ШКАЛА SCORE - инструмент первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

1. ШКАЛА SCORE-инструмент первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Т.М. Тарутина ГБУЗ АО «Архангельский центр медицинской профилактики» 27 марта 2014 г.

2. НЕОБХОДИМОСТЬ УСИЛЕНИЯ МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ • ССЗ- основная причина преждевременной смерти в большинстве европейских популяций. Это важная причина нетрудоспособности и увеличения стоимости услуг ЗО. • В основе ССЗ чаще всего лежит атеросклероз, который развивается постепенно, в течение многих лет и, как правило, уже достаточно выражен к моменту появления симптомов. • Смерть, инфаркт миокарда, инсульт часто развиваются внезапно и до обращения за медицинской помощью. • Заболеваемость ССЗ во многом зависит от образа жизни и модифицируемых физиологических факторов. • Доказано, что модификация ФР уменьшает заболеваемость и смертность, особенно у лиц с имеющимися ССЗ. 2

3. ЗАДАЧА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ • Выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех ФР) • Оздоровление образа жизни и укрепление здоровья с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания. 3

4. Рекомендация по программе предоставления профилактических услуг.

5. ВКЛАД ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РФ • Артериальная гипертония (35,5%) • Гиперхолестеринемия (23%) • Курение (17,1%) • Недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%) • Избыточная масса тела (12,5%) • Избыточное потребление алкоголя (11,9%) • Гиподинамия (9%) 5

6. КОНЦЕПЦИЯ СУММАРНОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА • Многофакторная этиология ССЗ • Тесная сопряженность ФР друг с другом • Взаимопотенцирующее действие Влияние ФР на здоровье стали рассматривать суммарно Суммарный кардиоваскулярный риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом события в течение определенного периода времени 6

7. ШКАЛА SCORE - КАЛЬКУЛЯТОР РИСКА • Европейская модель (в т.ч. и для России), разработана Европейским обществом кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации • Разработана на основе крупномасштабных популяционных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в т.ч. в России с участием 205 178 пациентов. • В России используется шкала для стран с высоким риском развития ССЗ. • В Бельгии, Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Испании, Швейцарии, Португалии – шкала для стран с низким риском развития ССЗ. 7

8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Эксперты (ESC, EACPR) относят рекомендации по оценке СС риска к высшему классу пользы.

9. ШКАЛА SCORE Учитывается: • Пол • Возраст • Общий холестерин • Курение • Систолическое АД 9

10. ЧТО ОЦЕНИВАЕТ ШКАЛА SCORE Вероятность развития смертельных случаев за определенный срок – абсолютный 10 –летний риск смерти от ССЗ, связанных с атеросклерозом. Если риск 5% и более – значимый показатель!!! Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+ нефатальных – нужно риск по SCORE: • Умножить на 3 у мужчин • Умножить на 4 у женщин 10

11. ЦЕЛЬ ШКАЛЫ SCORE Это скрининг для выявлении лиц с повышенным риском развития ССО. Цель – снижение суммарного риска. Если не удается достичь целевого уровня одного фактора риска, суммарный риск может быть снижен благодаря коррекции других ФР. Для первичной профилактики ССЗ !!! 11

12. КАК БЫСТРО И ПРОСТО ОЦЕНИТЬ РИСК СОБЫТИЯ ! Шкала не предназначена для лиц: • с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), • СД 2 и 1 типа с поражением органов-мишеней, • хронической болезнью почек, • лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР, • лиц старше 65 лет. ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ И ВЫСОКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК - лиц до 40 лет НИЗКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК Во всех остальных случаях – оценка риска с помощью специальных калькуляторов риска (SCORE) 12

13. КАКИЕ, НАПРИМЕР, это могут быть случаи? • Если больной просит об этом; • Если на прием пришел: • Курящий человек средних лет • Имеется ожирение, особенно абдоминальное • Имеется один или более факторов риска (повышенный уровень АД, липидов или глюкозы) • Имеется наследственная отягощенность: рано развившееся ССЗ или ФР • Имеются симптомы, указывающие на возможность ССЗ. • Желательно у всех лиц, обратившихся в поликлинику или центр здоровья старше 30 лет 13

14. ОТЛИЧИЯ ОТ ДРУГИХ КАЛЬКУЛЯТОРОВ РИСКА • Оценивает риск любых фатальных осложнений атеросклероза. • Оценивает именно смертельный риск от ССЗ. • Не учитывает уровень ХС ЛПВП, глюкозы, наличие избыточной массы тела, абдоминальное ожирение. 14

15. ПРЕИМУЩЕСТВА ШКАЛЫ SCORE • Наглядный дизайн и легкость применения • Учет многофакторной этиологии ССЗ • Расчет смертельного риска от всех ССЗ, а не только ИБС • Объективизация понятия кардиоваскулярного риска • Унификация понятия о риске для врачей из разных стран • Наглядная демонстрация повышения риска с возрастом • Возможность адаптации к реальной клинической ситуации 15

16. КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ШКАЛУ 1.Используйте версию шкалы для стран высокого риска ССЗ. 2. Найдите клетку, наиболее соответствующую возрасту, уровню холестерина, АДсист. 3.Проверьте соответствие. 4.Оцените суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ. 16

17. СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКА ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК • Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, МСКТ, стресс-эхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный ИМ, ОКС, реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий) • СД II и I типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурией) • Хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин) • Риск SCORE ≥ 10% 17

18. СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКА ВЫСОКИЙ РИСК • Значительно повышенные уровни отдельных ФР (гипертония высокой степени, ОХС более 8 ммоль/л, семейная дислипидемия) • Риск SCORE ≥ 5% и < 10% УМЕРЕННЫЙ РИСК Риск SCORE ≥ 1% и < 5% НИЗКИЙ РИСК Риск SCORE < 1% 18

19. Шкала относительного суммарного СС риска • Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) • В молодом возрасте абсолютный риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет очень низок. В дополнение к шкале SCORE (абсолютный риск) создана шкала относительного риска. • Демонстрация возможности высокого относительного риска при низком абсолютном (для лиц молодого возраста) • У молодых коррекция факторов риска позволяет: • Существенно снизить относительный риск • Снизить неизбежное повышение относительного риска с возрастом. 19

20. Шкала оценки риска для лиц моложе 40 лет и молодых людей с низким риском по шкале SCORE Определяет относительный суммарный СС риск. Пример: человек в возрасте до 40 лет без ФР (левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный СС риск по сравнению с человеком, имеющим эти ФР (правый верхний угол таблицы).

21. ОЦЕНКА РИСКА: СООТВЕТСТВИЯ Шкалы риска д. использоваться в свете знаний и суждений клиницистов, с учетом местных особенностей. В любом возрасте у женщин риск ниже, чем у мужчин. У женщин риск начинает повышаться примерно на 10 лет позже. Риск может оказаться завышенным в странах со снижающимся уровнем смертности от ССЗ и заниженным в странах с растущим уровнем смертности. Шкала не является подменой врачебного решения относительно тактики лечения пациента или с какого уровня риска врач начнет лечение. Это, безусловно, выбор врача. 21

22. РИСК М.Б. ВЫШЕ, чем по данным шкалы у: • лиц, ведущих сидячий образ жизни, имеющих ожирение, особенно центральное; • лиц с явным семейным анамнезом преждевременного развития ССЗ; • лиц социально неблагополучных; • стресс, депрессия. • больных диабетом: у женщин с диабетом риск может быть выше в 5 раз, у мужчин – в 3 раза • лиц с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем ТГ. • лица без клинических симптомов, но с доклиническими признаками атеросклероза (например, толщина комплекса интима-медиа плечевой артерии или признаки атеросклероза сонных артерий по УЗИ и КТ) 22

23. В ЧЕМ СМЫСЛ ШКАЛЫ • Цель - не заменить клинический анализ, а поддержать и дополнить его. • Смысл в том, чтобы врач и пациент совместно могли определить способ снижения риска, который даст наилучший результат и в то же время будет адаптирован к возможностям отдельного пациента и его способности принять предлагаемые изменения образа жизни. • Помогает оценить риск. Медицинский работник должен использовать эту модель разумно и по-человечески, особенно когда пациент имеет трудности со снижением риска или напуган своим высоким риском. 23

24. УПРАВЛЕНИЕ СУММАРНЫМ РИСКОМ ССЗ: ключевой пункт • Коррекция индивидуальных компонентов суммарного риска, таких как курение, питание, физическая активность, уровень АД и липидов, оказывает влияние на суммарный кардиоваскулярный риск. • В этой связи, если эффективный контроль какого-либо фактора риска затруднителен (например, контроль уровня АД у пожилых больных), суммарный риск тем не менее может быть снижен за счет устранения других факторов риска (например курения) или снижения уровня факторов риска (например, снижение уровня холестерина в крови). 24

25. КАК ВРАЧУ УПРАВЛЯТЬ КОМПОНЕНТАМИ РИСКА? • Больной и врач приходят к мнению, что больному показана оценка суммарного риска. • Больной информируется, что результаты по оценке риска м. стать основанием для принятия решений по изменению образа жизни и, возможно, назначению лекарственной терапии. • Имеется время и возможность обсудить и в последующем корригировать рекомендации врача. • Врач должен знать и уважать ценности и приоритеты пациента. 25

26. ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние, с высоким – уменьшить его 2. НИЗКИЙ и УМЕРЕННЫЙ РИСК • Не курить • Соблюдать принципы здорового питания • Физическая активность: 30 минут умеренной физической нагрузки в день • Индекс массы тела < 25 кг/м2 • Отсутствие центрального ожирения • АД < 140/90 мм рт.ст. • Общий холестерин < 5 ммоль/л и ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств) • Глюкоза крови < 6,1ммоль/л 26

27. ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ 3. ВЫСОКИЙ РИСК • Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, предпочтительнее < 4,0 ммоль/л, при отсутствии противопоказаний • ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств) • Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%, при отсутствии противопоказаний (класс IIв пользы рекомендации, уровень В доказательств) 27

28. ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ 4. ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК • ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л и/или снижение на 50% от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня (класс I пользы, уровень А доказательств) • Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%, при отсутствии противопоказаний 5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с ССЗ атеросклеротического генеза и др. категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ риском. 28

29. КУРЕНИЕ Все курильщики должны получить профессионально убедительный совет о необходимости полного отказа от курения любых разновидностей табака. Принцип 5-и А: А-Ask – систематически выявляйте курильщиков при каждой возможности. A-Assess– определите степень никотиновой зависимости пациента и его готовность отказаться от курения. A – advise – недвусмысленно посоветуйте курильщику отказаться от курения. A – assist – придерживайтесь стратегии прекращения курения (поведенческое консультирование, никотинзаместительную и/или другую медикаментозную терапию). А –arrange– запланируйте последующие контрольные визиты. 29

30. Рекомендации по питанию - Снижение потребления насыщенных жиров (менее 10% от общего калоража пищи); • Ограничение потребления транс-жиров (менее 1% от общего калоража пищи); • Потребление менее 5г соли в день; • Потребление 30-45г клетчатки (пищевых волокон) в день – цельнозерновые продукты, овощи, фрукты; • Потребление 200г фруктов в день (2-3 порции); • Потребление 200г овощей в день (2-3 порции); • Потребление рыбы, 2 раза в неделю; • Ограничение потребления алкогольных напитков до 20г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10г/день – для женщин; • Энергетическая ценность пищи д.б. подобрана так, чтобы избежать набора ИМТ. 30

31. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ • Здоровые взрослые д. тратить 2,5-5ч в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку, умеренной интенсивности, или 1-2,5ч в неделю на более интенсивные физические упражнения (I /A); • Настоятельно рекомендуется лицам с сидячим образом жизни выполнять программы физических упражнений легкой интенсивности (I /A); • Физическая активность/ аэробные нагрузки д. выполняться в несколько подходов каждый продолжительностью не менее 10 минут и равномерно распределяться на всю неделю, т.е. на 4-5 дней в неделю (IIa/A). 31

32. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ МАССЫ ТЕЛА • Снижение массы тела – пациентам с ожирением (ИМТ ≥ 30кг/м2), контроль массы тела при избыточном весе (ИМТ 25-29,9 кг/м2). • Мужчинам с ОТ более 102см и женщинам – более 88 см – снизить массу тела. • Снижение калорийности пищи и регулярная физическая активность. • На фоне увеличения физической активности – улучшение центрального метаболизма жиров. Класс I пользы, уровень А доказательств 32

33. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

34. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

35. ЛИПИДЫ Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС ЛПНП. Существует таблица, по которой можно ориентироваться. 35

36. СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

37. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !