Fiatal férfi dilatatív cardiomyopathiával, nephritissel

1. Fiatal férfi dilatatív cardiomyopathiával, nephritissel Esettanulmány Dr. Pucsok Klára1 Dr. Kovács Judit2 szakorvos jelölt osztályvezető főorvos 1DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen 2BAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Patológiai Osztály, Miskolc

2. Fiatal férfi dilatatív cardiomyopathiával, nephritissel Pucsok K.1, Kovács J. 2, Mátyus J. 1, Tornai I. 3, Trinn Cs. 1 1DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrológiai Tanszék 2B.-A.-Z. Megyei Kórház Pathológiai Osztály 3DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika DNN, 2010. június 3.

3. F. L. (szül.:1966.) • 25 éve erős dohányos • 1999. perforált appendicitis miatti műtét • 2007. 12. mellkasi fájdalom, fulladás • 2008.03. Karcagi Kórház • nagyfokú fulladás, mellkasi fájdalom, alszároedema • csökkent bal kamra funkció, mitr. és tricusp. billentyű insuff. • Holter vizsgálat: SVES • Subclinicus hypothyreosis • Proteinuria, micr., majd macr. haematuria: cystoscopia, urographia negatív

4. DEOEC Kardiologia – 2008. 04. • Terhelhetősége csökkent, éjszakánként fullad, nyomó mellkasi fájdalma van, lába dagad, nycturias • Na:138 mmol/l, K:4.8 mmol/l, glu:4.5 mmol/l, urea:6.5 mmol/l, kreat:52 µmol/l, GFR>90 ml/min, tbil:7 µmol/l, CK:89 U/l, GOT:44 U/l, GPT:48 U/l, LDH:249 U/l, GGT:37 U/l, chol:2.69 mmol/l, LDL:2.0 mmol/l, vvt:4.07 T/l, hgb:126 g/l, htc:0.37 • RR:130/80 Hgmm; EKG: SR, inkompl. BTSZB • Mellkas rtg: negatív

5. Echocardiographia • Aorta gyök: 32 mm, az aorta billentyű szabályos • Bal pitvar: 47 mm, a mitralis billentyű szabályos, I-II. fokú MI • Bal kamra: 52-62 mm • A septum és a hátsó fal: 12-12 mm, a septum mozgása kissé asyncron • Diffúz bal kamrai hypokinezis, EF: 30 % Coronarographia: jobb domináns, eltérés nélküli coronaria rendszer

6. DEOEC I. Belklinika - 2008. 11. • Proteinuria:1.5 g/nap, micr. haematuria • Hgb:107-114 g/l, htc:0.33-0.35, Na:141-145 mmol/l, K:4.5-4.8 mmol/l, GFR>90 ml/min, alb: 30 g/l, , hs: 381 µmol/l, GOT:51-80 U/l, GPT:45-68 U/l, GGT:39 U/l, AP:189 U/l • C3:0.66 g/l, C4:0.16 g/l, CH50:29.3/ml, IgG:12.36 g/l, IgA:12.83 g/l, IgM:4.46 g/l, RF:38 IU/ml,aCCP:6.59 U/ml, ANF:neg., ANCA:neg., cryogl.:neg. • Mellkas rtg:neg., hasi UH:neg. • Szív UH: lateralis basalis és kp. segm. akinesis, többi segm. diffúzan hypokinetikus, EF: 35 %

7. Vesebiopsia - FM

8. Vesebiopsia – EM

9. DEOEC II. Belklinika – 2009. 05. • Membranoproliferatív glomerulonephritis • antiHCV: pozitív, HCV RNS: pozitív • Cardialis decompensatio, tág májvénák → májbiopsia nem végezhető A krónikus C vírus hepatitis kezelése indokolt Kombinált antiviralis kezelés indult

10. Máj és HCV Akut és krónikus hepatitis: • gyakran tünetmentes • HCV RNS pozitivitás: 80-100 %, perzisztáló magasabb májenzimek: 60-80 % • Nem specifikus tünetek: hányinger, anorexia, myalgia, arthralgia, gyengeség, fogyás Cirrhosis hepatis Hepatocellularis carcinoma Courtesy of Robert Odze, MD.

11. Hematologia és HCV • Monoclonalis gammopathia, myeloma multiplex • B sejtes non-Hodgkin lymphoma • Essentialis kevert cryoglobulinaemia: • Lymphoproliferativ betegség – B-sejt dysregulatio? • Keringő immunkomplexek (monoclonalis IgM+aHCV IgG+HCV-RNS) lerakódása a kiserekben (vese, perifériás idegek, agy) • Tapintható purpura, arthralgia, gyengeség, Raynaud syndroma

12. Vese és HCV I. • I. és III. típusú membranoproliferatív glomerulonephritis (cryoglobulinaemia nélkül): • lobulaltságot okozó mesangialis sejtproliferatio • a capillarisfal megvastagodik • mesangialis sejtek/leukocytak interpozíciója • monocyta/macrophag felszaporodás • félholdképződés • IF: granuralis depozitumok (IgG, IgM, C3, C4, C1q) • EM: subendothelialis és mesangialis lerakódás, mesangialis interpozíció (I.), subepithelialis, intramembranosus depozitumok (III.) Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

13. Vese és HCV II. • Cryoglobulinaemias membranoproliferatív glomerulonephritis: • intracapillaris cryoprecipitatum (hyalinszerű depozitum) • vasculitis • monocyta-proliferatio • GBM-kettőzöttség • Membranosus nephropathia • nincs cryoglobulinaemia, se hypocomplementaemia • nephrosis sy • subepithelialis depozitumok, időnként mesangialis lerakódás Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

14. Vese és HCV III. Klinikai tünetek: • proteinuria, nephrosis sy • microscopos vagy macroscopos haematuria • veseelégtelenség • hypertonia • akut vagy gyors progressziójú nephritis • Extrarenalis tünetek: arthralgia, gyengeség, purpura, Raynaud sy, neuropathia, ulcerativ vasculitis Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

15. Vese és HCV IV. Kezelés: • Oki terápia! – Interferon-α, ribavirin • Fulmináns esetekben: steroid, cyclophosphamid, plazmaferesis, rituximab • Végstádiumú veseelégtelenség esetén veseátültetés, májcirrhosisban kombinált máj-vese transzplantáció Mátyus J.; Klinikai nephrologia, 2004, szerk. Kakukk Gy.

16. Szív és HCV • Myocarditis • Dilatatív cardiomyopathia • Hypertrophias cardiomyopathia • Arrhytmogen jobb kamrai cardiomyopathia • Bal kamra aneurysma Akira Matsumori, Circ. Res., 2005;96;144-147

17. Dilatatív cardiomyopathia és HCV Direkt mechanizmus Indirekt mechanizmus • HCV core protein hatása a mitochondriumra: • sejtek szenzitizálása a TNFα-mediált cytolysisre • a mitokondrium redox rendszerének megváltoztatása → reaktív oxigén gyökök • fokozott TNFα felszabadulás Erős CD4+Th válasz • B-sejt aktiváció és antitesttermelés • cytokintermelés (TNFα) • Apoptózis indukálás: • reaktív oxigén gyökök mitokondrialis útvonalon • TNFα a halál-receptor útvonalon Mayra J. Sanchez, Nora V. Bergasa, Med Sci Monit, 2008; 14(5): RA55-63

18. Vasculitises purpura Ulcus cruris Mátyus János anyagából Mátyus Zsolt anyagából Bőr és HCV Lichen planus Porphyria cutanea tarda

19. Autoimmun betegségek és HCV • Autoantitestek: ANF, RF, anticardilopin, simaizom elleni antitest, antithyroid antitest • Hypothyreosis, antiTG ↑, antiTPO ↑ • Lymphocytás sialadenitis • Autoimmun thrombocytopenias purpura • Myasthenia gravis • Sarcoidosis

20. Megfontolni érdemes • A szerteágazó lehetséges tünetek miatt mindig gondoljunk HCV infectiora – kirívó máj- vagy vesetünetek nélkül is! • A diagnózis nem mindig könnyű, hiszen transzaminázemelkedés nincs mindig, a cryoglobulin vizsgálata is külön odafigyelést igényel → alapos gyanú esetén HCV-RNS meghatározás! • A vese érintettsége transzaminázemelkedés nélkül is indokolja a kombinált antivirális kezelést! • Interdiszciplináris gondolkodás/gondozás szükséges!

21. Köszönöm a figyelmet!