UTI NEONATAL:ÉTICA MÉDICA

1. UTI NEONATAL:ÉTICA MÉDICA Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF R2 – Mychelle Barros Vieira Orientadores: Drª. Márcia Pimentel/Paulo R. Margotto marciapim1@ig.com.br pmargotto@gmail.com 3/6/2008 www.paulomargotto.com.br

2. Caso Clínico ÉTICA MÉDICA

3. Ética médica • Identificação: • TGC, 45 anos, sexo feminino, gestante (G7P6A0), procedente de Buritis, pré-natal com 01 consulta, com idade gestacional (DUM) de 24s + 5d. • Não realizou ecografia durante gestação.

4. Ética médica • Ficou internada no HRT e no dia 22/04/08 foi indicado parto cesariano (síndrome HELLP). • Realizado corticóide 30 min antes do parto.

5. Ética médica • Identificação: • RN de TGC, nascido dia 22/04/08 • Tempo de bolsa rota no ato • Apgar 7 – 9

6. Ética médica - RN chorou ao nascer (fraco). • Aspirado VAS e entubado. • Feito surfactante com aproximadamente 10 min de vida. • PN: 695g • Est: 34cm • PC: 23cm

7. Ética médica • Idade Gestacional: • DUM: 24s + 5d • PC: 25 sem • LED: 23s + 5d • Ballard: 25s + 5d

8. Ética Médica • RN admitido no HRAS no dia 22/04/08, em boas condições. • Realizado HC e iniciado Ampicilina + Gentamicina no HRT. • Hb: 15,6 HT: 46,1% Plaq:148.000 Leuc: 7950 19/00/76/04/01

9. Ética médica • RN com 24hs de vida: • Diagnósticos - Prematuridade extrema; - MMBP; - DMH – 2 doses surfactante; - Infecção provável; - Icterícia neonatal (Fototerapia)

10. Ética médica • 2° dia de vida: • RN segue grave. • Apresentando quedas de saturação após mudança de decúbito. • Gasometria venosa: pH: 7,18 PCO2: 50 pO2: 61 Bic: 18 BE: -9

11. Ética médica • 3° dia de vida: • RN sob ventilação mecânica com parâmetros altos, sendo questionado 3° dose de surfactante. • Foi extubado ficando cianótico (sat. O2 33%, FC: 60bpm), sendo então entubado.

12. Ética médica • 5° dia de vida: • Diagnósticos - Prematuridade extrema; - MMBP; - DMH; - Hemorragia pulmonar; - Hiperbilirrubinemia; - Infecção neonatal; - PCA + FOP

13. Ética médica • Hemograma 27/04/08 Hb: 9,5 HT: 27,5 Plaq:76000 Leuc: 3000 23/03/70/02/02 • Discutido início de Ibuprofeno -Rn durante toda internação fez uso de Nutrição Parenteral. • -Entrado em contato com familiares para discutir caso.Mãe permanece internada no HRT.

14. Ética médica • 6° dia de vida: • Devido exames foi indicado concentrado de hemácias. • RN em VPM com parâmetros altos. • Realizado troca de antibiótico devido leucopenia persistente (Cefepime e amicacina).

15. Ética médica • 7° dia de vida: • Realizado novo concentrado de hemácias • Hemograma: Hb:10,5 HT: 31,4 Plaq:61000 Leuc:4200 19/01/76/01/02/01

16. Ética médica • 8° dia de vida: • RN segue grave com sangramento vivo pelo TOT e com um relato de crise convulsiva. • Realizado plasma com fator VIII, Fenobarbital e Vitamina K. • Eco cerebral:Hemorragia grau III bilateral. Ecocerebral: Dr. Paulo R. Margotto

17. Ética médica • 9° dia de vida: • RN grave com saliva espessa, sincrônico com respirador. • PA inaudível. • Feito correção de bicarbonato. • Informado a familiares a gravidade do caso

18. Ética médica • 11° dia de vida: • RN gravíssimo, parâmetros altíssimos em VPM. • 14:15hs: Falência de múltiplos órgãos secundária a imaturidade extrema. • 15:36hs: Constatado óbito.

19. Ética médica DISCUSSÃO

20. Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão RN pré-termo extremo: Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação) Vida Vegetativa Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade A não interrupção grave conseqüências a criança Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999); Goldsmith (1998); Ginsberg (1998) Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

21. Fatores determinantes da necessidade de reanimar Médico: treinado para salvar vidas Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “ Constrangimento legais Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar Dê ao paciente o benefício da dúvida Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996

22. Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16 Intensive Care for Extreme Prematurity — Moving beyond Gestational Age Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer, M.S., Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (jon.e.tyson@uth.tmc.edu). CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

23. Cuidado intensivo para prematuro extremo: decidindo além da idade gestacionalAutor(es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R. Margotto

24. A análise multivariada mostrou que: o aumento do peso (para cada 100g de aumento), sexo feminino, uso de qualquer corticosteróide antenatal, nascimento único foram associados com redução no risco de morte e de morte/ profunda ou qualquer deficiência neurocomportamental na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Margotto PR (ESCS)

25. Os presentes resultados chamam a atenção para o uso somente da idade gestacional na tomada de decisão para o uso de cuidado intensivo (ventilação mecânica). Quando se combinasexo feminino, nascimento único, uso de corticosteróide antenatal e maior peso (por 100g de aumento), associa-se com benefício semelhante aquele do aumento de 1 semana na idade gestacional. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

26. Fatores determinantes da necessidade de reanimar Médico: treinado para salvar vidas Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “ Constrangimento legais Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar Dê ao paciente o benefício da dúvida Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996

27. O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação mecânica foi melhor predito com o uso deste 4 fatores do que com o uso somente da idade gestacional. Podemos usar estes dados para determinar os resultados individuais? CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Can I use the data to determine individual outcomes? (Posso usar os dados para determinar resultados individuais?)

28. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília • RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação mecânica. • Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal). • Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22 meses?

31. Outro exemplo: HRAS CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

32. Recomendação:Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

33. Ética médica “ O médico deve tentar a cura daqueles que podem ser curados, diminuir a morbidade de doenças onde é possível e assegurar o conforto do paciente. Finalmente, quando a doença evoluir e o paciente estiver prestes a morrer, o médico é obrigado a reconhecer isto e aliviar o processo de morte.” (Hipócrates, 430 a.C.)

34. ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES • Terminalidade da vida refere-se ao fato de que a vida termina, encontra seu fim. • Morte: fenômeno irreversível, fim inexorável de todo ser vivo, inevitável e cronologicamente impreciso. • Morte encefálica: De acordo com a Resolução CFM 1.480/1997, é o óbito constatado por meio de diagnóstico preciso, é ausência de atividade elétrica no córtex e no tronco cerebral

35. ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES • Eutanásia: termo grego sugerido por Francis Bacon (1623), como “TRATAMENTO ADEQUADO ÀS DOENÇAS INCURÁVEIS”; pode ser traduzido com “boa morte” ou “morte apropriada”. Hoje significa provocar a morte sem sofrimento do paciente, por fins misericordiosos.

36. ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES • Distanásia: forma de prolongar a vida de modo artificial, sem a perspectiva de cura ou melhora; torna o morrer desnecessariamente mais doloroso e oneroso (Pessini, 2001). • Ortotanásia: Atuação correta diante do paciente que está morrendo. Pode se referir aos cuidados paliativos adequados, prestados a esse paciente (Goldin, 2004).

37. O sentido da morte através dos tempos • A morte marcou nossas culturas e está no centro das várias crenças religiosas. • Vivemos tempos de culto à juventude, medicalização da vida e ocultação da morte – que passou a ser vista como um sinal de fracasso (Siqueira, 2005). • A hospitalização e as unidades de terapia intensiva caracterizam a revolução tecnológica que alterou totalmente a medicina, a morte e o morrer.

38. O sentido da morte através dos tempos • Os avanços tecnológicos em medicina podem ser incluídos em 3 categorias: • Os que permitem a cura das doenças a custo moderado; • Os que permitem prevenir doenças e promover a saúde com poucos gastos; • Os que permitem manter a saúde e uma qualidade de vida aceitável,porém requerem grandes investimentos, materiais e humanos.

39. O sentido da morte através dos tempos • As UTIs passaram a receber pacientes portadores de doenças crônicas incuráveis, ou recém nascidos imaturos extremos, com intercorrências clínicas das mais diversas, aos quais dispensamos os mesmos cuidados oferecidos aos agudamente enfermos ou com chance de alcançar plena recuperação. A esses pacientes oferecemos um sobreviver precário e, às vezes, não mais do que vegetativo (França, 2003)

40. O papel do médico e seus limites • “Curar às vezes, aliviar muito freqüentemente e confortar sempre” • Perdeu-se a noção do todo, das dimensões biopsicossocial e espiritual (Siqueira, 2005). • Atualmente a ênfase recai sobre os novos conhecimentos, as novas tecnologias, em detrimento do ensino da arte de ser médico.

41. O papel do médico e seus limites • Temas de Bioética são pouco valorizados nas grades curriculares de cursos médicos tradicionais. • Dos 7.048 programas de residência médica no país, apenas 26 apresentam o assunto em reuniões científicas. • Trabalhar com pacientes em fase terminal de vida é deparar-se constantemente com a própria mortalidade, espelhada na morte do outro (Torres,2000)

42. O papel do médico e seus limites • Quando não há possibilidade de recuperação do paciente, a atenção da equipe assistencial deve ser canalizada para o conforto físico, afetivo e emocional do doente e de sua família. • O profissional deve ter sensibilidade para reconhecer o momento exato de dar as “más noticias”, de forma a manter a esperança do paciente ou da família, mas sem oferecer expectativas irreais.

43. Os princípios éticos e o cuidar na terminalidade da vida • Fazer o bem é agir em favor do melhor interesse do paciente. • A beneficência não necessariamente implica em utilizar os conhecimentos científicos para preservar a vida a qualquer custo. • “Fazer tudo” em favor do paciente terminal pode significar lhe oferecer cuidados paliativos, evitando-se a distanásia.

44. Os princípios éticos e o cuidar na terminalidade da vida • Os custos do tratamento devem beneficiar apenas o paciente e gastos inúteis e fúteis devem ser evitados (Código de Ética Médica, artigo 42). • O paciente, a sua família e a equipe devem decidir quanto às condutas restritivas – cuidados paliativos ou de conforto, excluindo a utilização de recursos heróicos (Constantino, 2005). • Considerar princípios culturais, morais e religiosos.

45. Os princípios éticos e o cuidar na terminalidade da vida • O excesso terapêutico adotado por muitos profissionais médicos decorre de uma formação inadequada e da postura preventiva contra processos judiciais. • Não existem regras fixas de conduta, e sim princípios éticos para nortear as ações. Há que se considerar caso a caso, buscando o equilíbrio das decisões e evitando a obstinação terapêutica em circunstâncias de terminalidade da vida.

46. Obrigado!