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LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE

LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE. Pr. Y. GLOCK. HISTOIRE NATURELLE. AVC : 25 % HEMORRAGIQUE 75 % ISCHEMIQUE ETIOLOGIES ISCHEMIQUES : CŒUR : FA, Tumeur, Endocardite AORTE : atherome- thrombus INTRACEREBRALE :   « lacunaire »

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LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE

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Presentation Transcript

  1. LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE Pr. Y. GLOCK

  2. HISTOIRE NATURELLE • AVC : 25 % HEMORRAGIQUE • 75 % ISCHEMIQUE • ETIOLOGIES ISCHEMIQUES : • CŒUR : FA, Tumeur, Endocardite • AORTE : atherome- thrombus • INTRACEREBRALE :   « lacunaire » • CERVICALE CAROTIDIENNE • NON DETERMINEES

  3. HISTOIRE NATURELLE • RISQUE A.V.C. Séquelle – Décès • 30 % des « carotidiens » • MEURENT du CŒUR ! • TOUJOURS EXPLORER : CORONAIRES

  4. CLASSIFICATION INTERNATIONALE STADE I = CAROTIDE ASYMPTOMATIQUE • SOUFFLE CERVICAL • ANAMNESE NEGATIVE • BILAN POLYVASCULAIRE • Cœur – AOMI – RENALES

  5. STADE II = A.I.T.Amaurosis fugax, HomolatéraleHEMIPARESIE Controlatérale DYSARTHRIE Lésion Gauche.

  6. STADE III : AVC en constitution • HEMIPLEGIE +/- ETENDUE • VUE EN PHASE EVOLUTIVE • SANS TENDANCE REGRESSIVE :  INFARCTUS CEREBRAL

  7. STADE IV = AVC séquellaire • L’AVC est ancien • Le patient est porteur de séquelles

  8. BILAN d’un SOUFFLECERVICAL CLINIQUE = Cœur – Membres PARA-CLINIQUE : Echographie –Doppler cervical +/- trans cranien ( HITS) Scanner Cérébral : « cicatrice » Epreuve Effort ou Scintigraphie

  9. PRE-OPERATOIRE • ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE • « GOLD STANDARD » • 4 axes • temps intra-craniens • ANGIOSCAN : RX - IODE • ANGIO IRM : PAS RX Gadolinium

  10. THROMBUS FLOTTANT

  11. STENOSE RADIQUE

  12. SCANNER HELICOÏDAL

  13. TRAITEMENT MEDICALTOUJOURS !! • ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES ASPIRINE CLOPIDOGREL TICLOPIDINE • FACTEURS RISQUE .

  14. TRAITEMENT CHIRURGICAL A fait couler beaucoup d’encre… depuis les premiers gestes chirurgicaux

  15. Raul CARREA Buenos Aires , 20-10-1951 Contrôle artériographique : 11-1951 = bon résultat. Carrea R. et al , Acta neurol.Latinoam.,1955,1:71-78.

  16. Michael De Bakey : 1° endartériectomie . HOUSTON , 07-08-1953 Homme, AIT Gauche Artériographie per opératoire. Sortie : J +8 Survie : 19 ans sans AVC. De Bakey ME, successfull carotid endarterectomy for cerebro-vascular insufficiency, JAMA, 1975,233:1083-5.

  17. HHG EASTCOTT : 19-05-1954, Londres. Femme, 33 AIT. Gauche. Résection + réimplantation CI-CP Hypothermie à 28 °C. Eastcott HHG et al.,Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6

  18. CHIRURGIE = ENDARTERIECTOMIE • ANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALE C.E. CI A.THYROIDIENNE SUP. CP

  19. Sequestre calcifié + boue athéromateuse

  20. PATCH

  21. 1954 = EASTCOTT HHG, PICKERING GW & ROB CG Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. LANCET , 1954, 3 : 994. 25 ans suivant = 1 MILLION d’EC USA 1998= BARNETT HJM and al. Benefit of CE in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : 1415-25 ECST collaborative group CE for moderate symptomatic carotid stenosis : interim Results of the MRC ESCT, Lancet, 35:3-1379.

  22. Essais multicentriques • ESCT • NASCET

  23. >70 % symptomatiques

  24. INDICATIONS (ESCT – NASCET) • FORMELLE : • STADE II : • Sténose > 70% • SYMPTOMATIQUE

  25. CONSENSUELLE : PRE-OCCLUSIVE ASYMPTOMATIQUE surtout si EVOLUTIVE  & ULCEREE RECIDIVE d’AIT sous AAG avec sténose < 70 % MAIS …

  26. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group The LANCET Volume 363, Issue 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

  27. PROBLEME BENEFICE – RISQUE de l’ E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES SANS SYMTOMES ETUDE 1993-2003 3120 pts The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

  28. RANDOMISATION EGALE E.C. (50 % 1 mois- 88 % 1 ans ) VERSUS PAS E.C. prévue ( 4 % / an de EC ) SUIVI = 5ANS ( Moyenne 3.4 année) Test Kaplan – Meyer : RISQUE à 5 ANS The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

  29. CHIRURGIE E.C. AVC = 3 % DC = 1 % . The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

  30. COMPLIC OP EXCLUES

  31. COMPARAISON E.C. VERSUS NON E.C. (EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE) RISQUE GLOBAL A.V.C. à 5 ANS E.C. = 3.8 % NON E.C. = 11 % Gain 7.2 % ( IC 95% 5 - 9.4 %) p< 0.0001 The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

  32. (EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE) GAIN PRINCIPAL : AVC du coté ISCHEMIQUE E.C. = 2.7 % VERSUS NON E.C. = 9.5 % GAIN = 6.8 % ( 4.8 – 8.8 ) p< 0.0001 DC et AVC INVALIDANT : E.C. = 1.6 % VERSUS NON E.C. = 5.3 % GAIN = 3.7 %(2.1 – 5.2 %)p<0.0001 The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

  33. COMBINAISON AVC PERI op +NON PERIop. RISQUE net à 5 ANS POUR TOUS AVC EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 % GAIN = 5.4 % ( 3 -7.8 % p< 0.0001 ) The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

  34. RISQUE net à 5 ANS AVC INVALIDANTS ou DCD EC = 3.5 % VERSUS NON EC = 6.1 % GAIN 2.5 % ( 0.8 – 4.3 % p = 0.004) AVC FATAL EC = 2.1 VERSUS NON EC = 4.2 % GAIN 2.1 %( 0.6 –3.6 % p = 0.006 )

  35. PAS D’HETEROGENEITE dans les SOUS GROUPES BENEFICE RETROUVE si ANALYSE SEXE AGE < 65 > 65-74 ans. DEGRE STENOSE – 70 %, 80% , 90 %

  36. MALADE ASYMPTOMATIQUE < 75 ans. Diamètre réduit 70 % ou plus. l’ E.C. DIVISE PAR DEUX LE RISQUE D’AVC de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop). LA MOITIE du BENEFICE : AVC invalidant et FATAL

  37. AUTRES GESTES CAROTIDIENS • PONTAGE dans les RECIDIVES • CURE d’ANEVRYSMES • ENDARTERIECTOMIE de la C.EXTERNE • FAUX ANEVRYSMES SECONDAIRES • ANEVRYSMES CAROTIDIENS • PONTAGES pour TUMEURS GLOMIQUES

  38. RESULTATS 1-2 % ACCIDENTS PER – OPERATOIRES 5-10 % RECIDIVES STENOTIQUES à 10 ANS

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