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Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?

Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?. Cours nationaux de curiethérapie - Nancy 2012. Dr P. GRAFF. Introduction. IMRT = Gain dosimétrique +++. 2D-RT. 3D-RT. IMRT. Conformation / Homogènéité / Gradient. Introduction. Questions:  Précision = Risque ? Volumes cibles adéquates ?

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Presentation Transcript

  1. Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie? Cours nationaux de curiethérapie - Nancy 2012 Dr P. GRAFF

  2. Introduction • IMRT = Gain dosimétrique +++ 2D-RT 3D-RT IMRT Conformation / Homogènéité / Gradient

  3. Introduction • Questions: •  Précision = Risque ? • Volumes cibles adéquates ? • Prise en compte adaptée des incertitudes ? • Validité des procédures de contrôle qualité ? •  coût (temps) =  bénéfice pour le patient ?

  4. Introduction IMRT Un standard ? Contrôle tumoral Au moins aussi bien que la RT conventionnelle? Toxicités et QdV Bénéfice de la réduction de dose aux OARs?

  5. IMRT - Contrôle Tumoral • Etudes d’enregistrement prospectif • LeeIJROB 2003, 57: 49-60 • ChaoIJROBP 2003, 55: 312-321 • EisbruchIJROBP 2004, 59: 28-42 • YaoIJROBP 2005, 63: 410-421 • DalyHead&Neck 2007, 29: 211-220 • ShakamRadiother Oncol 2011, 99: 101-107 Cancers ORL localement avancés (stades 3-4) Irradiation bilatérale du cou

  6. IMRT - Contrôle Tumoral

  7. IMRT - Contrôle Tumoral

  8. IMRT - Contrôle Tumoral

  9. IMRT - Contrôle Tumoral

  10. IMRT - Contrôle Tumoral

  11. IMRT - Contrôle Tumoral

  12. IMRT - Contrôle Tumoral

  13. IMRT - Contrôle Tumoral - Lack of RP nodes delineation - History of neck dissection - Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III) - Extensive cancers near base of skull Only 1 adjacent to a spared parotid gland

  14. IMRT - Contrôle Tumoral - Lack of RP nodes delineation - History of neck dissection - Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III) - Extensive cancers near base of skull Only 1 adjacent to a spared parotid gland - Inappropriate neck protection - Junction IMRT-Supraclavicular

  15. IMRT - Contrôle Tumoral - Only 3 < 90% of the volume of recurrence in CTV - Recurrences in high dose: Dmin = 60 Gy (66 Gy) - 2 adjacent to a spared parotid - 2 in the skin Conclusion No excessive reduction of volumes

  16. IMRT - Contrôle Tumoral • Expérience du Centre Alexis Vautrin (Nancy) • Enregistrement prospectif • Mono institution • Tout patient IMRT justifiant d’une irradiation cervicale bilatérale

  17. IMRT - Contrôle Tumoral • Population 85 patients

  18. IMRT - Contrôle Tumoral • Population Pas de perdus de vue Toutes localisations 85 patients Stades variés

  19. IMRT - Contrôle Tumoral • Traitements Adjuvant postop 55.3% Concomitant Dose moyenne 24.6 Gy Fractionnement standard IMRT séquentielle

  20. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités aiguës: • Tolerables et comparables à celles attendues en RT Conv. • Grade RTOG  2 • Muqueuses 67.1 % • Peau 67.1 % • Pharynx 55.9 % • Larynx 12.2 % • Salivaire 77.6 % • Perte de poids pendant IMRT • Moyenne: 6.2 Kg  3.8 • Aucune interruption de traitement pour toxicité aiguë

  21. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités chroniques (Grade RTOG  2)

  22. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) • La xérostomie s’améliore avec le temps 18 mois:72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3

  23. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) • La xérostomie s’améliore avec le temps 18 mois:72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3 Dose moy. aux 2 parotides : 31.9 Gy vs 39.5 Gy (p=0.0001)

  24. IMRT - Contrôle Tumoral • Relation entre la xérostomie à 18 mois et la dose moyenne aux 2 parotides OR = 3.6 (p=0.003) ]20-25] ]25-30] ]30-35] ]35-40] ]40-45] ]45-50] OR = Odds Ratio for severe xerostomia according to each 5 Gy increase of both parotids mean dose

  25. IMRT - Contrôle Tumoral • Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months

  26. IMRT - Contrôle Tumoral • Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months ? ? ? ? Cut off ?

  27. IMRT - Contrôle Tumoral • Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months OR = 8.7 (p=0.001) OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus  29 Gy

  28. IMRT - Contrôle Tumoral • Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months OR = 8.7 (p=0.001) OR = 6.0 (p=0.06) OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus  29 Gy

  29. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) • Autres toxicités chroniques modérées • Pas de toxicité laryngée Grade 4 (nécrose laryngée) • 1 toxicité cutanée Grade 4 (ulcération): - T4N2b de l’oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio Régression tumorale

  30. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) • 5 toxicités muqueuses Grade 4 (ulcération): - 3 cas après RTE + Curie (ulcération au niveau de la zone de Curie) - 2 cas aprés Chirurgie + RTE (66 Gy) Curie

  31. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) • 3 cas d’osteonecrose mandibulaire: - T3N0 Plancher de bouche traité par Chirurgie + RTE + Curie (pas de protection plombée) - T4N2b Oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio - T2N0 Oropharynx traité par Chirurgie + RTE (66 Gy) Curie Régression tumorale

  32. IMRT - Contrôle Tumoral • Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) • Durée moyenne utilisation SNG après IMRT: 7 mois

  33. IMRT - Contrôle Tumoral • Contrôle tumoral: - 11 récidives LR - Taux CLR (2 ans): 84.9%

  34. IMRT - Contrôle Tumoral • Contrôle tumoral: - 11 récidives LR - Taux CLR (2 ans): 84.9% - Toutes “in field” (dans PTVs)

  35. IMRT - Contrôle Tumoral • Contrôle tumoral: Chimio CI Postop. (Pas de boost) Stades avancés inoperables Agressif

  36. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)

  37. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LCR(4y)=97% ou (2y)=92% RCR(4y)=98% ou (2y)=98%

  38. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) T1N0N1 – IMRT seule LCR(3y)=100% RCR(3y)=92%

  39. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LRCR(4y)=87% LCR(2y)=98% ou (3y)=94% RCR(2y)=88% ou (3y)=94%

  40. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) T1T2 tous N IMRT+/-CT LRCR(2y)=94%

  41. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV Postop: IMRT+/-CT excellents contrôle LR Pas chir: IMRT+/-CT décevante (in field ++) Analyse de récidives: Attention Langue: fréquence drainage croisé Plancher avec engainements périnerveux (V3)

  42. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LCR(2y)=86% ou (2y)=82% RCR(2y)=94% ou (2y)=90% LRCR(3y)=80%

  43. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Préoccupation GEP chronique pour hypopharynx

  44. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: • Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: • Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: • Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: • Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Non confirmé Effort d’homogénéisation de la dose sur volume cible

  45. IMRT - Contrôle Tumoral • Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Thyroide: • Rosentbluth (2005), Schwartz (2009) Sinus de la face: • Daly (2007), Duthoy (2005), Dirix (2010) Réirradiation: • Sulman (2009), Biagioli (2007), Sher (2010), Lee (2007)

  46. IMRT - Tox. (salive) & QdV • Bénéfices de préserver au moins 1 parotide • Flux salivaires

  47. IMRT - Tox. (salive) & QdV • Cinétique du flux salivaire après RT Le flux salivaire s’effondre pour les 2 parotides après la RT Récuperation pour la parotide épargnée Absence de récupération pour la parotide irradiée à forte dose HensonOral Oncol 2001

  48. IMRT - Tox. (salive) & QdV • Relation effet/dose: Recommandations dose aux parotides Objectifs dosimétriques parotides - Dmoy. < 26 - 32 Gy - V15Gy < 67% - V30Gy < 45% - V45Gy < 24% Eisbruch IJROBP 1999, 45 Roesink IJROBP 2001, 51 Chao IJROBP 2001, 49 Munter IJROBP 2004, 58 Yun Li IJROBP 2007, 67

  49. IMRT - Tox. (salive) & QdV • Etudes comparatives RT Conv. versus IMRT • Comparaison des flux salivaires (Parotide / Global) • Comparaison des toxicités +/- QdV

  50. IMRT - Tox. (salive) & QdV • Etudes comparatives RT Conv. versus IMRT • Comparaison des flux salivaires (Parotides / Global) • Comparaison des toxicités +/- QdV Puissance insuffisante pour détecter des différences de CLR

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