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ECUADOR Noviembre 2012 F. Xavier Bosch Instituto Catalán de Oncología

Nuevas opciones de prevención del cáncer cervical en América Latina: Tamizaje de segunda generacion. ECUADOR Noviembre 2012 F. Xavier Bosch Instituto Catalán de Oncología. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer www.who.int/hpvcentre.

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ECUADOR Noviembre 2012 F. Xavier Bosch Instituto Catalán de Oncología

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  1. Nuevas opciones de prevención del cáncer cervical en América Latina: Tamizaje de segunda generacion ECUADOR Noviembre 2012 F. Xavier Bosch Instituto Catalán de Oncología WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer www.who.int/hpvcentre

  2. Incidencia del cáncer cervical y tamizaje Lituania Finlandia Fuente: IARC, CancerIncidence in 5 continents, Volumes I to IX: IARC CancerBase No. 9 [Internet] CancerEpidemiologyResearchProgram

  3. El triunfo del test de papanicolau Podemos diagnosticar el cáncer cervical en sus estadios iniciales Requiere frecuentes visitas y una organización muy compleja de los servicios de salud • Podemos diagnosticar el riesgo del cancercervical antes de sus estadios iniciales • podemos incrementar la eficacia en 30-40% • Reducir el numero de visitas • Reducir el numero de canceres avanzados • Podemos reducir el costo del programa Program Research Epidemiology of Cancer

  4. Testde Papanicolau: Meta-análisis Detección de CIN 2+ Autor Sensibilidad Especificidad Fahey et al.1995 49% 62% Nanda et al. 2000 51% 97% Fahey et al. Am. J Epid. 1995, Nanda et al. Ann Int Med 2000 CancerEpidemiologyResearchProgram

  5. Historia de tamizaje en los casos de Cancer Cervical Kaiser y Suecia Cause Kaiser Sweden No recent screen 56% 64% Failure of Pap 32% 24% Failure of follow-up 13% 11% Leydenet al. JNCI 2005; 97: 675, Andrae et al. JNCI 2008; 100: 622 CancerEpidemiologyResearchProgram

  6. Testsde VPH ADN (RNA) en cribajeprimario El presente y el futuro del cribaje primario. Requiere un test de triage secundario para decisión terapéutica: Citología, biomarcadores, VIA, VIAM.. IARC MONOGRAPH: SCREENING FOR CERVICAL CANCER 2005 CancerEpidemiologyResearchProgram

  7. Sensibilidad para detectar HSIL+ : VPH vs PAP % HPV PAP Cuzick Ratnam Wright Belison Clavel Petry Cuzick Sanka Kuhn Schneider Kulasingam Salmeron Sanka Cuzick Schiffman Blumenthal Kuhn GANANCIA PROMEDIO DE SENSIBILIDAD : 28% Program Research Epidemiology of Cancer

  8. Especificidad para detectar HSIL+ : VPH vs PAP % HPV PAP Cuzick Schiffman Schneider Blumenthal Kulasingam Salmeron Sanka Sanka Kuhn Cuzick Ratnam Wright Belison Clavel Petry Cuzick Sanka PERDIDA PROMEDIO DE ESPECIFICIDAD : 7% Program Research Epidemiology of Cancer

  9. VPH vs. Citología: Síntesis de 16 estudios controlados CancerEpidemiologyResearchProgram

  10. Tres elementos mas para la discucion • El tiempo de intervalo entre dos episodios de tamizaje • El test de tamizaje en las cohortes vacunadas • La utilidad de los calculos de coste beneficio

  11. La justificacion del intervalo entre tamizajes Análisis de 7 cohortes europeas • 24,295 mujeres en 7 estudios de cribado en 6 países incluyendo test de VPH. Algunas cohortes incluyen mujeres menores de 30 años. • Seguimiento a 6 años en mujeres con >1 Pap o histopatología durante el seguimiento • Evaluación: incidencia cumulativa de CIN 3+ Dillner et al. BMJ 2009 CancerEpidemiologyResearchProgram

  12. Incidencia de lesiones CIN 3+ tras un test unico negativo: Pool de estudios europeos de cohortes 1/100 1/500 Program Research Epidemiology of Cancer

  13. Pérdidade eficacia del cribado a consecuencia de la vacunación • Las cohortes vacunadas experimentarán una reducción (50% +) en la prevalencia de las lesiones de CIN 2+ objeto de la práctica de cribado • - Reducción del valor predictivo positivo de la citología • - Aumento de los falsos positivos, sobre- diagnósticos y sobre-tratamientos • - Impacto negativo en el trabajo técnico y control de calidad (no anticipado en los test de VPH)

  14. Impactode los cambios en la sensibilidad, especificidad y prevalencia de lesiones en el VPH de un test de cribado PRE VACUNACION POST VACUNACION TRIAJE Prevalencia 50% Prevalencia = 5% Prevalencia = 1% 1.0 1,0 1,0 0.8 0,8 0,8 0,6 0.6 0,6 Valor Predictivo Positivo 0,4 0,4 0.4 0,2 0,2 0.2 0,0 0,0 0.0 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 Sensibilidad del test de screening 85% y 75% Sensibilidad: 60% & especificidad 95% Franco et al., Vaccine 2006

  15. Modelos de coste beneficio del tamizajeen Finlandia • Estimación de la ganancia en salud y el costo de diferentes alternativas • Decidir sobre un contexto social & político • Evaluar e informar decisiones subsiguientes CancerEpidemiologyResearchProgram

  16. Whatis happening: Mix of organised and opportunistic screening What is recommended in the organized screening program Modelled annual costs*: Modelled annual effects*: Screening starting at age 30 and ending at 60 with 5 years screening interval (30:5:60) Variations with higher number of screening events Evaluation parametres Observed costs: 14.4 M€ 34.0 M€ Observed effects: 187 948 1562 1507 135 797 2297 1375 Number of cervical cancers Years of life lost (LY) Precancer treatments (PCT) Quality adjusted life years lost (QALY) *If only recommended screening would be practised Incremental cost per gained QALY 148.485€ Incremental PCT per prevented cancer 14,1 Recomended option and theoretical results obtained from models Non cost-effective option as observed in real life practice CancerEpidemiologyResearchProgram

  17. Alternativas en el modelo de tamizaje y costos asociados en Finlandia CancerEpidemiologyResearchProgram

  18. Tres estudios importantes en America Latina • Evaluacion de la citología / test de VPH en Chile • Estudios de auto-toma vaginal • Estudios con la tecnología HPV Care

  19. Otras evaluaciones de interes: ejemplos en India y en America Latina • El estudio IARC en zonas rurales de la India • Análisis critico del impacto del tamizaje en Colombia • Nuevo plan de prevención en México

  20. CancerEpidemiologyResearchProgram

  21. Estudio IARC de tamizaje en zonas rurales de India 52 CLUSTERS RANDOMIZATION HPV- TESTING 34,136 WOMEN CYTOLOGIC-TESTING 32,077 WOMEN VIA 34,087 WOMEN CONTROL 31,506 WOMEN HC2 at 1 RLU Local reading using Bethesda Ascus was considered + Health education on symptoms and screening Well defined lesions after 1’ 4% acetic acid Colposcopy, biopsy LSIL / HSIL HSIL CANCER Surgery/radiotherapy Cryotherapy LEEP Adapted from Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. New Engl J Med, 2009. 360:1385-94 CancerEpidemiologyResearchProgram

  22. Incidenciay mortalidad del Cáncer Cervical Adapted from Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. New Engl J Med, 2009. 360:1385-94 CancerEpidemiologyResearchProgram

  23. CANCER DE CUELLO UTERINO: INCIDENCIA Y COBERTURA TAMIZAJE EN AMERICA LATINA

  24. Dos escenarios basados en una evaluacion detallada del programa de screening de cancer cervical en Colombia Satisfactory Pap-smear settingsa Deficient Pap-smear settingsa Major parameters for evaluation Coverage (3-years)b False negative ratec HSIL without follow-upd Health system barrierse Association between invasive Cancer and screening historyf 69.3% 46.0% 37.6% 48.8% OR 12.9 (1.4-168.2) 76.0% 60.0% 30.7% 35.5% OR 3.7 (0.9-14.7) Low cytology quality Limited Access to Regular care Major findings linked to lack of impact aAccording to number of Pap-smears as defined by the Ministry of Health bHistory of cytology in the previous 3 years cPercentage of negative result considered positive by an expert panel dHSIL: high grade squamous intraepithelial lesion eAs declared by women with HSIL and no access to colposcopy/biopsy/treatment. fComparing history of cervical cancer screening between patients with invasive cancer and population controls Murillo R, et al. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue) Cancer Epidemiology Reasearch Program

  25. Nuevo escenario de prevention del Cancer Cervical en Mexico, 2008-2012 Scale-up introduction Female Target populations SecondaryPrevention PrimaryPrevention When Prior to sexual debut Sexually active HPV vaccination 0-6-60 months Conventional cervical cytology High risk HPV DNA test What towhom 9-10 years olds 24-34 years olds 35-65 years olds Primary schools Community Primary Health care units HPV testing Clinician and self sampling Where 3 million HPV tests 10,371,729 Pap test 2,000,000 HPV vaccine doses applied Lazcano-Ponce E. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue) Cancer Epidemiology Reasearch Program

  26. Opcionespara reducir el cancer cervical en 70% CancerEpidemiologyResearchProgram

  27. Conclusiones Los test de VPH representan una tecnología más sensible y eficiente que la citología convencional Existe tecnología adaptada a situaciones de infraestructura precaria Hay que mantener abiertas las opciones a protocolos singulares El impacto global de la nueva tecnología depende de laorganizacióndel programa y del seguimiento de los protocolos de cribado y triaje CancerEpidemiologyResearchProgram

  28. GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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