390 likes | 622 Views
Dr. Balla Edit (1), Dr. Pink Timea (1), Dr. Csefkó Klára (1), Dr. Bodor Anita (2), Dr. Horváth Imre (2), Dr. Szakál Gergő (2), Dr. Mezei Csilla (3) , Dr. Varga Márta (1), Békéscsaba, Réthy Pál Kórház , Belgyógyászat- Gasztroenterológia (1), Patológia (2), Radiológia (3).
E N D
Dr. Balla Edit (1), Dr. Pink Timea (1), Dr. Csefkó Klára (1),Dr. Bodor Anita (2), Dr. Horváth Imre (2), Dr. Szakál Gergő (2),Dr. Mezei Csilla (3) , Dr. Varga Márta (1), Békéscsaba, Réthy Pál Kórház , Belgyógyászat-Gasztroenterológia (1), Patológia (2), Radiológia (3) KÜLÖNÜLÖNLEGES AETIOLOGIA ISCHAEMIÁS COLITISES BETEGÜNKNÉL
Esetismertetés SZP, szül. 1964. • Kórelőzmény: • appendectomia • 2004. sclerosis multiplex • 2008 óta jelentkező vizeletürítési zavar miatt urológiai vizsgálat – alapbetegsége következményének tartották
SBO 2011.07.25. • Tünet: collapsus, masszív haematochesia (korábban széklete rendben volt) • Fizikális vizsgálat: • hasa puha, betapintható, kóros rezisztencia nem tapintható, az alhasi régióban mérsékelt nyomásérzékenységet jelez, itt kissé erőlködő bélhangok hallhatók, loccsanás nem váltható ki, defense nincs. • RDV: kóros nem tapintható, alvadékos és friss piros vérrel kitöltött ampulla.
Labor • Hgb: 14.1 – 12 g/dl, • Htc: 41.2 – 34.9 %, • FVS: 9 - 6.22 G/l, • We: 5 mm/h, • CRP: 2.59 – 5.95 mg/l • D-dimer: 0.5 μg/ml • INR: 1 • Máj- és vesefunkció, amiláz: normál • Széklet bakteriológiai vizsgálat
Radiológiai vizsgálatok2011.07.26 • Natív hasi röntgen: kóros nincs • Áttekintő komplex hasi UH: kismedencében, a belek között minimális mennyiségű, kb. 5 mm legnagyobb szélességű szabad folyadék →Belgyógyászati osztályos felvétel
Colonoscopia2011.07.26. • 60 cm-es eszközhosszal volt vizsgálható, eddig az anusnyílástól 30 cm-re kezdődően csaknem körkörösen érintve a belet a nyálkahártya kifejezetten megvastagodott, színe szürkés-nekrotikus, sérülékeny, vérzékeny.
Mi merül fel az endoscopos kép alapján? • Morbus Crohn? • Colitis ulcerosa? • Infect colitis? • Clostridium difficile fertőzés? • Ischaemiás colitis? • Diverticulitis? • Tumor?
Colonoscopia2011.07.26. A látott kép súlyos ischaemiás colitis gyanúját vetette fel.
Doppler UH, hasi erek 2011.07.26 • a. et v. mesenterica superiorban a vizsgálható részen, a v. portae-ban és a v. lienalisban jó az áramlás, az ábrázolható részeken thrombosis nem látható.
Sebészeti bemutatás 2011.07.26. • Acut hasi tünet nincs, további kivizsgálás javasolt, panaszok fokozódása esetén azonnal kontroll.
Hasi - kismedencei CT, angio-CT2011.07.27. • Hasi erekben nem mutatható ki kóros. • Vesica urinaria jól telt, homogén bennékű, sima falú. • Vesica urinaria mögött egy kb. 70 mm-es kerekded folyadéktartalmú képlet, mely a sigma-rectum átmenetet a sacrumhoz tolja. • Sigma és a colon descendens alsó harmada összeesett, levegőt nem tartalmaz, fala vaskos, 8-10 mm-es, mely gyulladásra utal.
Mi lehet a vesica urinaria mögötti képlet? • Cysta? • Abscessus? • Tumor? • Diverticulum? • Fistula? • Idegentest?
Mi legyen a következő lépés? • Sebészeti műtét? • Punctio? • Antibioticum adása? • Kontroll hasi ultrahang? • Egyéb?
Kismedencei ultrahang 07.27. Jól telt hólyag mögött 70 mm-es folyadéktartó terület
Átvilágítás07.27 Iv. kontrasztanyag beadása után 2 órával: vesica urinaria kontrasztanyaggal rajzolódik ki.
Kismedencei ultrahang 07.27. Spontán mictiót követően a vesicában jelentős mennyiségű vizelet van.
Kismedencei ultrahang 07.27. Ultrahang-ellenőrzés mellett hólyagkatéterezés → vesica urinaria folyamatosan ürül, a mögöttes folyadéktartó képlet is térfogatát veszti, végül a vesica üres, a mögöttes képlet kb. ujjbegynyi →diverticulum.
Urológia • Urethro-cystoscopia: kóros nincs • Állapotának javulásáig katéter viselése, majd komplex uro-dinamiás vizsgálat, műtét javasolt
Szövettan • Mérsékelt fokú idült gyulladás • Részben vizenyő • Részben kisebb – nagyobb gócos vérzések jelei • Ischaemiás kóroktan következtében kialakult mucosalis laesio
Kezelés • Oki terápia: Hólyagkatéter • Átmeneti nulldiéta, parenteralis folyadékpótlás, majd colitises diéta • Pentoxifyllin • Antibiotikum (ciprofloxacin) • Salazopyrin
Kontroll colonoscopia2011.08.17. • Negatív total colonoscopos lelet
Colon ascendens • Colon transversum
Jelenleg • A beteg jelenleg még hólyagkatétert visel, urológiai műtét előtt áll.
Ischaemiáscolitis • Keringési elégtelenség következtében létrejött különböző mélységű bélfalnecrosis. • Klasszifikáció: mélységi kiterjedés szerint • Transzmurális infarktus • Mucosa és muscularismucosae infarktusa • Mucosaischaemiás károsodása és infarktusa • Klinikai entitás: • Akut mesenterialisischaemia (AMI) • Krónikus intestinalisischaemia (CCI) • Krónikus mesenterialisischaemia (CMI) • Krónikus colon ischaemia (CCI)
Átlagéletkor 70 év. • A bél artériás vagy vénás keringésének részleges vagy teljes elzáródása okozza • Artériás okklúzió → bélinfarktus (mortalitás:90%) • Nem okkluzív keringési zavar (mortalitás 10%) • Bélkárosodás függ a kollaterális érhálózattól Két predilekciós hely: • Flexura lienalis (a.mes.sup. és a.mes.inf. ellátása közt) • Sigma disztális területe (a.mes.inf. és a.hypogastrica)
Kiváltó tényezők • Thrombosis: a. mesenterica (inferior) thrombosis • Embolia: mesenteriális arteria emboliája, cholesterol embolia • Csökkent pertérfogat vagy arrhythmia • Shock (septicus, haemorrhagiás, hypovolaemiás) • Trauma • Strangulált hernia vagy volvulus • Gyógyszerek,drogok: Digitalis, oestrogen, antihypertensivum, kokain, methamphetamin, vasopressin, phenylephrin, pseudoephedrin, immunsuppressiv szerek, pszichotróp szerek • Műtét: Szívműtét - bypass, aortia dissectio és műtéte, Aortoiliacalis reconstructio, Colectomia arteria mesenterica inferior ligációjával, nőgyógyászati műtét • Vasculitis: Systemás lupus erythematosus, Polyarteritis nodosa (hepatitis B, C), Thromboangiitis obliterans, Rheumatoid vasculitis, Sarlóssejtes betegség • Véralvadási zavarok: Protein C és S deficiencia, Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria, Aktivált protein C rezisztecia, Antithrombin III deficiencia • Colonoscopia vagy báriumos vizsgálat • Idiopathiás
Tünetek • Acut ischaemia: acut hasi tünetek • hasi fájdalom • hányinger, hányás • hasmenés, véres széklet • súlyos esetben peritonitis, paralyticus ileus, sokk • Chronicus ischaemia: • Fogyás • hasmenés, véres széklet • intermittáló hasi fájdalom, hasi érzékenység
Diagnózis • Fizikális vizsgálat: hasi nyomásérz. – peritonealis izgalmi jel • RDV: fájd., vér, nyák • Labor: FVS↑, metab.acid., LDH↑, CK↑, amiláz↑, D-dimerpoz. • Natív hasi Rtg: kezdetben neg., későn lehet szabadlevegő • Doppler UH: hasi aorta, AMS, AMI eredésének eltérése • Hasi-kismedencei CT, angio-CT, MR • Mesenterialisangiográfia • Irrigoszkópia: spasmus, nyh.megvastagodás, fekély, polypoidlézió, ujjlenyomat-rajzolat, pszeudotumor. Később:pszeudodivertikulum,szűkület. • Colonoscopia, biopsia(perforáció veszély!) • Diagnosztikus laparoscopia
Konklúzió • Ischaemiás colitis leggyakoribb időseknél, fiatal betegünknél ezt hólyagdiverticulum váltotta ki. • A gondos anamnesisfelvétellel már korábban felmerülhetett volna az urológiai eltérés. • Fontos az együttműködés a társszakmákkal.