Universidade Federal de Viçosa Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA – UFV

1.  Fluxograma dos exames de imagem no trauma abdominal aberto e fechado e interpretação dos achados radiográficos relevantes Universidade Federal de Viçosa Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA – UFV Coordenador: Prof. Flávio Duarte

2. Introdução • Acidentes são principal causa de morte < 45 anos • Mecanismos de trauma: • Trauma contuso: compressão, colisão  deformação ou ruptura de vísceras sólidas e ocas. Órgão mais lesado: baço Rosen: Emergency Medicine (1998)

3. Trauma penetrante: • Facada: baixa energia, causa lacerações • Arma de fogo: transferência de energia cinética, gerando cavitações, desarranjo e fragmentações

4. ATLS • Não é consenso pleno, no entanto continua a ser usado na maioria dos centros • Propósito: sistematizar, acelerar e tornar eficiente o cuidado a pacientes vítimas de trauma através do estabelecimento de prioridades no atendimento, diminuindo a morbimortalidade • Usado pelos cirurgiões para saber as indicações dos exames de imagem • Faz com que os integrantes da equipe de trauma “falem a mesma língua” Koole Blickman, 2007

5. Três premissas básicas: 1) Tratar as maiores ameaças à vida primeiro; 2) Aplicar tratamento indicado mesmo sem diagnóstico estabelecido; 3) A história detalhada não é necessária para início da avaliação e tratamento. • Atendimento é dividido em exames primário e secundário • Primário: identificação e tratamento de lesões potencialmente fatais. ABCDE. Exames de imagem não devem interferir ou adiar. • Exame secundário: todas as outras lesões. “Da cabeça aos pés”. Koole Blickman, 2007

6. ATLS • Exames de imagens podem ser muito úteis, mas devem ser usado de forma criteriosa e não interromper ou adiar a estabilização do doente • Complementares ao exame primário: - Rx de tórax, pelve e coluna cervical - FAST • Complementares ao exame secundário: - TC, estudos contrastados - Rx de colunas torácica e lombar e de extremidades: * Exames de imagem (pcp TC) são muito pouco valorizados pelo ATLS tradicional, ao contrário do que ocorre na prática Koole Blickman, 2007

7. ATLS – trauma penetrante • Abdome: • Hemodinamicamente instável: laparotomia imediata • Hemodinamicamente estável: • Rx de abdome: pneumoperitôneo (ar sob cúpula, sinal de Rigler, sinal da bola de futebol) Koole Blickman, 2007

8. ATLS - Trauma Contuso • Radiografia de tórax: posição do tubo, hemo/pneumotórax (FAST) • Rx de pelve: quando o mecanismo do trauma ou exame clínico levantam suspeita de fratura (TC é mais sensível, mas...) • Abdome: • FAST: indicar pacientes que precisam de laparotomia imediata. • TC: é mais sensível para lesão vasculares e viscerais, mas só deve ser feita depois do paciente estabilizado (TCMD?) *Suspeita de ruptura diafragmática: Rx com contraste VO, TC Koole Blickman, 2007

9. Exame primário: A B C AirwayBreathingCirculation Exame secundário: TC de abdome, estudos contrastados Hemodinamicamente instável Hemodinamicamente estável • FAST • Rx de pelve D E DisabilityExposure Koole Blickman, 2007

10. Triagem: Emergência: Estável = “estar atento e monitorar continuamente o paciente” Instável = atitude imediata • Hemodinamicamente instável (pacientes de alto risco): • LPD: + se hemac > 100.000, leuc > 5000, presença de bile ou material alimentar/fecal. Tendência em ser substituído pelo FAST • FAST • Rx de pelve • Hemodinamicamente estável: • TC : moderada ou alta suspeita de lesão intrabdominal • FAST ou acompanhamento clínico para pacientes com baixa suspeição clínica Jeffrey, Manaster

11. FAST (FocusedAssessmentwithSonography for Trauma) • Objetivo: identificar fluido na cavidade peritoneal. Pode-se também fazer avaliação de hematoma em órgão sólido. Boa E e S *Paciente grave: líquido em 3 recessos (~ 1000 ml) Consenso sobre utilização do FAST. J Trauma, 1999 Flato, 2010

12. 4 pontos Espaço de Morison (hepatorrenal)

13. Recesso esplenorrenal e espaço periesplênico Flato, 2010

14. Fundo de saco de Douglas Ponto mais baixo da cavidade peritoneal Flato, 2010

15. Cavidade pericárdica Flato, 2010

16. FAST estendido (EFAST) • Amplia avaliação para cavidade torácica • Pneumotórax • Hemotórax • Ruptura diafragmática • Indicações: trauma cardíaco penetrante e fechado, trauma abdominal fechado, trauma torácico, pneumotórax, hemotórax, hipotensão não esclarecida Flato, 2010

17. Flato, 2010

18. Linha axilar direita anterior (transição fígado-pulmão-diafragma) Flato, 2010

19. Linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º e o 5º espaço intercostal Avaliação anterior do hemitórax direito Flato, 2010

20. FAST Vantagens Desvantagens Não é bom em perfuração de víscera oca Não visualiza retroperitôneo Operador dependente • Ø contraste ou radiação • Resultado rápido • Portátil • Não-invasivo • Possibilidade de repetição constante Flato, 2010

21. Vale lembrar •  A coleção liquida pode ser de pequeno volume importância do rastreamento metódico e cuidadoso, apesar da urgência e pressa na realização do exame. • A coleção líquida pode se localizar somente na pelve, apesar da ruptura estar em órgão do abdome superior. • Acidentes automobilísticos:“Pensar na hipótese de o paciente estar alcoolizado, depois de ingerir muita cerveja. Com isso, sua bexiga deveria estar cheia. Se o ultra-sonografista não visualizar a bexiga ou, visualizar uma bexiga pequena ou ainda, líquido livre na pelve, pensar na hipótese de ruptura vesical devido ao trauma direto na bexiga cheia na hora do acidente. Nestes casos, provavelmente não há choque hipovolêmico iminente, mas a ruptura da bexiga também sangra e deve ser preocupante. Porém a maior quantidade de liquido livre neste caso, deve ser de urina”. • Líquido livre intra-abdominal em pequena quantidade é encontrado em 2% dos pacientes, sem nenhuma história de trauma abdominal. • Geralmente o sangue intra-peritoneal é reabsorvido sem nenhuma seqüela

22. TC: DD fluido abdominal • Líquido intraperitoneal com baixa atenuação (< 15 UH): • Traumático: ruptura de bexiga, perfuração de alça com fluido • Não traumático: ascite, líquido dialítico, peritonite (por TB), ruptura de cisto ovariano. • Líquido intraperitoneal com alta atenuação (> 30 UH): • Hemoperitôneo: sangue livre (30 – 45 UH) ou coagulado (45 – 60 UH) • Contraste oral extravasado (> 100 UH) • Sangramento arterial ativo (> 150 UH) Jeffrey, Manaster

23. Anatomia cavidade peritoneal

24. Baço

25. Trauma esplênico • Def.: lesão do parênquima esplênico com ou sem ruptura da cápsula • Aspecto: região de baixa atenuação. Pode haver sangramento ativo, que terá alta atenuação • Laceração: linear ou bordos irregulares que não realça (hematoma) • Fratura: laceração que se estende do córtex externo até o hilo • Hematoma subcapsular: promove contorno achatado do parênquima • Suspeitar: dor, fratura de arcos costais, hemo/pneumotórax Melhor exame: TC com contraste

28. Sangramento ativo: linear = veia jorrando; arredondada = arterial (pseudoaneurisma)

31. Hematoma/coágulo sentinela: sangue com maior densidade em volta do baço na TC sem contraste. Pode apresentar “camadas” quando há sangramento intermitente

32. Hematoma subcapsular: compressão da margem lateral do parênquima

33. DD

34. Tratamento • Conservador em 91% • Clínico expectante – lesões esplênicas isoladas grau I a III • Esplenorrafia • Esplenectomia Valle, 2009