退行性腰椎 病變的治療

1. 退行性腰椎病變的治療 高雄長庚骨科 高義然

2. 腰痛(下背痛) 椎間盤退化症 椎間盤突出症 椎管狹窄症 脊椎滑脫症 退行性腰椎側彎症 退行性腰椎病變

3. 腰痛病患的評估

4. 臥床休息 牽引 背架 物理療法 藥物 退行性腰椎病變的保守療法

5. 較常用 Acetaminophen NSAIDs COX-2 inhibitors traditional NSAIDs, ASA Opioids Central analgesics (tramadol) 較不常用 Local anesthetics 2 agonists (clonidine) NMDA* antagonists Antidepressants 止痛劑 *N-methyl D-aspartate

6. NSAIDs非類固醇抗發炎藥Nonsteroidal anti-inflammatory drugs • 最常被開處方的臨床用藥之一 • 臨床應用在關節炎為大宗 • 低劑量時鎮痛及解熱，高劑量時抗炎作用

7. 關節炎的類型 • (退化性)骨關節炎 • 類風濕性關節炎 • 痛風 • 僵直性脊椎炎 • 其他類型的關節炎

8. NSAIDs的作用 • 藉著COX酵素的抑制，促成前列腺素的產量減少，達到抑制發炎的效果。

9. 傳統的NSAIDs –同時抑制COX-1及COX-2(Aspirin, Ibuprofen, Ketoprofen, Indomethacin, Piroxicam) • 緩減發炎反應 • 止痛 • 解熱 **副作用：胃的耐受性差、抑制血小板凝集

10. COX (環氧酵素，Cyclooxygenase)以兩種型式存在人類細胞中 • COX-1 存在各類型的細胞，包 括胃腸粘膜細胞 • COX-2 主要在發炎組織細胞中 呈現

11. 傳統的NSAIDs

12. Arachidonic acid Cyclooxygenase • Anti-inflammatory • Analgesic • Gastrointestinal toxicity • Renal toxicity X Prostaglandins Mediate inflammation, pain, and fever Support renal and platelet function Protect gastroduodenal mucosa 傳統 NSAIDs作用機轉

13. 臨床藥理學 • 迅速在腸道上段被吸收，隨即與白蛋白結合 • 在低蛋白血症的病患，較高劑量的NSAIDs會造成不良反應的機會增加 • NSAIDs為弱酸性，容易在PH值低的環境擴散(例如發炎的滑液膜) • NSAIDs的半衰期長短不等，最後在肝臟代謝，從尿液排泄出去 • 不用NSAIDs併用通常沒有加成作用 • 嘗試NSAIDs於慢性發炎關節病變，需要3-4週的治療時間來達成穩定及有效的血漿濃度

14. 前列腺素Prostaglandin的角色及功能 • 腸胃道 ↓分泌鹽酸 ↑分泌黏液、重碳酸鹽 ↑血管擴張 ↑胃血流至黏膜 • 腎臟 ↑液體和電解質之再吸收 ↑協助調節腎過濾率 ↑腎血流 • 血小板 ↑血小板凝集 協助調節血管收縮或擴張 • 發炎組織 COX-2 被引發，前列腺素↑發炎反應 COX-1 COX-2

15. Arachidonic Acid COX-2 (Inducible) COX-1 (Constitutive) X Stomach Intestine Kidney Platelet • Disease Targets: • Arthritis, Pain • Colon Cancer • Cancer Prevention • Alzheimer’s Disease Needleman P, et al. J Rheumatol 1997; 24: 6-8 Simon LS, et al. J Clin Rheumatol 1996; 2: 135-40 COX-2抑制劑的作用機轉 COX-2 specific inhibitor Celecoxib

16. COX-2酵素在疼覺的角色 • 組織受損伴隨發炎現象，刺激局部COX-2活化，及前列腺素的產生，使周邊神經被激化，近而增加受損組織神經元的興奮度 • 中樞神經元(脊髓的灰質背角區) 也同時被激化，加深及延長對周邊有害刺激的疼覺程度(hyperalgesia) ，甚至引起鄰近未受損組織的次發性痛覺異常(Secondary hyperalgesia)

17. Activation of the peripheral nervous system Tissue Damage Activation of the central nervous system at the spinal cord level Transmission of the pain signal to the brain Pain The Pain Response

18. The Pain Pathway Pain Perception Brain Dorsal Horn Dorsal Root Ganglion Spinal Cord Nociceptor Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84. Fields HL, Martin JB. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998:53-58.

19. 疼痛的抑制 • 需早期抑制中樞及周邊神經元的COX-2活性，持續到周邊組織發炎已緩解，避免急性轉為慢性疼痛。 • 一旦疼覺異常(hyperalgesia)已產生，疼痛的抑制就變得更棘手。

20. Hyperalgesia Allodynia Sensitization 10 8 6 4 2 0 Normal Pain Response Injury Pain Intensity Hyperalgesia – heightened sense of pain to noxious stimuli Allodynia – pain resulting from normally painless stimuli Stimulus Intensity Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;1979-84.

21. NSAIDs與胃腸耐受性 • 3-10倍的合併症(常服用與不服用者比較) •  65歲常因關節退行性病變而服藥者，有較高潰瘍的機會 • COX-2 抑制劑較不容易導致消化道潰瘍出血

22. 傳統NSAID造成的潰瘍發生率 30 20 Patients with Ulcer (%) 10 0 Others* (n=260) * etodolac, aspirin, Ibuprofen (n=173) Naproxen (n=247) Diclofenac (n=461) Indomethacin (n=180) sulindac, ketoprofen, Cheatum et al. Clin Ther 1999;21:992

23. 25 * Significantly different from Celecoxib; P < 0.001 20 * 15 Patients with Ulcer (%) 10 5 0 Celecoxib 200 mg BID (n=212) Diclofenac SR 75 mg BID (n=218) Safety – Less GI Toxicity Incidence of Gastroduodenal Ulcers Emery P, et al. Lancet 1999; 354:2106-11

24. 25 發生潰瘍的病人比例(%) 20 15 10 N.S. 5 0 100 200 400 500 Placebo Celecoxib (mg) BID Naproxen (mg) BID Safety – Less GI Toxicity Incidence of Gastroduodenal Ulcers * * Significantly different from all other treatments; P < 0.001 Placebo n = 99 Celecoxib 100mg n = 148 Celecoxib 200mg n = 145 Celecoxib 400mg n = 130 Naproxen 500mg n = 137 Simon LS , et al. JAMA. 1999;282:1921-1928

25. 假說--- • COX-2抑制劑會增加心臟血管栓塞的風險 • 理由--- • 同時抑制COX-1及COX-2的NSAIDs不會抑制血小板的凝集 • 事實— • FDA 4/7/2005告公告要求所有NSAIDs處方藥仿單清楚標示： • 可能會產生嚴重的心血管事件 • 嚴重並可能危及生命的腸胃道出血

26. 非選擇性NSAIDs及選擇性COX-2在Coronary Heart Disease的風險研究 修正後,發生AMI或因嚴重CHD而死亡的機率 (95% CI) New Users During Study Ibuprofen (n = 4319) 1.01 (0.77-1.33) Reference: Nonusers IRR = 1.0 Naproxen (n = 6489) 0.92 (0.73-1.16) Celecoxib (n = 4509) 0.88 (0.67-1.16) Rofecoxib 25 mg/day (n = 3430) 1.02 (0.76-1.37) Rofecoxib >25 mg/day (n = 500) 1.93 (1.09-3.43)*† 1 0.1 10 Better than nonuser Worse than nonuser IRR = incidence rate ratio; N expressed in person-years. 5316 events. *P = 0.024 vs reference; †P = 0.014 vs celecoxib (2.20 [95% CI, 1.17-4.10]). Ray WA et al. Lancet. 2002;360:1071-1073.

27. 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 COX-2 與 NS-NSAIDs - AMI 及 SCD 的風險 P=0.016 P=0.03 3.00 (1.09-8.31) P=0.06 1.69 (0.97-2.93) P=0.05 P=0.03 P=0.005 1.23(0.89-1.71) 1.33 (1.09-1.63) Adjusted† Odds Ratio (95% CI) 1.13 (1.01-1.27) 1.14 (1.00-1.30) 1.06 (0.96-1.17) 1.00(reference) 0.84 (0.67-1.04) Control (remote use) Celecoxib Ibuprofen Naproxen Rofecoxib25 mg Rofecoxib>25 mg Other NSAIDs Indomethacin Diclofenac AMI=acute myocardial infarction; SCD=sudden cardiac death. †Adjusted for age, gender, health plan region, medical history, smoking, and medication use. Adapted from Graham et al. Lancet. 2005;365:475-81.

28. 全民健保藥品給付規定條文 NSAIDs藥品(如celecoxib, etodolac, meloxicam, nabumetone, nimesulide, rofecoxib)之給付規定： 一. 本類製劑之使用需合乎衛生主管機關許可之適應症範圍，並符合下列條件之一者： (一) 年齡大於等於60歲之骨關節炎患者 (二) 類風濕性關節炎, 僵直性脊椎炎, 乾癬性關節炎等慢性併發炎 性關節病變需長期使用非類固醇抗發炎劑者 (三) 合併有急性嚴重創傷, 中風及心血管疾病者 (四) 同時併有腎上腺類固醇之患者 (五) 曾有消化性潰瘍, 上消化道出血或胃穿孔病史者 (六) 同時併有抗凝血劑者 (七) 肝硬化患者 二. 使用本類製劑之病患不得預防性併用乙型組織胺受體阻斷劑, 氫離子幫浦阻斷劑及其他消化性潰瘍用藥, 亦不得合併使用前列腺素劑(misoprostol)

29. 健保價及每日治療成本表

30. COX-2家族 • Rofecoxib (Vioxx) –已下市(9/2004) • Celecoxib (Celebrex) • Valdecoxib (Bextra) – 已下市(4/2005) • Parecoxib (Dynastat) –IV or IM injection • Arcoxia • Prexige

31. NSAIDs的使用原則 • 篩檢病患，充分的告知，謹慎的使用 • 提供治療效益大於風險的藥 • 使用最低有效劑量及合理適當治療時間

32. 希樂葆的安全性 • 服用中劑量400毫克的希樂葆，罹患心臟病及中風增加2.5倍 • 服用高劑量800毫克則增加3.4倍

33. 腰椎不穩定的保守治療 • 非留體類抗炎藥物(NSAID) • 限制活動 • 等長練習 • 心血管功能調整 • 配戴支具 • 硬膜外激素注射 • 另類醫療(Alternate Medicine)

34. 減壓手術 椎板切除術 椎間盤摘除術 椎骨融合術 前側 後側 內固定器的使用 退行性腰椎手術的技藝

35. 脊柱外科醫師金屬狂熱份子?

36. 為何“椎骨融合術”成為腰椎手術的主流 • 對於節段不穩定(Segmental instability)腰椎的了解 • 越來越多的翻修腰椎手術(Revision surgeries) • 椎間盤退化症與下背痛的密切關聯性 • 多節段腰椎手術的需求增加

37. 退行性腰椎手術的併發症 • 1988年以前，主要發生在椎管狹窄症手術的病患 • 隨著手術病患年紀增長而增加 • 脊椎融合術盛行以後，風險相對增加

38. 脊椎融合術 • 較長的住院天數 • 增加相關的醫療支出

39. 應用椎弓根螺釘固定(Pedicle Screw Fixation)於腰椎手術 • 優點： • 增加術後穩定度，利於復健，早日回到工作崗位 • 增加椎骨融合率 • 缺點： • 廣泛的軟組織傷害 • 螺釘異位的問題 • 鄰近節處力學改變的問題

40. 老年退行性疾病的脊椎手術 • 如同人工關節置換術一樣，就是要活得夠老，才會有這種手術的必要性 • 基於“活得老，也要活得好”的理念—手術的目標就是要縮短病痛，早期恢復日常功能，避免過度依賴藥物及他人照顧的需要 • 針對老年人的術前評估，提供安全可靠的手術方法，配合麻醉安全性的提昇，是老年人脊柱手術蓬勃的原因

41. 1999-2000年全球骨科市場 • 1999年全球骨科產品的銷售將近120憶美元 • 關節重建元件45億(美國22億) • 骨折固定14億(美國7億) • 脊椎植入物及器械13億(美國9億) • 關節內視景及軟組織修復11億(美國7億) • 生物製品6億(美國5億) • 其它產品27億

42. 脊椎植入物及器械 • 1998-1999年間骨科產品中成長率最高(14%) • 1999年達到13億美元，約有2百萬個脊椎元件被使用 • 椎體融合元件(interbody fusion device)及結構性異體移植產品(structural allograft products)的銷售是市場成長的主要原因 • 骨移植及骨取代元件(包括椎間融合器) 、影像導引與電腦導向系統、微創手術的相關產品將會促進此市場的成長

43. 脊柱滑脫症 • 自然病史不同，有些會進行性滑脫，有些不會 • 有些會疼痛，有些不太有症狀，治療步驟多樣性 • 對手術(椎骨融合術)的反應，有些癒合良好及症狀改善，有些因癒合不良而持續惡化。

44. 退行性腰薦椎手術長庚醫院的個人經驗(1986-2001) 3244 例 . 椎間盤摘除術 Disectomy 441 • 椎板切除術 Laminectomy 549 • 腰薦椎融合術 Lumbosacral fusion 2254 • 無器械使用 Non-instrumented 516 • 器械使用 Instrumented 1738

45. 退變腰椎內固定的適應症 • 單節段的腰椎椎間盤疾病 • 醫源性不穩 • 原融合相類節段的擴大融合 • 假關節形成的翻修手術 • 退行性腰椎滑脫 • 退行性椎管狹窄和脊柱側彎

46. 退變腰椎內固定的適應症 • 單節段的腰椎椎間盤疾病 • 椎體間融合術Disc arthrodesis • Total disc replacement • Disc arthroplasty • Artificial intervertebral disc prosthesis • Disc regeneration

47. Lumbar Disc Disease “Instrumentation or Not” 椎間盤源性腰背痛 嚴謹的適應症 較佳選擇為腰椎間融合術 節段不穩定 腰椎間盤疾病融合術及器械固定的應用

48. 椎間盤源性腰背痛影像檢查的爭議

49. 椎間盤切除術後不穩定

50. 減壓手術後的脊柱不穩定 • 切除超過50%的兩側關節面 • 切除單側的整個關節面 • 椎板切除術及椎間盤摘除術同時併行 • 脊椎滑脫或解離症單獨施行減壓術