Riktlinjer vid Neurotrauma

1. Riktlinjer vid Neurotrauma Kirub-dagarna 2014 Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh 2014-05-07

2. Rehab Prehospital management NIVACIVA Prevention Trauma unit Points of action

3. Alkohol Bilbälteslag Kriminalitet Airbags Hjälmlag för Moped och MC Mitträcken Droger Prevention Cykelhjälm!!

4. Antal vårdtillfällen S06 (intrakraniell skada) Prevention fungerar…..eller saknar vi sängar? Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se); 2014-04-12

5. Antal döda i S06 Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se)

6. Rehab Prehospital management NIVACIVA Prevention KS Trauma unit Points of action

7. Prehospital management

8. ~ 2miljinv • 1 nivå-1 trauma enhet • + 6 sjukhus • Norrtälje • Södertälje • Danderyd • St Göran • SöS • Huddinge • 1(-2) helikopter/rar • 2(-4) akutbilar? • 1000-1500 trauma/år KS • ≈ 25% TBI 250 km

9. Prehospital management A – airway and spinal control B – breathing C – circulation D – disability E – exposure

10. D - Disability • Level of consciousness • Glasgow Coma Score (GCS) • ReactionLevelScale (RLS) • Paresis • Hemiparesis/plegia • Paraparesis/plegia • Tetraparesis/plegia • Pupilreaction

11. final GOS 1 (death) n = 574 Bellander, NK traumadatabas

12. Sammanfattning A – airway and spinal control O2 + fixera halsryggen Intub? EtCO2, Pulsoxymeter B – breathing Blodtryck C – circulation GCS, pupill, pares D – disability Andra skador? E – environment, exposure Transport till traumacenter Stabiliserad?

13. Mentometer Vid vilket/vilka tillfällen skulle Du intubera? • A. Pat på Stureplan. Beräknad tid till KS: 7 min. • B. Pat på Ornö. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till KS: 27 min. • C. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 227 min. • D. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter inte tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 527 min. 35-årig man med isolerad skallskada. Status: Stönar (2), Tittar inte upp på smärtstimulering (1), Uppvisar patologiskt böjmönster (3). GCS: 6. Hö pupill vid och ljusstel. Cirk stabil. Ansträngd andning men sat ändå 93%. 1. Jag skulle intubera vid samtliga tillfällen 2. Jag skulle intubera B, C och D 3. Jag skulle intubera C och D 4. Jag skulle bara intubera D

14. Stabilization and transportation

15. Rehab Prehospital management NIVACIVA Prevention Trauma unit Points of action

16. Traumacenter

17. Fokal eller diffus skada Fokal: Diffus: • ”Commotio Cerebri” • Diffus axonal skada (DAI) • Diffus vaskulär skada (DVI) • Traumatisk subarachnoidalblödning (trSAH) • Frakturer • Linjära fr • Impressions fr • Skallbas fr • Frontal sinus fr • Fokala hematom • Epiduralhematom (EDH) • Subduralhematom (SDH) • Kontusioner

18. Indication CT head • All GCS 3-13 • All patients presentingriskfactors • Coagulationdisturbance, Anticoagulanttreatment, Thrombocyte inhibition, • Skull-, skullbase-, or depressedfractures • Post-traumaticseizure • Shunt treatedhydrocephalus • Age > 65 years • Multitrauma • All GCS 14-15 with unconsciouness/amnesia after TBI ifserum-S100B > 0,10 ug/L

19. S100B? • 21 kDaprotein • isolated from bovine brain 1965 • got the name from its solubility in a 100% saturated ammonium sulfate solution Moore, B.W. (1965) BiochemBiophys Res Commun, 19(6): 739-44.

20. S100B • Present primarily in astrocytes. • Neurotrophic;concentrationdependent. • Used as biomarker since 1985. • Not brainspecific • Present in osteocytes, melanocytes, adipocytes, chondrocytes, lymphocytes, bonemarrow cells etc. • T½: 30-90 min. • Stable in sample handling

21. Mentometer Vad blir din nästa åtgärd? 42-årig man söker akutmottganingen efter att ha 3 timmar tidigare ha slagit i huvudet. Kort medvetandeförlust med amnesi. Inga riskfaktorer. Status: Sårskada i huden som blöder. Inte helt orienterad, uppger att kungen heter Gustav VI , att statsministern heter Palme och att det är 1972 (GCS 14). Uppegående och medverkar. Pupiller ua. Suturerar såret och skickar hem Suturerar såret, gör CT skalle och om den är ua skickas pat hem Suturerar såret, tar S100B i serum och om den är < 0,10 ug/L skickas pat hem Suturerar såret och lägger in pat för observation 24 tim

22. Mortality vs peak serum S100B < 48 h post trauma (178 pat) (n=192 pat; GCS 3-15) n=18 n=21 n=42 n=37 n=34 n=15 n=10 Bellander; Unpublished; 192 TBI patients at NICU Karolinska Univ. Hosp.

23. S100B 12 studies n = 2,466 • 784 patients of 2,466 (32%) does not need CT scanning Unden and Romner; (2010)J Head Trauma RehabilVol. 25, No. 4, pp. 228–240

24. S100B Risk to lose a patient??? • trSAH – untreated • skull fracture • small contusion – untreated • skull fracture • trSAH • SDH (83y, GCS 15, surgery after 17d) 12 studies n = 2,466 Unden and Romner; (2010)J Head Trauma RehabilVol. 25, No. 4, pp. 228–240

25. Whennot to do CT head • GCS 15 without unconsciousness and/or amnesia and risk factors • GCS 14-15 when serum-S100B < 0,10 ug/L < 6 tim after trauma

26. Scandinavian guidelinesflow chart Moderate TBI GCS: 9-12 Mild TBI GCS: 14-15 High risk? posttraumaticseizure focal deficit fractures shunt anticoag Mild TBI GCS 14-15 Moderate risk? age ≥ 65y and antiplatelets Mild TBI GCS 14-15 and Unconsciousness vomiting Minimal TBI GCS 15 S100B < 6 h post trauma CT CT ≥ 0,1 ug/L or NA ≤ 0,1 ug/L CT pat CT normal CT normal or pat Home oral and written info Obs 24 h Unden, J., et al. (2013). BMC Med 11: 50.

27. Mentometer Vad blir din nästa åtgärd? 35-årig man med isolerad skallskada intuberad på Kebnekajse fjällstation. Status: Tal tyst (1), Tittar inte på smärtstimulering (1), Reagerar inte på smärtstim (1). GCS: 3. Hö pupill vid och ljusstel. Väua. Cirk stabil. Resp: Sat 99%, pCO2: 4,1 kPa. Ber syster Kajsa ringa in bakjouren och beger mig till operation för omedelbar kraniotomi. Ber syster Berit fixa transport och kontaktar neurokirjouren. Ger patMannitol och lägger in på IVA för fortsatt noggrann observation. Case lost – Kontaktar koordinatorn för organdonation

29. TBI vs. Expansiv process 120 100 MAP 80 CPP Utrymning 60 40 20 ICP 0

31. Follow up CT CT < 90 minutes after trauma might be false negative Velmahos, G.C., et al., J Trauma, 2006. 60(3): p. 494-9

32. CT vs MRT • 27% of patpresenting normal CT present pathology on MRI Yuh, E. L., et al. (2013) Ann Neurol 73(2): 224-235.

33. Indicationerpro/confollow up CT head Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

34. Blödningsbenägenhet • Traumainducerad trombocytdysfunktion • Trombocythämmande läkemedel • Antikoagulantia

35. Traumainducerad trombocytdysfunktion Nekludov, M., et al. (2007). J Neurotrauma 24(11): 1699-1706.

36. TBI och koagulation Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

37. Multiplate ASP ASP = Tromboxanreceptor; Effekt av ASA ADP ADP = Adenosin-Di-Phosphate; Effekt av Klopidogrel TRAP TRAP = TRombinActivating Peptide 0 effekt av Trombinhämmare ua

38. Transfusion of platelets Nekludov and Bellander (2008). National Neurotrauma annualmeeting. Orlando, USA.

39. Mentometer Vilken Neurokirurgisk klinik brukar Du kontakta?? För att se den geografiska fördelningen idag Lund Sahlgrenska Linköping Karolinska Uppsala Örebro Umeå

40. Mentometer Hur är din relation till din Neurokirurgiska klinik Toppenkollegor som alltid försöker hjälpa till på bästa sätt. Viss hjälp ibland. Sällan hjälp även om man lyckats få kontakt. Arroganta skitstövlar.

41. Final GOS (1 år) svåra TBI n= 1.173 Neurokir traumadatabas

42. Mild TBI (GCS 13-15) • 3 months after injury: 33% of the were functionally impaired (GOSe </=6); • 1 year after injury: 22.4% were still below full functional status at 1 year after injury. McMahon, P., et al. (2014). J Neurotrauma 31(1): 26-33.

43. TREVLIG SOMMAR!