sobrecarga de sódio – reduz excreção de cálcio)

25. Tratamento Litíase idiopática decorrente do Cálcio Alta ingestão de líquidos objetivando manter a DU ≤ 1,005 durante o dia e a noite Diuréticos Tiazídicos Alopurinol Terapia com citratos Fosfato oral  aumentar o pirofosfato urinário

26. Tratamento Cálculos de Ácido Úrico  Gota, Litíase idiopática, Desidração (pH < 5,4) Em pH↓ - A forma protonada de Ácido Úrico predomina Solúvel na urina somente em concentrações de 100mg/dl Urina com pH baixo pode ser supersaturada com Ácido Úrico não-dissociado apesar de taxa de excreção diária ser normal  Síndrome mieloproliferativas, Tratamento Quimioterápico e Síndrome de Lesch-Nyhan Geram produção maciça de ácido úrico Hiperuricosúria com formação de cálculos e lama de ácido úrico até mesmo com o pH urinário normal

27. Tratamento Cálculos de Ácido Úrico Tratamento  Elevar o pH da urina Álcalis suplementares 1-3mmol/kg : 3-4x/dia Objetivo: pH urinário: 6,0-6,5 em urina de 24h  Reduzir a excreção urinária excessiva de Ácido Úrico para < 1g/dia Dieta pobre em purina Caso não haja resposta, Alopurinol

28. Tratamento Cistinúria e Cálculos de Cistina Distúrbio hereditário caracterizado por: Transporte tubular proximal e jejunal dos aminoácidos dibásicos defeituoso Cisteína (dissulfeto de cisteína), lisina, arginina e ornitina São perdidas quantidades excessivas dessas substâncias na urina Gerando insolubilidade da Cistina Triagem é obrigatória para todos os pacientes que apresentem cálculos de Cistina Tto – Ingesta hídrica (Diurese > 3L) Suplementação com Álcalis (pH > 7,5) Dieta pobre em sal (reduz em até 40% a excreção de Cistina) Penicilamina e Tiopronina (formam complexos solúveis)

29. Tratamento Cálculos de Estruvita (Fosfato de Amônio Magnesiano) Resultado de uma infecção urinária por germes produtores de urease (Proteusssp) Urease – Degrada uréia em NH3 e CO2 NH3 sofre hidrólise para NH4+  pH da urina para 8 ou 9 CO2 é hidratado  H2CO3  CO32- + Cálcio  CaCO3 precipitado NH4+ precipita PO43- e Mg2+ para formar MgNH4PO4 (Estruvita) Resultado: Cálculo de Carbonato de Cálcio misturado com Estruvita

30. Tratamento Tratamento dos Cálculos de Estruvita Paciente tolera procedimento? - Nefrolitotomia percutânea - Litotripsia extracorpórea + Abordagem percutânea + irrigação com Hemiacidrina  Remoção completa do cálculo com subsequente esterilização do trato urinário Antibioticoterapia guiada por antibiograma Reservada para tratamento da infecção aguda e para manutenção de uma urina estéril após a cirurgia Pacientes não candidatos à cirurgia? Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) Efeitos adversos: cefaléia, tremores e tromboflebite

31. OBRIGADO