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1. Manual de tratamiento de la patologia obstructiva lagrimal www.FormacionSanitaria.com Dr. J. Maeso Riera ORL Departamento de Láser Centro Médico Delfos Servicio ORL Centro Internacional de Medicina Avanzada Dra. Mª Teresa Sellarès Fabrés Oftalmología Servicio de Oftalmología Consorci Sanitari Parc Taulí

3. Anatomía y fisiología lagrimal

4. Anatomía y fisiología lagrimal El sistema lagrimal procede de un cordón ectodèrmico ubicado entre los procesos maxilar y nasal, que aparece sobre la sexta semana de gestación. La canalización de la vía se inicia entre las semanas 12 y 13, acabándose hacia al séptimo mes. El ductus es la última porción que se canaliza.

5. Anatomía y fisiología lagrimal La vía lagrimal se inicia en los puntos lagrimales superior e inferior situados a 5 o 6 mm lateralmente al canto medial del margen palpebral, continuándose en los canalículos lagrimales que en un 90 % de casos se unen formando el canalículo común antes de entrar en el saco lagrimal. El saco lagrimal está situado en la fosa lacrimal, delimitada por delante por la cresta lacrimal en el proceso frontal del maxilar y por el hueso lagrimal, en la porción nasal anterior de la órbita. El saco se extiende unos 12 a 15 mm en sentido vertical, y se continúa con el ductus nasolacrimal que, en un trayecto de 12 mm a través del canal óseo nasolacrimal llega a su opertura nasal por debajo del cornete inferior, en el meato inferior. Su salida puede tener diferentes variaciones de tamaño y posición.

6. Anatomía y fisiología lagrimal Fig. 1. Sobre la imagen del canto interno podemos superponer el trayecto de la vía lagrimal. 1.- Canalículos lagrimales 2.- Canalículo común 3.- Saco lagrimal 4.- Ductus nasolagrimal Fig. 1

7. Anatomía y fisiología lagrimal Fig. 2a Fig. 2b Figs. 2a y 2b. Dentro de la fosa nasal la posición del saco lagrimal puede localizarse por delante de la cabeza del cornete medio. Generalmente puede observarse la cresta lagrimal, pero su posición y prominencia son variables.

8. Anatomía y fisiología lagrimal Fig. 3a Fig. 3b Figs. 3a y 3b. Corta axial en una TAC convencional donde podemos observar la posición del saco lagrimal en la fosa lagrimal, y su relación con las estructuras nasales. El fondo de saco lagrimal superior se encontrará al nivel de las celdas etmoidales anteriores. Observamos el saco enmarcado por delante por la apófisis ascendente del maxilar superior, y por detrás por el hueso lagrimal

9. Anatomía y fisiología lagrimal Fig. 4. En un corte más bajo, podemos observar la posición y relaciones del ductus naso-lagrimal (1) a la altura del canal óseo. Se encuentra enmarcado por la apófisis ascendente del maxilar superior (2) y por el hueso lagrimal (3). En la fosa nasal, se encuentra todavía en el meato medio, por debajo de la cabeza del cornete medio (4). Puede adivinarse la localización de la cresta lagrimal endonasal (5). Fig. 4

10. Anatomía y fisiología lagrimal Fig. 5a Fig. 5b Figs. 5a y 5b. En Las imágenes de resonancia nuclear magnética podemos observar el trayecto de la vía lagrimal, hasta su emergencia en el meato inferior. Vemos que su tamaño y posición pueden ser muy distintos, incluso en un mismo paciente. Igualmente, vemos su estrecha relación con la pared del seno maxilar, que debe recordarse cuando se practique una cirugía endoscópica, para evitar su lesión.

11. Anatomía y fisiología lagrimal Fig. 6b Fig. 6a Fig. 6a. Por endoscopia podemos observar la emergencia del ductus lácrimo-nasal en el meato inferior. Este puede llegar a presentar un diámetro considerable. Fig. 6b. Hemos esquematizado las estructuras que no vemos en la imagen de endoscopia, para situarnos. Nos encontramos en el meato inferior, por debajo del cornete inferior (ci) a nivel del suelo de la fosa nasal (s).

12. Anatomía y fisiología lagrimal El sistema canalicular está rodeado por las fibras del músculo orbicular pretarsal que actúan como esfínter ,y la estructura de los tendones superficial y profundo del orbicular abrazan al saco ayudando en la compleja función de bombeo de la lágrima. El sistema lacrimal está tapizado por un epitelio columnar pseudo-estratificado, similar al del resto del sistema respiratorio superior. Las paredes contienen tejido elástico en mayor cantidad a nivel de los canalículos. La membrana mucosa del sistema lagrimal crea unos pliegues membranosos que actúen como válvulas. Las obstrucciones en el recién nacido se localizan habitualmente a nivel de la válvula de Hasner o plica semilunaris, mientras que en el adulto lo hacen en la de Krause.

13. Anatomía y fisiología lagrimal Fig. 7. Esquema de los pliegues mucosos o ‘válvulas’ del sistema lagrimal. 1.- Válvula de Rosenmüller 2.- Válvula de Krause 3.- Válvula de Hyrtl 4.- Válvula de Taillefer 5.- Válvula de Hasner Las obstrucciones más frecuentes las encontraremos: en el niño en la válvula de Hasner, o plica semilunaris; en el adulto a nivel de la válvula de Krause. Fig. 7.

14. Anatomía y fisiología lagrimal Este sistema de drenaje sirve para eliminar la película lagrimal. Las funciones de la película lagrimal incluyen proteger, nutrir y mejorar la calidad refractiva de la superficie ocular. También es fuente de agentes antibacterianos y aporta anticuerpos para proteger al ojo de agentes externos. Facilita la lubricación entre los párpados y la superficie ocular, y también es el vehículo de salida de las células epiteliales que descaman así como para otros detritus.

15. Anatomía y fisiología lagrimal La lágrima, una vez utilizada, debe poder ser retirada para permitir su recambio y mantener la homeostasis del ojo. Una parte importante, cerca del 25%, se evapora al aire, mientras el resto es drenada hacia el sistema lagrimal, donde será reabsorbida per las mucosas que tapizan la vía. La lágrima es impulsada por el parpadeo desde la parte más externa del ojo hacia los puntos lagrimales, donde es captada por capilaridad y por el efecto de vacío producido en la vía por la contracción y relajación del músculo orbicular, en los movimientos de parpadeo. La gravedad también juega un pequeño papel, así como las corrientes de convección que se producen en la fosa nasal, que también ayudan a una gestión más eficaz de la lágrima.

16. Anatomía y fisiología lagrimal Hablaremos própiamente de epífora cuando, existiendo una producción correcta de lágrimas, estas no pueden ser eliminadas correctamente por problemas en la vía lagrimal. La causa más frecuente es la obstrucción de la vía. Sin embargo, deben explorarse muy cuidadosamente los párpados y los puntos lagrimales para descartar problemas a estos niveles que dificulten el drenaje. Así mismo, problemas en el funcionamiento del músculo orbicular pueden dificultar un buen drenaje de la lágrima.

17. Anatomía y fisiología lagrimal La película lagrimal está formada por 3 capas: 1.- Interna, formada por MUCINA. Es secretada por las células caliciformes de la conjuntiva. Mide 0.02 a 0.05 micras de grosor. 2.- Capa acuosa. Es la más gruesa de les 3 (7 micras) y está producida por las glándulas lagrimales principal y accesoria, estando regulada por el sistema nervioso autónomo. 3.- Externa, formada por LÍPIDOS. Es producida por las glándulas de Meibomio de los párpados y tiene un grosor de 0.1 micras. Diferentes autores han cuantificado la producción basal de lágrimas en 0.6 a 1.2 ml./min ( Frierberg- 1941, Nover i Jaeger-1952, Mishima-1966, González de la Rosa-1981)

18. Anatomía y fisiología lagrimal Este perfecto sistema de producción y evacuación puede, sin embargo, fallar. Entonces el paciente notará que las lágrimas no drenan con total eficacia y el ojo empieza a llorar. Esto puede ser debido a un aumento de la producción de lágrimas por problemas refractivos, por la existencia de cuerpos extraños, o por problemas a nivel de la superficie ocular. A su vez, estos pueden deberse a una mala calidad de la lágrima, a un aumento de su osmolaridad, a cambios en su densidad, tensión superficial o proporción de sus diferentes capas. O bien a alteraciones a nivel del epitelio, estroma o sensibilidad corneales. Patologías del cristalino, como las cataratas, la hipertensión ocular y algunos problemas retinianos pueden ocasionar un aumento en la producción de lágrima.

19. Anatomía y fisiología lagrimal LAGRIMEO Patología refractiva Cuerpos extraños Patología de la superficie ocular Patología específica ocular EPÍFORA Obstrucción de la vía total/parcial Malposición del párpado y/o los puntos lagrimales Fracaso en el funcionamento del m. orbicular

21. Exploración www.FormacionSanitaria.com

22. Exploración Cuando sospechemos un problema de drenaje en la vía lagrimal, deberemos realizar su exploración para determinar la causa. Para ello existen diferentes posibilidades. Los TESTS PASIVOS son muy útiles para afirmar si la vía es permeable, pero su negatividad no excluye un paso lagrimal correcto. El más utilizado es el TEST DE JONES primario. Se basa en la comprobación del paso hasta la fosa nasal de un colorante instilado en el saco conjuntival. Se valora al minuto, a los 2 minutos y a los 5 minutos. Si es negativo se inyecta suero por el punto lagrimal inferior, intentando recuperar el colorante que ha penetrado en el saco lagrimal ,pero no ha llegado a la fosa nasal. Esta exploración nos indica si la vía es funcionalmente permeable en todo su trayecto o solamente en la porción superior, pero su negatividad no es diagnóstica.

23. Exploración El TEST DE CLEARANCE DE FLUORESCEINA es similar al anterior pero solamente valora el tiempo que tarda la lágrima teñida de fluoresceina es ser eliminada del fondo de saco conjuntival, sin valorar si llega a la fosa nasal o queda retenida en el saco. El TEST GUSTATIVO es similar al de Jones, pero lo que estudiaremos es la llegada de una sustancia edulcorada a la garganta. Su inconveniente mayor es que no se pueden estudiar ambos ojos al mismo tiempo, debiendo esperarse unos 30 minutos para poder valorar la prueba. Se dispone de otros tests basados en la difusión pasiva de contraste, como la DACRIOCISTOGAMMAGRAFIA que estudia el paso de un isótopo, habitualmente tecnecio 99, por la vía lagrimal, estudiando su comportamiento.

24. Exploración Las exploraciones más utilizadas son los TESTS FORZADOS. La IRRIGACIÓN lagrimal desde el punto lagrimal inferior nos va a demostrar la existencia o no de la permeabilidad de la vía. Sin embargo, no nos aportará información de los problemas funcionales y es poco útil para diferenciar obstrucciones del canalículo común de las del canal lácrimo-nasal. La DACRIOCISTOGRAFIA nos informa de la permeabilidad anatómica de la vía y, en caso de existir una obstrucción, localiza el punto donde se ha producido. También es muy útil para estudiar la morfología de la vía y la existencia de detritus, dacrioceles y otras lesiones de la vía lagrimal. Los estudios por TAC, DACRIO-TAC y por RMN se reservarían para casos más complejos, como los posttraumáticos, postquirúrgicos, especialmente tras cirugías sinusales o plásticas previas, y en aquellos en los que sospechamos patología tumoral, que a este nivel es rara.

25. Exploración • TESTS DIAGNÓSTICOS PASIVOS • - Test de Jones Primari • Secundari • - Test de lavado de Fluorescina: Standart • Yamaguchi • Test gustativo • Dacriocistogammmagrafia • TESTS DIAGNÓSTICOS FORZADOS • Irrigación • Dacriocistografía • TAC / RMN

26. Exploración Fig. 8b Fig. 8a Figs. 8a y 8b. Por Dacriocistografía convencional detectaremos con exactitud el nivel de la obstrucción, y descartaremos otras patologías a este nivel. Caso de Dacriocistocele en un adulto. Se Observa una dilatación del saco y obstrucción a nivel de la válvula de Krause (Fig. 2b. flecha)

27. Exploración Figs. 9a y 9b. Dacriocistografia convencional en un recién nacido. Se observa una gran dilatación del saco (1) y del ductus naso-lagrimal (2). La obstrucción es baja, a nivel de la válvula de Hasner. No podemos observar el meato inferior, cubierto por la imagen de la dialatación ductal. Fig. 9a Fig. 9b

28. Exploración Fig. 10a Fig. 10b Figs. 10a y 10b. En esta exploración por TAC con contraste, podemos observar una imagen de una obstrucción lagrimal a nivel de la válvula de Hasner en un adulto. Esto supone una excepción a la regla general de la localización de las oclusiones lagrimales según la edad.

29. Exploración Fig. 11 Fig. 11. Dacriocistografia convencional. Se apreció paso de contraste a la fosa nasal, pero con una imagen de falta de repleción a nivel del saco, que correspondió a un dacriolito.

30. Exploración Fig. 12a Fig. 12b Figs. 12a y 12b. En otro caso la dacriocistografia convencional demuestra una falta de paso de contaste a la fosa nasal, con un defecto de repleción en el saco. En este caso correspondió a secreción estancada, que se drenó en el mismo acto quirúrgico.

31. Exploración Fig. 12a Fig. 13. Paciente que consulta por epífora unilateral. Test de Jones positivo bilateral. Irrigación lagrimal positiva bilateral. El estudio con contraste de la vía lagrimal, en este caso una Dacrio-TAC, demostró un ductus estenótico unilateral.

32. Exploración Muchos pacientes no nos consultarán solamente por epífora, sino por cuadros más complejos, asociando sensación de arenilla, escozor y prúrito. Debemos diferenciar los casos con patología propia de la superficie ocular, como la queratoconjuntivitis seca, las blefaritis, las conjuntivitis alérgicas, tóxicas, de aquellos secundarios a dacriocistitis crónicas con problemas por reflujo de lágrima degradada. Este diagnóstico diferencial es muy simple si la vía está abierta. Pero puede ser complejo en casos que asocian patología de la superficie ocular con obstrucción del drenaje. En estos casos debemos ser muy cuidadosos, ya que reabrir la vía lagrimal puede empeorar la clínica del paciente.

33. Exploración BLEFARITIS + +++ - MAÑANA ALERGIA + + +++ EXPOSICIÓN QUERATO-CONJUNTIVITIS SECA +++ + - TARDE TÓXICA ++ ++ - CAUSAL CLÍNICA ARENILLA ESCOZOR PRÚRITO PEOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO ENFERMEDADES ASOCIADAS ROSÁCEA SJÖGREN

34. Exploración Diferentes técnicas de laboratorio pueden ayudarnos a estudiar la competencia de la lágrima, como los tests de osmolaridad, la concentración de lisozima, o la de IgA y otras inmunoglobulinas, de particular interés en los casos de alergia. La recogida es sencilla, pero debe poder contarse con un laboratorio que pueda realiar estas determinaciones. El epitelio corneal, del limbo y de la conjuntiva también pueden estudiarse por méttodos poco cruentos, como la citología de impresión. Para descartar causas infecciosas como base de la patología deberemos recurrir a los cultivos tradicionales.

35. Exploración TÉCNICAS DE LABORATORIO MUESTRA PARÁMETROS RECOGIDA Lágrima Osmolaridad Papel de filtro Lisozima IgA Epitelio Citología de impresión Papel de filtro Superficie Cultivo agente Torunda Ocular Infeccioso Asa

37. Dacriocititis del Recién Nacido www.FormacionSanitaria.com

38. Dacriocititis del Recién Nacido La causa más frecuente de epífora en el recién nacido son las alteraciones del sistema de drenaje de la lágrima. Pero debemos recordar que el glaucoma congénito también puede producir lagrimeo, generalmente asociado a fotofóbia y aumento del diámetro corneal. Otras causas de aumento de producción de lágrima pueden ser les lesiones corneales, infecciones o procesos inflamatorios de polo anterior, así como problemas de polo posterior, que deberán descartarse.

39. Dacriocititis del Recién Nacido Las alteraciones del aparato de drenaje lagrimal en el recién nacido se pueden clasificar en: - AGENESIA / ATRESIA DE PUNTO LAGRIMAL - AGENESIA / ATRESIA DE CANALÍCULO LAGRIMAL - MUCOCELE - FÍSTULAS CONGÉNITAS - OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DE CONDUCTO NASO-LAGRIMAL

40. Dacriocititis del Recién Nacido En el caso de la agenesia o atresia de un punto lagrimal, el niño no presentará epífora si no se asocia a una obstrucción en algún otro punto de la vía. Si están ocluidos los dos puntos lagrimales, el niño presentará epífora, con expresión del saco negativa. Al inspeccionar el canto medial no podremos observar los puntos lagrimales. El tratamiento de la atresia es la dilatación forzada del punto con o sin colocación de sondas para mantenerlo permeable. También puede crearse un nuevo punto lagrimal. En estos casos somos partidarios de dejar una intubación lagrimal durente un periodo de tiempo variable, en parte condicionado por la tolerancia del niño a la sonda.

41. Dacriocititis del Recién Nacido En las agenesias o atresias de canalículo lagrimal la epífora dependerá de si existe algún canalículo permeable o no. La expresión del saco también será negativa, pero los puntos lagrimales serán visibles a la inspección palpebral. La obstrucción en estos casos es presacal. El tratamiento consistirá en crear una nueva vía, mediante sondaje lagrimal, aprovechando el resto existente, o intentar realizarla nueva en su totalidad. Si no es posible pueden requerirse técnicas más agresivas y de resultado más dudoso, como la conjuntivo-dacriocistorinostomía, descrita por Jones en 1960.

42. Dacriocititis del Recién Nacido En los casos de mucocele el niño presentará epífora, secreción y puede padecer brotes de infección per la obstrucción postsacal, que producirá una gran dilatación del saco, con retención de gran cantidad de lágrima. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con el meningocele y el encefalocele. Con el sondaje lagrimal se solucionará un 80% de los casos. En aquellos en los que no sea suficiente, deberá recurrirse a la dacriocistorinostomía.

43. Dacriocititis del Recién Nacido Las fístulas lagrimales congénitas acostumbran a ser asintomáticas, si bien pueden producir epífora, secreción o dacriocistitis de repetición. Su trayecto discurre entre la piel y canalículo común o el saco lagrimal, y pueden pasar desapercibidas por la pigmentación de la piel. Pueden presentar un patrón hereditario autosómico dominante, y ser bilaterales en un 6% de los casos. Pueden resolverse espontáneamente, por lo que la abstención terapéutica es una opción posible en ausencia de brotes de dacriocistitis. La técnica más utilizada es la exéresis de la fístula con colocación de intubación lagrimal, aunque en algunos casos pueden ser útiles cirugías más complejas, como la dacriocistorinostomía, especialmente si existe afectación del ductus asociada.

44. Dacriocititis del Recién Nacido La obstrucción congénita del conducto naso-lagrimal es la causa más frecuente de epífora en el recién nacido. Afecta entre un 6% de recién nacidos a término y un 11% de prematuros. Estos niños presentarán epífora, secreción, conjuntivitis e incluso brotes de dacriocistitis. La obstrucción es post-sacal, a nivel de la válvula de Hasner. Debe tenerse presente que el 96% de casos se resolverán espontáneamente durante el primer año de vida. Existe acuerdo en que el tratamiento inicial son los masajes, con aplicación de antibióticos locales varias veces al día, durante los primeros meses de vida. En caso de fracaso de esta pauta, se realiza sondage de la vía lagrimal. Si es preciso repetirlo, se asociará a intubación de la vía por un periodo variable de tiempo. En caso de fracaso deberá valorarse la posibilidad de una dacriocistorrinostomía.

45. Dacriocititis del Recién Nacido El sondage lagrimal es la técnica más útilizada en los casos de epífora congénita, pero no existe consenso sobre cuando sondar por primera vez. Diferentes autores proponen distintas pautas, desde los 4 meses y en la consulta a los 8 meses y en quirófano. Debemos valorar la severidad de la clínica, los brotes infecciosos, especialmente de dacriocistitis, y la inquietud de los padres, para tomar una decisión. A favor del sondaje en niños pequeños está la posibilidad de poder realizarlo en la consulta. Pero estaremos tratando muchos casos que se habrían resuelto espontáneamente. En caso de optar por sondar a niños mayores, de 8 meses o más, deberá realizarse en quirófano y bajo sedación, para mejorar el confort del paciente y disminuir los riesgos de la técnica, como la creación de falsas vías. Estas pueden conducir a celulitis preseptales, estenosis y formación de divertículos que perpetúen la epífora.

46. Dacriocititis del Recién Nacido Nosotros optamos por realizar el sondaje a partir de los 6 meses de edad y bajo anestesia general inhalatoria. Se inicia practicando la dilatación del punto lagrimal, habitualmente el inferior, y a través del punto pasamos una sonda lagrimal maleable de Bowman de 2 o 3 ceros, dejándola durante unos 15 a 20 segundos. Seguidamente se procede al lavado de la vía lagrimal con suero fisiológico para confirmar la permeabilidad. En caso de fracaso resondamos con la misma técnica al cabo de 2-3 meses, repitiéndolo hasta en 3 ocasiones.

47. Dacriocititis del Recién Nacido Fig. 14a Figs. 14.a y 14.b. Para realizar un sondaje lagrimal solamente precisaremos los dilatadores de punto lagrimal y las sondas de Bowman de distintos grosores (0, 00, 000, Fig. 14b

48. Dacriocititis del Recién Nacido Fig. 15b Fig. 15a Figs. 15a y 15b. El paciente está envuelto en una talla y se ha instilado colirio anestésico. En niños muy pequeños no es necesaria ni tan siquiera una sedación. El primer paso en el sondaje lagrimal será la dilatación del punto lagrimal inferior, siguiendo la vía natural sin forzarla.

49. Dacriocititis del Recién Nacido Fig. 16a Fig. 16b Fig.16.a y 16.b. Seguidamente se procede a introducir la sonda de Bowman, igualmente siguiendo el trayecto de la vía lagrimal. Mientras se va realizando una progresión cuidadosa, se irán venciendo las resistencias que se van a encontrar por el camino. Esto debe hacerse de forma cuidadosa, pero firme.

50. Dacriocititis del Recién Nacido Fig. 17a Fig. 17b Fig. 17c La trayectoria que seguiremos siempre en la vía lagrimal debe respetar el trayecto natural. Entrando en el punto lagrimal perpendiculares al margen palpebral, siguiendo la primera porción del canalículo (Fig. 17.a). Seguidamente tomamos el trayecto paralelo al margen palpebral, siguiendo al canalículo hasta el saco, encontrándonos con la pared lateral nasal (Fig. 17.b). Desde ahí, tomaremos una dirección inferior, para seguir el ductus naso-lacrimal hasta la fosa nasal (Fig. 17.c).