Legionella

1. Legionella Nell’estate del 1976, a Philadelphia, una grave malattia respiratoria colpì molti tra i partecipanti ad un convegno dell’ʺAmerican Legionʺ (Legione Americana), che si svolgeva presso un albergo. La malattia venne, pertanto, chiamata “malattia dei Legionari” ed il microrganismo che in seguito fu isolato e ritenuto responsabile della forma morbosa prese il nome di “Legionella pneumophila”.

2. Aspetti epidemiologici In Italia La Legionellosi è soggetta a obbligo di notifica nella classe II (DM 15 dicembre 1990), ma dal 1983 è anche soggetta a un sistema di segnalazione che raccoglie informazioni dettagliate in un apposito registro nazionale, che ha sede presso l’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Nonostante questo, secondo il Centro nazionale di Epidemiologia ed il Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediatedell’ISS, che annualmente producono un rapporto sull’incidenza della malattia nel nostro Paese, il numero di casi è sottostimato, sia per un mancato invio delle schede di segnalazione da parte dei sistemi sanitari locali, sia per una mancata diagnosi.

3. Aspetti epidemiologici Secondo i dati contenuti nel Rapporto 2009 sulla Legionellosi in Italia, complessivamente sono pervenute all’ISS 1.200 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di Legionellosi; di questi, 1.146 sono confermati e 54 presunti. L’80% circa dei casi è stato notificato da 6 Regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana e Lazio), il rimanente 20% è stato notificato da 14 Regioni e Province Autonome; 1 Regione non ha notificato alcun caso. Nel 2010 sono pervenute all’ISS 1.234 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di Legionellosi, di cui 1.184 confermati e 50 presunti. Il 76% circa dei casi è stato notificato da 6 Regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Lazio). Nel 2011, infine, sono pervenute all’ISS 1.008 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di Legionellosi, di cui 979 confermati e 29 presunti. Il 74,4% dei casi è stato notificato da 6 Regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana e Lazio). Analizzando la distribuzione dei casi (esclusi quelli nosocomiali) per data di inizio dei sintomi, si evidenzia un picco di incidenza nel mese di giugno a differenza dell’anno precedente, in cui il picco si è verificato nel mese di agosto.

4. Aspetti epidemiologici Le informazioni relative ai pazienti stranieri che hanno probabilmente acquisito l'infezione in Italia sono state fornite fino al 30 marzo 2010 dal programma di sorveglianza europeo denominato Ewglinet(EuropeanSurveillanceScheme for Travel AssociatedLegionnaire'sDisease), coordinato dal CommunicableDiseaseSurveillance Centre (CDSC) dell’HealthProtection Agency (HPA) di Londra. Dal 1° aprile 2010 il programma è stato trasferito a Stoccolma, viene coordinato e gestito dall’ECDC ed ha preso il nome di ELDSnet (EuropeanLegionnaires’DiseaseSurveillance network). Il numero di casi di Legionellosi associata ai viaggi è rimasto pressoché invariato rispetto al 2008, tuttavia è molto preoccupante l’elevato numero di cluster notificati nel 2009, che fa sì che l’Italia si collochi al primo posto tra i Paesi europei per numero di cluster associati al soggiorno presso strutture recettive. Considerando complessivamente sia i turisti italiani che quelli stranieri, nel 2009 sono stati notificati all’ISS 281 casi di Legionellosi associata ai viaggi. I casi in turisti italiani sono stati 178, di cui l’86% avevano soggiornato in albergo, il 5,6% in campeggio ed il restante 8,4% presso altre strutture. La maggioranza dei turisti italiani ha viaggiato in Italia e solo nel 10% dei casi la meta del viaggio è stata una località straniera. I casi di Legionellosi verificatisi in turisti stranieri che hanno visitato l’Italia, notificati all’ISS dall'Ewglinet, sono stati, complessivamente,103.

5. Aspetti epidemiologici L’analisi molecolare dei ceppi di Legionella, isolati dall’uomo a seguito di infezioni avvenute in Italia tra il 1987 e il 2009, effettuata dal laboratorio di riferimento nazionale, ha mostrato, in accordo con quanto riportato a livello internazionale, che la specie di Legionella che causa il maggior numero di casi di malattia in Italia è L. pneumophilasierogruppo 1, seguita dai sierogruppi 6, 2, 3.

6. Microbiologia Oggi si conoscono almeno 30 specie diverse di Legionella, distinte in 47 gruppi sierologici. Più dell’85% dei casi clinici sono riferibili a Legionella pneumophila, sierotipi 1 e 6 (70-75% dei casi clinici) ed a Legionellamicdadei (10-15% di casi). Si tratta di bacilli Gram-negativi, lunghi 2-3 micron, larghi 0,5-0,7 micron (le forme più lunghe sono spesso ricurve), mobili per uno, due o più flagelli, polari o laterali. Sono estremamente esigenti per la coltivazione (è assolutamente necessaria la presenza di L-cisteina e di sali di ferro); non sono in grado di fermentare od ossidare i carboidrati ed utilizzano vari aminoacidi come sorgente di carbonio e di energia metabolica.

7. Diffusione di Legionella Legionella può essere presente: negli ambienti acquatici di origine naturale (come, ad esempio: fiumi, laghi e sorgenti); negli ambienti acquatici di origine artificiale (come, ad esempio: impianti idrici degli edifici, reti dell’acquedotto) ed, infine nelle torri di raffreddamento e negli impianti di climatizzazione dell’aria.

8. RICERCA DI LEGIONELLA IN CAMPIONI AMBIENTALI Campionamento Le operazioni devono essere eseguite osservando le precauzioni necessarie alla tutela della salute dell'operatore (mascherine, guanti, occhiali). Legionella èricercata nell'ambiente idrico artificiale (impianti idrici, impianti di climatizzazione con refrigerazione ad acqua o ad aria, fontane decorative, idromassaggi, apparecchiature mediche per la respirazione assistita, stabilimenti termali), limitando i prelievi ai punti che maggiormente possono essere critici, sia in base alla struttura dell'impianto, sia in funzione dei dati epidemiologici. I campioni sono rappresentati da: • acqua del circuito dell'acqua calda e di quello dell'acqua fredda, qualora la temperatura sia superiore a 20°C; • depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi ed altri punti di raccolta dell'acqua; • incrostazioni da tubature e serbatoi; • tamponi utilizzati per raccogliere biofilmed altro materiale adeso alle pareti di tubature, sbocco di rubinetti, filtri rompigetto, interno del bulbo delle docce; • acqua di condensa ed acqua di sifoni ed altre parti degli impianti per l'aria condizionata e di umidificazione; • acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di raffreddamento; • filtri da impianti di climatizzazione.

9. Modalità di prelievo Acqua Il volume consigliabile è di almeno 1 litro, quando possibile. L'acqua viene raccolta in recipienti sterili. Nel caso essa contenga cloro, é opportuno aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01% (da una soluzione al 10% mettere 0,1 ml per 100 ml di acqua). Per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune, il prelievo viene effettuato preferibilmente dal circuito dell'acqua calda, senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l'acqua. Per una ricerca quantitativa di Legionella nell'acqua all'interno dell'impianto, il prelievo viene effettuato dopo aver fatto scorrere l'acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco. Depositi Prelievo dallo scarico, oppure dal fondo della raccolta di acqua, dopo aver eliminato l'acqua dall'alto. Raccogliere in recipienti sterili. Incrostazioni Prelievo da tubature e serbatoi, staccando meccanicamente il materiale depositatosi all'interno. Raccogliere in recipienti sterili. Tamponi Con un tampone sterile si raccoglie il materiale depositato sulle superfici interne. Si conserva il tampone in recipiente (provetta) con tappo a vite, contenente una piccola (2 ml) quantità dell'acqua dell'impianto. Filtri Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da diverso tempo e non su quelli lavati o sostituiti di recente. Si preleva il filtro e si conserva in un sacchetto di materiale plastico.

10. Trasporto e conservazione I campioni devono essere conservati a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Vanno consegnati in tempo utile affinché l'analisi possa iniziare non oltre 24 ore dal prelievo. In caso di tempi più lunghi, i campioni vengono conservati a 4°C e, comunque, per un periodo non superiore ai 7 giorni.

11. Protocollo analitico Acqua Concentrare mediante filtrazione per membrana con porosità 0,2 μm. Talvolta può essere necessario utilizzare più membrane in successione. Prelevare la/le membrane con pinzette sterili e deporle in un contenitore sterile con tappo a vite contenente 10 ml della stessa acqua. Risospendere quanto depositato sulla membrana aiutandosi con una bacchetta a punta arrotondata oppure agitando energicamente su vortex. Trattare parte della sospensione a 50° C per 30 minuti oppure, in alternativa, trattare con soluzione tamponata HCl-KCl a pH2,2. In tale caso, centrifugare 10 ml della sospensione concentrata a 3000 r.p.m. per 20 minuti, rimuovere il sopranatante lasciandone 1 ml, aggiungere 9 ml della soluzione tamponata acida, mescolare bene e lasciare a temperatura ambiente per 5 minuti. Piastrare 0,1 ml dei campioni trattati e non trattati su una/due piastre di terreno selettivo per Legionella. Incubare a 36-37°C in aerobiosi, in ambiente umido, con 2,5% di CO2, oppure in microaerofilia. Conservare il campione concentrato a 4°C. Esaminare giornalmente le piastre. Qualora il campione fosse molto contaminato (presenza di numerose colonie dopo 24-48 ore dalla semina), sarà necessario eseguire diluizioni in base 10 (10-1 e 10-2) con acqua distillata sterile del campione concentrato, eseguire un trattamento come indicato in precedenza e piastrare 0,1 ml su terreno selettivo. Eliminare una piastra come negativa solo dopo almeno 10 giorni di incubazione. Nel caso di presenza di colonie di Legionellasi potrà effettuare una valutazione quantitativa (unità formanti colonia/Litro, UFC/L) in base al numero di colonie per piastra ed alla concentrazione effettuata sul campione originale, tenendo conto anche delle eventuali diluizioni effettuate successivamente. Depositi Effettuare diluizioni in base 10 (10-1 e 10-2) con acqua distillata sterile e agitare bene. Trattare le sospensioni come descritto precedentemente. Piastrare su terreno selettivo solo le sospensioni trattate. Incrostazioni Frantumare e triturare le incrostazioni in mortaio o mixer sterili. Risospendere in acqua distillata sterile. Procedere come descritto al punto precedente. Piastrare su terreno selettivo il campione indiluito e diluito, senza e con trattamento. Tamponi Agitare il tampone nella provetta per rimuovere il materiale raccolto. Trattare parte del campione come descritto in precedenza. Piastrare su terreno selettivo sia le sospensioni non trattate che quelle trattate. Filtri Lavare il filtro o parte di esso in acqua distillata sterile e procedere come sopra descritto.

12. ISOLAMENTO DI LEGIONELLA SP 1. Coltura Le colonie di Legionellasi presentano piccole, di colore bianco-grigio, leggermente convesse, con bordi "a vetro smerigliato" se osservate con luce laterale. Compaiono dopo un periodo da 4 a 10 giorni di incubazione. Su terreno contenente coloranti (MWY) alcune specie possono assumere una colorazione caratteristica secondo la specie stessa. 2. Prova differenziale preliminare Passare ogni colonia sospetta sia su BCYE agar (terreno completo di supplemento di crescita), sia su CYE agar base (terreno privo di supplemento di crescita) o su comune terreno di coltura (agar sangue, Mac Conkey). Incubare a 37°C per 48 ore. Le colonie di Legionella presenteranno crescita sul terreno completo ed assenza di crescita sul terreno base o sul terreno comune, per l'incapacità di Legionella di moltiplicarsi in assenza di cisteina e parzialmente anche di ferro. Occorre tenere presente che su terreno di agar sangue vi può essere una piccola crescita iniziale dovuta a tracce di sostanze che possono supplire alle necessità del microrganismo. 3. Identificazione Le prove biochimiche possono aiutare solo relativamente l'identificazione. Infatti, Legionella non fermenta gli zuccheri e solo alcune prove enzimatiche sono presenti in una o più specie. Se osservate sotto raggi UV a lunghezza d'onda di 366 nm, alcune specie mostrano un’autofluorescenzabianco-blu oppure rossastra. La tipizzazione si farà su base antigenica con prove sierologiche quali immunofluorescenza diretta o indiretta, agglutinazione al lattice, agglutinazione diretta (reagenti disponibili in commercio). Una subtipizzazione molecolare, sia antigenica che genomica, sarà utile per un confronto di stipiti di origine clinica ed ambientale.

13. Sistemi di controllo Attualmente i metodi a disposizione per il controllo della diffusione e moltiplicazione di Legionellaspp negli impianti sono numerosi, tutti efficaci nel breve periodo ma non altrettanto a lungo termine. La scelta della metodica più appropriata dipende dalle caratteristiche della struttura in cui si intende operare (ad esempio, reparti a rischio di un ospedale presentano problematiche diverse rispetto ad uno stabilimento termale o ad un albergo), dell’impianto idrico e dell’acqua stessa (ad esempio, la complessità ed il materiale di costruzione delle tubazioni possono impedire l’azione di un disinfettante, così come pH, temperatura e torbidità dell’acqua possono ridurne l’efficacia).

14. Mezzi fisici di disinfezione • Temperatura Minima temperatura efficace: 60°C. Condizioni di utilizzo: far scorrere l’acqua a 60°C in tutte le uscite (rubinetti, docce, ecc.) per almeno 30 minuti ogni giorno. Condizioni di mantenimento: mantenere l’acqua ad almeno 60°C nel sistema, altrimenti Legionella ricompare entro poche settimane. I trattamenti termici non sono, però, sempre applicabili, date le elevate temperature da mantenere, la resistenza meccanica dei materiali dell’impianto ed anche il consistente consumo energetico.

15. Mezzi fisici di disinfezione Radiazione ultravioletta Il meccanismo di azione consiste nell’impedire la replicazione del DNA; ha una massima attività disinfettante a 254 nm. Considerando la mancanza di potere residuo, i raggi UV da soli non sono sufficienti a controllare la presenza di Legionella. La torbidità dell’acqua, la presenza di biofilm e depositi possono agire da scudo alla radiazione, proteggendo i batteri dall’azione disinfettante.

16. Mezzi fisici di disinfezione • Filtrazione Questa tecnica si basa sull’impiego di filtri da applicare ai punti d’uso (rubinetti, docce) che forniscono acqua esente da Legionellaspp. Sono utilizzati soprattutto in ambito ospedaliero per la protezione dei pazienti e degli operatori sanitari dei reparti a rischio.

17. Mezzi chimici di disinfezione Ioni metallici Rame ed argento interferiscono con i sistemi enzimatici della respirazione cellulare e si legano al DNA con un effetto sinergico. Sono aggiunti nell’acqua elettroliticamente o come ioni metallici (in quantità pari a 100–400 μg/L per il rame e 10-40 μg/L per l’argento). L’utilizzo degli ioni richiede un’attenta valutazione delle dosi secondo le caratteristiche del sistema, il monitoraggio dei livelli raggiunti (tenendo conto dei limiti per le acqua potabili) ed una costante manutenzione degli elettrodi.

18. Mezzi chimici di disinfezione Agenti ossidanti Cloro gassoso o ipoclorito Legionellaspp è particolarmente resistente alla clorazione, soprattutto quando si trova in associazione con amebe o cisti di amebe. L’ipeclorazione shock prevede l’immissione nel sistema di dosi elevate di cloro (20-50 mg/L), il drenaggio dell’acqua ed il passaggio di nuova acqua fino ad avere una concentrazione di cloro di circa 1 mg/L. L’iperclorazione continua consiste nell’iniezione continua di cloro in modo da avere circa 2 mg/L di cloro libero ai rubinetti. I principali svantaggi della clorazione sono: la corrosione delle tubature; la formazione di sottoprodotti organici tossici (trialometani); l’alterazione del sapore e dell’odore dell’acqua; la ricolonizzazione del sistema idrico nel lungo periodo (la clorazione riduce ma non eradica Legionella in quanto non agisce efficacemente contro amebe e biofilm).

19. Mezzi chimici di disinfezione Biossido di cloro E’ un gas preparato in situ ed usato per la disinfezione dell’acqua potabile. A differenza del cloro non determina formazione di clorofenoli maleodoranti e riduce fortemente il biofilm. Clorammine(monoclorammina T) Sono più stabili del cloro libero, hanno un maggior potere residuo, penetrano meglio nel biofilm e non danno origine a trialometani. Sono ancora in fase di sperimentazione. Ozono Agisce rapidamente danneggiando il DNA batterico. E’ più efficace del cloro ma non ha potere residuo.

20. Mezzi chimici di disinfezione Bromo E’ usato per la disinfezione dell’acqua delle piscine e delle torri di raffreddamento, non per le acqua potabili. Ha proprietà simili a quelle del cloro, ma è meno efficace verso Legionella. Perossido di idrogeno e argento Questo trattamento si basa sull’utilizzo di una soluzione stabile di perossido di idrogeno e ioni argento, che agiscono con effetto sinergico e sono in grado di demolire anche il biofilm. Si tratta di una tecnica che necessita di ulteriori conferme sperimentali.

21. Mezzi chimici di disinfezione • Agenti non ossidanti Vari disinfettanti organici sono utilizzati contro Legionella spp: chetoni eterociclici, guanidine, amidi e glicoli alogenati, tiocarbammati, tiocianati, amine, aldeidi, ecc. In generale gli agenti non ossidanti sono meno efficaci degli ossidanti.