KÜLÖNÜLÖNLEGES AETIOLOGIA ISCHAEMIÁS COLITISES BETEGÜNKNÉL

1. Dr. Balla Edit (1), Dr. Pink Timea (1), Dr. Csefkó Klára (1),Dr. Bodor Anita (2), Dr. Horváth Imre (2), Dr. Szakál Gergő (2),Dr. Mezei Csilla (3) , Dr. Varga Márta (1), Békéscsaba, Réthy Pál Kórház , Belgyógyászat-Gasztroenterológia (1), Patológia (2), Radiológia (3) KÜLÖNÜLÖNLEGES AETIOLOGIA ISCHAEMIÁS COLITISES BETEGÜNKNÉL

2. Esetismertetés SZP, szül. 1964. • Kórelőzmény: • appendectomia • 2004. sclerosis multiplex • 2008 óta jelentkező vizeletürítési zavar miatt urológiai vizsgálat – alapbetegsége következményének tartották

3. SBO 2011.07.25. • Tünet: collapsus, masszív haematochesia (korábban széklete rendben volt) • Fizikális vizsgálat: • hasa puha, betapintható, kóros rezisztencia nem tapintható, az alhasi régióban mérsékelt nyomásérzékenységet jelez, itt kissé erőlködő bélhangok hallhatók, loccsanás nem váltható ki, defense nincs. • RDV: kóros nem tapintható, alvadékos és friss piros vérrel kitöltött ampulla.

4. Labor • Hgb: 14.1 – 12 g/dl, • Htc: 41.2 – 34.9 %, • FVS: 9 - 6.22 G/l, • We: 5 mm/h, • CRP: 2.59 – 5.95 mg/l • D-dimer: 0.5 μg/ml • INR: 1 • Máj- és vesefunkció, amiláz: normál • Széklet bakteriológiai vizsgálat

5. Radiológiai vizsgálatok2011.07.26 • Natív hasi röntgen: kóros nincs • Áttekintő komplex hasi UH: kismedencében, a belek között minimális mennyiségű, kb. 5 mm legnagyobb szélességű szabad folyadék →Belgyógyászati osztályos felvétel

6. Colonoscopia2011.07.26. • 60 cm-es eszközhosszal volt vizsgálható, eddig az anusnyílástól 30 cm-re kezdődően csaknem körkörösen érintve a belet a nyálkahártya kifejezetten megvastagodott, színe szürkés-nekrotikus, sérülékeny, vérzékeny.

9. Mi merül fel az endoscopos kép alapján? • Morbus Crohn? • Colitis ulcerosa? • Infect colitis? • Clostridium difficile fertőzés? • Ischaemiás colitis? • Diverticulitis? • Tumor?

10. Colonoscopia2011.07.26. A látott kép súlyos ischaemiás colitis gyanúját vetette fel.

11. Doppler UH, hasi erek 2011.07.26 • a. et v. mesenterica superiorban a vizsgálható részen, a v. portae-ban és a v. lienalisban jó az áramlás, az ábrázolható részeken thrombosis nem látható.

12. Sebészeti bemutatás 2011.07.26. • Acut hasi tünet nincs, további kivizsgálás javasolt, panaszok fokozódása esetén azonnal kontroll.

13. Hasi - kismedencei CT, angio-CT2011.07.27. • Hasi erekben nem mutatható ki kóros. • Vesica urinaria jól telt, homogén bennékű, sima falú. • Vesica urinaria mögött egy kb. 70 mm-es kerekded folyadéktartalmú képlet, mely a sigma-rectum átmenetet a sacrumhoz tolja. • Sigma és a colon descendens alsó harmada összeesett, levegőt nem tartalmaz, fala vaskos, 8-10 mm-es, mely gyulladásra utal.

17. Mi lehet a vesica urinaria mögötti képlet? • Cysta? • Abscessus? • Tumor? • Diverticulum? • Fistula? • Idegentest?

18. Mi legyen a következő lépés? • Sebészeti műtét? • Punctio? • Antibioticum adása? • Kontroll hasi ultrahang? • Egyéb?

19. Kismedencei ultrahang 07.27. Jól telt hólyag mögött 70 mm-es folyadéktartó terület

20. Átvilágítás07.27 Iv. kontrasztanyag beadása után 2 órával: vesica urinaria kontrasztanyaggal rajzolódik ki.

21. Kismedencei ultrahang 07.27. Spontán mictiót követően a vesicában jelentős mennyiségű vizelet van.

22. Kismedencei ultrahang 07.27. Ultrahang-ellenőrzés mellett hólyagkatéterezés → vesica urinaria folyamatosan ürül, a mögöttes folyadéktartó képlet is térfogatát veszti, végül a vesica üres, a mögöttes képlet kb. ujjbegynyi →diverticulum.

23. Urológia • Urethro-cystoscopia: kóros nincs • Állapotának javulásáig katéter viselése, majd komplex uro-dinamiás vizsgálat, műtét javasolt

24. Szövettan • Mérsékelt fokú idült gyulladás • Részben vizenyő • Részben kisebb – nagyobb gócos vérzések jelei • Ischaemiás kóroktan következtében kialakult mucosalis laesio

27. Kezelés • Oki terápia: Hólyagkatéter • Átmeneti nulldiéta, parenteralis folyadékpótlás, majd colitises diéta • Pentoxifyllin • Antibiotikum (ciprofloxacin) • Salazopyrin

28. Kontroll colonoscopia2011.08.17. • Negatív total colonoscopos lelet

29. Colon ascendens • Colon transversum

30. Colon descendens

31. Sigma

32. Jelenleg • A beteg jelenleg még hólyagkatétert visel, urológiai műtét előtt áll.

33. Ischaemiáscolitis • Keringési elégtelenség következtében létrejött különböző mélységű bélfalnecrosis. • Klasszifikáció: mélységi kiterjedés szerint • Transzmurális infarktus • Mucosa és muscularismucosae infarktusa • Mucosaischaemiás károsodása és infarktusa • Klinikai entitás: • Akut mesenterialisischaemia (AMI) • Krónikus intestinalisischaemia (CCI) • Krónikus mesenterialisischaemia (CMI) • Krónikus colon ischaemia (CCI)

34. Átlagéletkor 70 év. • A bél artériás vagy vénás keringésének részleges vagy teljes elzáródása okozza • Artériás okklúzió → bélinfarktus (mortalitás:90%) • Nem okkluzív keringési zavar (mortalitás 10%) • Bélkárosodás függ a kollaterális érhálózattól Két predilekciós hely: • Flexura lienalis (a.mes.sup. és a.mes.inf. ellátása közt) • Sigma disztális területe (a.mes.inf. és a.hypogastrica)

35. Kiváltó tényezők • Thrombosis: a. mesenterica (inferior) thrombosis • Embolia: mesenteriális arteria emboliája, cholesterol embolia • Csökkent pertérfogat vagy arrhythmia • Shock (septicus, haemorrhagiás, hypovolaemiás) • Trauma • Strangulált hernia vagy volvulus • Gyógyszerek,drogok: Digitalis, oestrogen, antihypertensivum, kokain, methamphetamin, vasopressin, phenylephrin, pseudoephedrin, immunsuppressiv szerek, pszichotróp szerek • Műtét: Szívműtét - bypass, aortia dissectio és műtéte, Aortoiliacalis reconstructio, Colectomia arteria mesenterica inferior ligációjával, nőgyógyászati műtét • Vasculitis: Systemás lupus erythematosus, Polyarteritis nodosa (hepatitis B, C), Thromboangiitis obliterans, Rheumatoid vasculitis, Sarlóssejtes betegség • Véralvadási zavarok: Protein C és S deficiencia, Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria, Aktivált protein C rezisztecia, Antithrombin III deficiencia • Colonoscopia vagy báriumos vizsgálat • Idiopathiás

36. Tünetek • Acut ischaemia: acut hasi tünetek • hasi fájdalom • hányinger, hányás • hasmenés, véres széklet • súlyos esetben peritonitis, paralyticus ileus, sokk • Chronicus ischaemia: • Fogyás • hasmenés, véres széklet • intermittáló hasi fájdalom, hasi érzékenység

37. Diagnózis • Fizikális vizsgálat: hasi nyomásérz. – peritonealis izgalmi jel • RDV: fájd., vér, nyák • Labor: FVS↑, metab.acid., LDH↑, CK↑, amiláz↑, D-dimerpoz. • Natív hasi Rtg: kezdetben neg., későn lehet szabadlevegő • Doppler UH: hasi aorta, AMS, AMI eredésének eltérése • Hasi-kismedencei CT, angio-CT, MR • Mesenterialisangiográfia • Irrigoszkópia: spasmus, nyh.megvastagodás, fekély, polypoidlézió, ujjlenyomat-rajzolat, pszeudotumor. Később:pszeudodivertikulum,szűkület. • Colonoscopia, biopsia(perforáció veszély!) • Diagnosztikus laparoscopia

38. Konklúzió • Ischaemiás colitis leggyakoribb időseknél, fiatal betegünknél ezt hólyagdiverticulum váltotta ki. • A gondos anamnesisfelvétellel már korábban felmerülhetett volna az urológiai eltérés. • Fontos az együttműködés a társszakmákkal.

39. Köszönöm a figyelmet!