INFEKCIJSKI ENDOKARDITIS

1. INFEKCIJSKI ENDOKARDITIS Vesna Amon Prodnik, dr. med. Mentor: Blaž Kosmač, dr. med. Ljubljana, 7.3.2013

2. Predstavitev kliničnega primera • ♀ T. R., 12 let • Znan perimembranozni VSD, vodena v KA – redne kontrole/2 leti. Brez terapije. • 15.1.2013, Infekcijska klinika: • Zbolela 11.1.2013 z vročino do 40°C, slabim počutjem • Febrilna, dehidrirana, poki L bazalno, sistolni šum 2/6 • Izvidi: CRP 152, L 11,3 (Ly 11.9) Rtg pc: minimalen izliv D • Odvzeta HK

3. Naslednji dan javljena pozitivna HK: G+ koki • doma pridobljena bakteriemija - zdravljena z amoksiklavom IV • Vzrok? • 3 tedne pred nastopom težav imela velike žulje na obeh nogah • Vztrajanje febrilnosti, okrepitev šuma? ↓ ECHO: 3 cm velika vegetacija na suspenzornem aparatu trikuspidne zaklopke ↓ INFEKCIJSKI ENDOKARDITIS • Empirična terapija: flukloksacilin + gentamicin

4. Predstavljena na kardiokirurškem konziliju, kjer smo se dogovorili, da kljub obsežni vegetaciji začnemo zdravljenje konzervativno • Od 20.1. HK negativne • Vztrajali mrzlica in visoka temperatura, ↑ vnetni parametri. → Rtg pc: obojestranska pljučnica. Ko rtg: poslabšanje → CTA pljučnih arterij: mikotične psevdoanevrizme, okolni vnetni infiltrat. Zapora subsegmentne arterije za D spodnji reženj – septični emboli. • Od 4.2. afebrilna • UZ smo spremljali vegetacijo, ki se je zmanjšala. • Upad vnetnih parametrov; 25.2.: CRP <5; L: 5,2; DKS bp; Hb 130. • Terapija (parenteralno) predvidena 6 tednov po zadnji temperaturi > 38,5ºC

5. Epidemiologija • Pri odraslih večja pojavnost • Degenerativne spremembe srca, IV droge • Incidenca pri otrocih raste • Prirojne srčne napake (PSN) kot glavni substrat (daljše preživetje), odkar revmatsko vročico uspešno preprečujemo • Rast incidence neonatalnega EK: • Zgodnje op. srčnih napak • Dolgotrajna kateterizacija v EIT • Po kirurški korekciji kompleksnih napak povečano tveganje za IE. • V 10-25 % še vedno smrtna bolezen!!!

6. Patogeneza • Poškodbaendokarda (mehanska ali hemodinamska) ↓ • Nebakterijskitrombotičniendokarditis= kritična stopnja, ki omogoča adhezijo mikrobov na endotelij ↓ bakteriemija: poškodba ustne sluznice, GIT, urinarni trakt • Ob vstopu MO v obtok pride do kolonizacije – iz trombotičnega nastane infekcijski endoKarditis ↓ • Kolonizacija pospeši dodatno adhezijo trombocitov in fibrina (+ razmnoževanje MO) →rast vegetacije

7. Povzročitelji • Predominirajo po G+ bacili • Dobra adhezija, učinkovita obramba • Streptokoki (alfa-hemolitični; viridans - ORALNA FLORA) • Stafilokoki (S. aureus – pri otrocih najpogostejši povzročitelj) • Enterokoki (pri odraslih po posegih na sečilih, rodilih) • Glive • porast mikotičnega EK (dolge iv kateterizacije, široka uporaba antibiotikov, dializa, imunosupresija, umetne zaklopke, pacemakerji) • V 75% še vedno smrten! • velike in krhke vegetacije – večkomplikacij • Candida • Aspergillus

8. Klinična slika • VPLIVI: • gostiteljevi obrambni mehanizmi ↔ virulenca povzročitelja • vrsta zaklopke; umetna/naravna • okužba v domačem ali hospitalnem okolju • predhodna uporaba antibiotikov • Prezentacija IE lahko kot okužba, malignom, vezivnotkivna bolezen! • Pomembno je imeti v mislih možnost IE zlasti pri otroku s prirojeno napako srca, ki ima nepojasnjeno temperaturo. • Zakasnitev diagnoze lahko ima hude posledice oz. s pravočasnim zdravljenjem lahko ohranimo zaklopke!

9. Nespecifični znaki • VROČINA – kontinuirana/intermitentna (že atb!) • DRUGI SPLOŠNI SIMPTOMI: • prizadetost, utrujenost, šibkost, artralgije, mialgije, anoreksija, hujšanje, mrzlica, znojenje • splenomegalija pri 2/3, lahko hepatomegalija, • anemija • Aktivno klinično opazovanje!!!

10. Znaki prizadetosti srca • SRČNO POPUŠČANJE & PRIZADETOST ZAKLOPK • Zaradi hemodinamike ali prizadetosti miokarda • ZN: naraščajoča zadihanost in tahikardija • Vnetje zaklopk – huda regurgitacija • Embolizmi koronark – infarkt • Difuzni miokarditis • EMBOLIZMI • Ishemija, infarkti, mikotičneanevrizme • EK na D strani; bolečina in dispneja – pljučnica?! • Rtg pc – multipli raztreseni mehki infiltrati • Nevarnost embolizmov zlasti pri EK na L strani – katerikoli organ!

11. NEVROLOŠKE KOMPLIKACIJE • Pri > 1/3 • Lahko embolizacija v CNS – kap, difuzni cerebralni vaskulitis (zmedenost, glavobol, psihične motnje) • Redko mikotične anevrizme • LEDVICE • Prizadete zlasti ob stafilokoknem EK; • Hematurija, GN, ledvični infarkt tudi pri ½ primerov

12. Laboratorijska Diagnostika • HEMOKULTURA najvišja prioriteta • pri nepojasnjenih vročinah in patološkem šumu • pri znani srčni napaki • po prebolelem EK • Odvzamemo 3/dan pred začetkom th oz. 3 v razmiku 5 minut (nujni primeri), venska in arterijska • Pri poprej nezdravljenih pozitivna pri > 7/10, pri že uvedenem atb pa pri 3/5 • (Lažno) negativna – ponavljati odvzeme • Lažno pozitivna: kontaminacija iz kože ali okuženih katetrov

13. HEMATOLOŠKO/BIOKEMIJSKI IZVIDI: • Povišana SR in CRP • Levkocitoza (zlasti polimorfonuklearne celice) • Anemija • Pri > 9/10 vsaj mikroskopska hematurija • Hematurija z eritrocitnimi cilindri, proteinurijo in ledvično odpovedjo = GN

14. Slikovna diagnostika • EHOKARDIOGRAFIJA • Primarna vloga • Mesto in obseg prizadetosti • Spremljanje poteka zdravljenja, prizadetosti zaklopk • Tipične ugotovitve: vegetacije, abscesi, novonastale insuficience • Velikost ↔ verjetnost embolizacije • OMEJITVE: interpretirati v sklopu s klinično sliko. • Če ni vegetacij, še ni izključen IE. Vegetacije pa lahko posnemajo sterilni trombi, prostetični material, Eustahijeva zaklopka kot normalna varianta. • Transezofagealni UZ • MRI in CT • Zaenkrat zlasti intrakranialne komplikacije • MR – infekcijski endarteriitis aortnega loka (ovira je utripanje srca)

15. DIAGNOSTIČNI KRITERIJIDuke-ova lestvica • MAJOR KRITERIJI: • + HK • Mikroorganizem tipičen za IE iz 2 HK • S. viridans, S. bovis, HACEK • S. aureus domačega okolja ali enterokoki, brez znanega prim. fokusa • Mikrooganizem iz perzistentno poz. HK • 2 poz HK, odvzeti v razmiku > 12 ur • 3/3 poz ali večina od >4 vzetih v obdobju > 1 ure • Prizadetost endokarda • Pozitiven ECHO • Oscilirajoča intrakardialna masa v podpornem tkivu ali na zaklopki, na implantatih ali • Absces ali • Nova delna dehiscenca umetne zaklopke ali • Nova regurgitacija

16. MINOR KRITERIJI • predispozicija: kardiološko obolenje, uporaba IV drog • Vročina nad 38°C • Žilni fenomeni: • embolizacija velikih arterij, septični pulmonarni infarkti, mikotične anevrizme, intrakranialne krvavitve, veznične krvavitve, Janeway lezije • Imunološki fenomeni (odrasli): • GN, Osler, Roth, RF • Mikrobiološki podatki: • + HK, ki ne ustreza zgornjim kriterijem, ali serološki dokaz okužbe z MO, ki je lahko povzročitelj endokarditisa • UZ najdbe v skladu z IE, a ne ustreza major kriterijem

17. DIAGNOZA • POTRJENA • Patološki ali bakteriološki dokaz vegetacij • veliki emboli ali intrakardialni absces ALI • 2 major ali • 1 major + 3 minor ali • 5 minor

18. DIAGNOZA • POTRJENA • Patološki ali bakteriološki dokaz vegetacij ali • veliki emboli ali intrakardialni absces ALI • 2 major ali • 1 major + 3 minor ali • 5 minor • MOŽNA • 1 major + 1 minor ali • 3 minor

19. DIAGNOZA • POTRJENA • Patološki ali bakteriološki dokaz vegetacij ali • veliki emboli ali intrakardialni absces ALI • 2 major ali • 1 major + 3 minor ali • 5 minor • MOŽNA • 1 major + 1 minor ali • 3 minor • OVRŽENA • Trdna druga diagnoza ali • Prenehanje simptomov v ≤ 4 dneh po atbth ali • Nobenih znakov pri op/obdukciji po ≤ 4 dneh atbth ali • Ne izpolnjuje kriterijev za potrjeno ali možno diagnozo.

20. ZDRAVLJENJE • Multidisciplinaren pistop: • infektolog, mikrobiolog, kardiolog, kardio-kirurg • Prolongirano antibiotično zdravljenje • Redko kirurški poseg

21. Načela antibiotičnega zdravljenja • Pred uvedbo terapije nujno vzeti hemokulture! • Stabilni pacienti – izvid HK • Prizadeti – empirična th (3x HK) • Baketricidni antibiotiki • Parenteralno - dovolj visoka koncentracija atb v vegetaciji (lahko spremljanje nivoja) • Hospitalno – klinično spremljanje in komplianca • Popolna eradikacija - prolongirana th 4-8 tednov • Uspešnost: upad vnetnih parametrov, afebrilnost, sterilne HK • Aktivno iskanje možnih zapletov • Zaradi visoke verjetnosti relapsa je potrebno spremljanje še 4 tedne po končani th (klinično in mikrobiološko)

22. Kirurško zdravljenje • Neobvladljivo hudo srčno popuščanje • Zlasti levostranski EK. Sicer do ½ smrtnih izidov. • Perzistentna ali huda okužba ter mikotični EK • Ob vročini in baketriemiji še 7-10 dni po ustrezni atbth • EK na kirurško napravljenih šantih, kanalih, okužba intrakardialnihvsadkov • Embolizacije • Indikacija je individualno zastavljena. Prednost ima v zgodnjem poteku, zlasti pri veliki, mobilni vegetaciji na L strani srca (mitralna). Tudi pri pacientih z rekurentnimiembolizmi.

23. PROFILAKSA INFEKCIJSKEGA ENDOKARDITISA • BOLNIKI z visokim tveganjem: • pacienti z umetno zaklopko • po predhodnem EK • bolezen zaklopk po transplantaciji srca • prirojene napake: • neoperirane cianotične, vključno s paliativnimi kanali in šanti • v roku 6 mesecev po totalni operativni korekciji z umetnimi materiali • z rezidualno napako po krg posegu z uporabo umetnih materialov

24. POSEGI: • dentalni posegi z manipulacijo dlesni, periapikalnimi posegi in prebadanjem ustne sluznice. • posegi na dihalih (ORL) • Krg posegi pri okužbah kože, podkožja ali mišično-skeletnega sistema

25. Izbira antibiotika • Zaščita izbora: • amoksicilin 50 mg/kg (otroci) oz. 2 g (odrasli) peroralno eno uro pred posegom; • Zaščita ob alergiji na penicilin: • klaritromicin 15 mg/kg (otroci) oz. 500 mg (odrasli) peroralno eno uro pred posegom ali • klindamicin 20 mg/kg (otroci) oz. 600 mg (odrasli) peroralno eno uro pred posegom; • Parenteralna zaščita: • ampicilin 50 mg/kg (otroci) oz. 2 g (odrasli) IV ali IM pol ure pred posegom; • Parenteralna zaščita ob alergiji na penicilin: • klindamicin 20 mg/kg (otroci) oz. 300 mg (odrasli) IV pol ure pred posegom;

26. ZAKLJUČEK • Pogosta pojavnost pri bolnikih s prirojenimi napakami na srcu • Pomen zgodnjega prepoznavanja • Dolgotrajno antibiotično zdravljenje • Možnost ponovitve • Preventiva IE pri ogroženih bolnikih

27. Literatura • 1. Taib R, Penny DJ Infective endocarditis. V: Anderson RH, Baker EJ, Redington A, Rigby ML, Penny D, Wernovsky G. Paediatric cardiology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2010. • 2. Habib G. Guidelines for the prevetnion, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J (2009) 30: 2369-413 • 3. Bernstein D. Infective endocarditis. V: Kliegman, Stanton, St.Geme, Schor, Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011: 1622-6