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GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA

CASI CLINICI DEL MERCOLEDI 15 Dicembre 2010. GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA. TUTOR Prof.ssa F. Santamaria. AIF Dott. M. Maglione. “Cough is the most common presenting symptom for medical office visits in USA”. 10% of pre-school children have cough 25 days

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GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA

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Presentation Transcript

  1. CASI CLINICI DEL MERCOLEDI 15 Dicembre 2010 GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA TUTOR Prof.ssa F. Santamaria AIF Dott. M. Maglione

  2. “Cough is the most common presenting symptom for medical office visits in USA” 10% of pre-school children have cough 25 days after respiratory tract infection …Lettureconsigliate…. Recommendations for the assessment and management of cough in children Thorax, 2008 Cough in the Pediatric Population J Pediatr, 2010

  3. Bambino con tosse: Starting point: Anamnesi ed esame obiettivo TOSSESPECIFICA Associata ad una malattia respiratoria/sistemica sottostante TOSSEASPECIFICA (isolata) -Assenza di altri segni/sintomi Rx torace/spirometria nella norma -Risoluzione spontanea nella gran parte dei casi Successiva ad infezioni virali/↑ sensibilità recettori

  4. Domande utili Tosse acuta: < di 3 settimane Tosse subacuta: 3-8 settimane Tosse cronica: > di 8 settimane 1. Quando è cominciata? Produttiva Secca Emoftoe Accessuale Ingravescente In miglioramento 2. Come è cominciata? 3. Caratteristiche ed andamento 5. Fattori scatenanti? 4. Sintomi associati? Diurna Notturna Stagionalità 6. Quando ha la tosse?

  5. Esame clinico Peso, Altezza, Stato nutrizionale • Dita a bacchetta di tamburo • Auscultazione del torace (asimmetrie) • Valutazione ORL • “Ascoltare” (o imitare) la tosse

  6. Sintomi/segni di allarme • Tosse produttiva cronica • Insorgenza neonatale • Insorgenza improvvisa • Associata all’alimentazione • Associata a sudorazione notturna e calo ponderale • Tosse continua, costante o ingravescente • Segni/sintomi di malattia polmonare cronica Ippocratismo, cianosi, deformità toracica, segni/sintomi extra-polmonari

  7. TOSSE SUBACUTA (ACUTA PROLUNGATA) Periodo di osservazione (3-8 sett) La tosse si riduce progressivamente fino a risolversi La tosse non migliora o peggiora progressivamente Non approfondimenti diagnostici Iter diagnostico adeguato • Infezioni (post-virali; M. and C. pneumoniae; Pertosse; TBC) • Corpo estraneo / Massa intratoracica • Tosse equivalente di asma • Rinosinusite allergica/Upper AirwayCoughSyndrome (post-nasaldrip) • Segni/sintomi di malattia polmonare cronica

  8. Segni/sintomi di malattia respiratoria? NO Anomalie all’Rx torace o alla spirometria? NO Tosse caratteristica? NO TOSSE ASPECIFICA Watch, wait, review Tosse post virale / Bronchite virale ricorrente Valutare Fumo passivo/attivo, preoccupazioni ed aspettative dei genitori Osservazione (1-2 sett) non ulteriori indagini NESSUNA TERAPIA • Regredisce progressivamente • Nessuna terapia sembra efficace • Ragionevole rimuovere aeroirritanti

  9. TOSSE ASPECIFICA Osservazione (1-2 sett) Risoluzione Tosse persistente Discutere opzioni con i genitori Trial terapeutico Watch, wait, review TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA

  10. TOSSE SECCA • Tosse secondaria a MRGE TERAPIA EMPIRICA DIAGNOSI -Adulti: evidenza insufficiente sull’utilità degli inibitori di pompa -Bambini: datiassenti/insufficienti: Inibitori di pompa/ispessimento deipasti escluderealtre cause prima diterapiaempirica della MRGE “The ability of pH studies to determine a causal relation between cough and reflux remain controversial.” “It may be useful to select those children with respiratory symptoms in which acid reflux may be an aggravating factor.” JPGN 2009 • -Metilxantine • -Antagonisti dei recettori dei leucotrieni: • NON RACCOMANDATI

  11. Difficile stabilire se la tosse è equivalente di • asma o se risponde a terapia antiasma • Spesso consigliato “trial con steroidi per via • inalatoria” cometest per asma Non ideale! (la diagnosi di asma è di per sé imprecisa). • Per la diagnosi di tosse equivalente d’asma mediante trial antiasma (steroidi inalatori), importante: • -Dose adeguata • -Via di somministrazione idonea • -Tempi definiti (2-4 sett, con rivalutazione a 2-3 sett) • -Outcomes (utilizzo di beta2agonisti)

  12. Risposta a terapia anti-asma NO SI INTERROMPERE TRATTAMENTO RICADUTA DELLA TOSSE IMPROBABILE DIAGNOSI DI TOSSE EQUIVALENTE D’ASMA DIAGNOSI DI TOSSE EQUIVALENTE D’ASMA (Valutare nuovo ciclo di steroidi inalatori)

  13. TOSSE ASPECIFICA Osservazione (1-2 sett) Risoluzione Tosse persistente Discutere opzioni con i genitori Trial terapeutico Watch, wait, review TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA

  14. TOSSE PRODUTTIVA Fibrosi Cistica DCP Fistola tracheo-esofagea Immunodeficit Aspirazioni ricorrenti Escludere possibili condizioni sottostanti Considerare Bronchite Batterica Protratta (PBB) Trial di FKT respiratoria Ciclo prolungato di antibioticoterapia (4-6 sett) Thorax 2008 Whatis PBB? Tosse produttiva cronica isolata Assenza di elementi suggestivi di una causa specifica Positività BAL /espettorato (>104 CFU/mL: Haemophilus; Moraxella; Pneumococcus) Risposta ad Antibiotici in 2 sett. (es. amoxi-clav) Dopo aver escluso altre condizioni sottostanti (FC, DCP, deficit immunitari…) “Diagnosis can only be definitive when patients become asymptomatic with treatment” Chang, Pediatr Pulmonol ‘08

  15. Segni/sintomi di malattia respiratoria? SI VALUTAZIONE TOSSE SPECIFICA NO E.O., Rx torace, spirometria normali ↓ Diagnosi più comuni: Asma e bronchite protratta Cough in Children & Adults: Diagnosis & Assessment. MJA ’10 Trial farmacologici spesso usati come strumenti diagnostici Goldsobel, J Pediatr ‘10 Anomalie Rx torace o spirometria? SI NO SI Tosse caratteristica? NO TOSSE ASPECIFICA Raggiungere una diagnosi precisa prima di iniziare eventuali terapie • Asma • FC; DCP; Deficit immunitari • TBC • Aspirazione polmonare ricorrente • (Anomalie anatomiche/ MRGE/ Malattie neuromuscolari)

  16. TOSSE SPECIFICA Ostruzione reversibile delle vie aeree o eNO elevato? SI NO Asma Stabilire i fattori di rischio per: Trial con steroidi inalatori per 4 sett Bronchiettasie/polmoniti ricorrenti Infezioni croniche/meno comuni Interstiziopatie Patologie cardiache Anomalie delle vie aeree Trattare la patologia sottostante

  17. Concludendo… Gli algoritmi sulla tosse derivati dall’adulto non sono utilizzabili nel bambino • ‘‘Big three’’ causes of adult CHRONIC cough • Tosse equivalente di asma • Upper Airway Cough Syndrome (UACS) • MRGE Cause ditossecronica in <10% dei bambini Marchant, Chest 2006 UACS (post nasal drip) • Dovuto a rinite e sinusite allergica/nonallergica • Migliora con antistaminici e steroidinasali + eliminazione degli • allergeni (= rinite allergica) • Risoluzione in 2- 4 sett di terapia Goldsobel, J Pediatr 2010

  18. TOSSE PSICOGENA (o abituale) Tosse cronica secca senza evidenza di malattia sottostante Valutare accuratamente elementi suggestivi di tosse organica DIAGNOSI DI ESCLUSIONE!!! >5anni Studenti brillanti Ansiosi di compiacere Spesso altri sintomi per cui passano di specialista in specialista Indifferenza alla tosse, ma genitori estremamente preoccupati La tosse scompare la notte o durante il sonno • Giusto atteggiamento • Terapia psicologica familiare • Ipnosi

  19. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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