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Schock

Schock. Tobias Witter. Definition Schock. Unfähigkeit des Herz-Kreislaufsystems die lebensnotwendigen Organe ausreichend zu durchbluten Folge: Diskrepanz zwischen Sauerstoffbe-darf und Sauerstoffangebot mit resultierender Laktatazidose. Allgemeine Pathophysiologie.

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Presentation Transcript

  1. Schock Tobias Witter Dr. Tobias Witter

  2. Definition Schock • Unfähigkeit des Herz-Kreislaufsystems die lebensnotwendigen Organe ausreichend zu durchbluten • Folge: Diskrepanz zwischen Sauerstoffbe-darf und Sauerstoffangebot mit resultierender Laktatazidose Dr. Tobias Witter

  3. Allgemeine Pathophysiologie Sympathoadrenerge Reaktion: → NA und Adrenalin-Freisetzung ↑,des weiter-en Freisetzung von ADH, ACTH und Cortisol → Hf und SVR ↑, Retention von Waser (ADH) → Zentralisation mit Minderdurchblutung von Haut (Blässe), Muskulatur, Splanchnikusge-biet und Niere → Aktivierung von RAAS mit Konstriktion der venösen Gefäße. Dr. Tobias Witter

  4. Allgemeine Pathophysiologie • Infolge verminderter Vorhofdehnung kommt es zu einem Abfall von ANF (hemmt physiologischerweise das RAAS-System) → Bei Versagen dieser Kompensationsmech-anismen kommt es zu einer Aktivierung des Gerinnungs-, Fibrinolyse-, Komplement-systems sowie zur Aktivierung von weiteren Mediatioren (TNFα, IL 1, IL-6 etc.) → SIRS Dr. Tobias Witter

  5. Ursachen Dr. Tobias Witter

  6. Ursachen • Verminderte absolute und relative Herzleistung • vermindertes intravasales Volumen (relativ oder absolut) • Regulationsstörung der Makro- und/oder Mikrozirkulation Dr. Tobias Witter

  7. Arten des Schocks • Kardiogener Schock • Hypovolämische Schock • Anaphylaktischer Schock • Septischer Schock • Neurogener Schock Dr. Tobias Witter

  8. Klinik des Schocks • Tachykardie • Hypotonie • Kaltschweissigkeit • Blässe • Tachypnoe und Hyperventilation • capillary refill verzögert (> 2 sec) • Neurologische Auffälligkeiten Dr. Tobias Witter

  9. Diagnose • Anamnese • Klinik • Hf und RR - „Schockindex“ ? • Erweiterte Diagnostik: EKG, SaO2,etCO2, Echo, TEE, Sonographie, Röntgen, CT • invasive Messungen und Labor sind erst in zweiter Linie von Bedeutung Dr. Tobias Witter

  10. Maßnahmen • Anti-Trendelenburglagerung (kurzfristig), cave bei kardiogenem Schock • Anbringen von Basismonitoring: • EKG, Blutdruck, SaO2 • Bei inadäquater Sauerstoffstättigung, O2-Zufuhr, evtl Intubation • Therapie nach Ursache Dr. Tobias Witter

  11. Monitoring • Pulsoximeter • EKG • Blutdruck • Bei beatmeten Patienten etCO2 • Arterielle Druckmessung • ScvO2-Messung Dr. Tobias Witter

  12. Fallbeispiel 68-jähriger Patient steht an zur Femoro-Poplitalen Bypass-Operation In der Einleitung: Hf: 112/min, arrhythmisch RR: 85/55 mmHg Patient klagt über Übelkeit Dr. Tobias Witter

  13. Kardiogener Schock Verminderte Pumpleistung mit: CI < 2,2 l/min/m², PCWP >18 mmHg und MAD < 60 mmHg Dr. Tobias Witter

  14. Kardiogener Schock Klinik: • Anamnese: Risikofaktoren? • Bewußtsein, Kaltschweißigkeit, kalte Akren (Pulsoximetersignal?) • Dyspnoe, gestaute Halsvenen? • Feuchte RGs? • Apparativ: EKG-Veränderungen? Dr. Tobias Witter

  15. Kardiogener Schock Ursachen: • Myogen: Pumpfunktion reduziert • Mechanisch: • Herzklappen • Probleme nach Infarkt (Papillarmuskel, VSD, Wandruptur) • Flußbehinderung (Intracavitär, Extrakardial) • Füllungbehinderung • Rhythmogen Dr. Tobias Witter

  16. Kardiogener Schock ACS - Spezifische Therapie: • Initial (Präklinisch): • Sauerstoffzufuhr • ASS • Heparin • Morphin • Schnellstmöglicher Transport in eine Klinik mit der Möglichkeit der Akut-PTCA Dr. Tobias Witter

  17. Kardiogener Schock • Spezifische Therapie: • Herzkatheter mit PTCA, Lyse, ACVB • Positiv inotrope Substanzen (Katecholamine) • Evtl. vorsichtige Volumengabe (Vermeidung der Hypovolämie) • IABP • Bei infarktbedingter akuter MI, VSD oder Wandruptur – sofortige Operation Dr. Tobias Witter

  18. Kardiogener Schock • Weitere Maßnahmen: • Normalisierung der Elektrolyte und des SBH • Antibiose bei Endocarditis • Operation bei Vitien Dr. Tobias Witter

  19. Kardiogener Schock • Anästhesierelevante Besonderheiten: • Erhöhte Gefahr von Rhythmusstörungen • Vermeidung von Medikamenten mit negativ inotroper Wirkung • Bei Monitoringmaßnahmen (ZVK, RHK, etc) ist Vorsicht geboten, da das Myocard sensibilisiert ist - Rhythmusstörungen • Bei Klappenbedingter HI auf Vitienspezifische Therapie achten Dr. Tobias Witter

  20. Kardiogener Schock • Besonderheiten bei Vitien: • Aortenstenose: • Tachykardie und Hypotonie vermeiden • Primär Volumengabe, dann Vasopressoren • Aortenisuffizienz: • „keep the heart fast, full and forward“ Dr. Tobias Witter

  21. Kardiogener Schock • Besonderheiten bei Vitien: • Mitralstenose: • Tachykardie und Hypovolämie vermeiden • b. Bed. Vasopressoren • Mitralinsuffizienz: • Bradykardie und Abfall des SVR vermeiden Dr. Tobias Witter

  22. Kardiogener Schock • Katecholamine: • Dobutamin (2,5-20 µg/kg/min) • Mittel der Wahl beim vermindertem HZV, bei Versagen kann es durch Adrenalin ersetzt werden • Adrenalin (0,02-0,5 µg/kg/min) • Noradrenalin (0,02-0,5 µg/kg/min) nur in Kombination mit Dobutamin oder Adrenalin bei niedrigem RR • Dopexamin (nur bei Rechtsherzinsuffizienz) Dr. Tobias Witter

  23. Kardiogener Schock • Weitere Medikamente: • Phosphodiesterasehemmer: Wirken nicht über ß-Rezeptoren sondern über eine Hemmung cAMP-Abbaus – Anhäufung von intrazellulärem Calcium • Amrinon • Enoximon • Milrinon Dr. Tobias Witter

  24. Kardiogener Schock Behinderung der Auswurffunktion: • Lungenembolie • HOCM Dr. Tobias Witter

  25. Kardiogener Schock • Behinderung der passiven Ventrikelfüllung • Perikardtamponade • Pericarditis • Spannungspneumothorax • erhöhter intraabdomineller Druck Dr. Tobias Witter

  26. Kardiogener Schock - Lungenembolie: • Klinik: • Dyspnoe, Tachypnoe, Thoraxschmerzen • Angst • Schockzeichen • Herzrhythmusstörungen Dr. Tobias Witter

  27. Kardiogener Schock - Lungenembolie: • Diagnose: • Klinik (dran denken) • Verschlechterung der BGA, etCO2-Abfall • Echokardiographie, v.a. TEE • Spiral-CT Dr. Tobias Witter

  28. Kardiogener Schock - Lungenembolie: • Spezifische Therapie: • Stabilisierung des Kreislaufs, Volumen und Katecholamingabe • Heparinisierung • Lyse • Ultima Ratio: OP Dr. Tobias Witter

  29. Kardiogener Schock - Luftembolie • Prädisponierende Faktoren: • OP-Gebiet über Herzhöhe • Neurochirurgie • Orthopädie/Unfallchirurgie (Beach-Chair Lagerung) • Extrakorporale Zirkulation • Lapraroskopische Eingriffe • ZVK-Anlage/Diskonektion Dr. Tobias Witter

  30. Kardiogener Schock - Luftembolie • Beatmung mit 100% Sauerstoff • Kreislaufstabilisierung • Linksseitenlagerung, Kopftieflagerung • ZVK-Anlage, Versuch der Luftaspiration • Evtl Hyperbare Sauerstofftherapie Dr. Tobias Witter

  31. Kardiogener Schock • Spezifische Therapie: • Pericarderguss: Pericardpunktion • Spannungpneumothorax: Thoraxdrainage • Aortenstenose und HOCM: Operation Dr. Tobias Witter

  32. Fallbeispiel 53-jähriger Patient mit Aneurysma der A. cerebri media steht an zum Aneurysma-Clipping Intraoperativ plötzlich Aufregung hinter dem Tuch Hf steigt von 65/min auf 118/min innerhalb von 2 min. RR fällt von 110/75 auf 65/? mmHg Dr. Tobias Witter

  33. Hypovolämische Schock Schock infolge intravasaler Hypovolämie und kritischer verminderter kardialer Vorlast Dr. Tobias Witter

  34. Hypovolämischer Schock • Hämorrhagische Schock: • Akute Blutung ohne wesentliche Gewebsschädigung • Hypovolämische Schock im engeren Sinne: • Abnahme des Plasmavolumens ohne akute Blutung • Traumatisch Hämorrhagische Schock: • Akute Blutung mit ausgedehnter Gewebeschädigung • Traumatisch Hypovolämische Schock: • Abnahme des Plasmavolumens mit ausgedehnter Gewebeschädigung Dr. Tobias Witter

  35. Hypovolämische Schock • Blutverlust: • traumatisch • gastrointestinal • gynäkologisch (EU, Uterusatonie, etc) • Hypovolämie durch: • z.B: Diabetes mellitus, Diarrhoe, Fieber • Sequestration von Flüssigkeit: • z.B: Verbrennungen • Ileus Dr. Tobias Witter

  36. Hypovolämischer Schock Diagonstik: • Inspektion und orientierende Untersuchung • EKG, Blutdruck, SaO2, ggf. etCO2 • Ursachensuche: • Sonographie, CT, Endoskopie, Angiographie Dr. Tobias Witter

  37. Hypovolämischer Schock Erweiterte Diagnostik: • Labor: BB, Laktat, Kreuzblut?, Gerinnung • ZVK-Anlage: ScvO2 • Art. Druckmessung • TEE, erweitertes invasives Monitoring (PAK, PiCCO) Dr. Tobias Witter

  38. Hypovolämischer Schock • Einschätzen der Volumensituation: • Herzfrequenz (Voraussetzung ist adäquate Sedierung/Analgesie) • Blutdruck • Arterielle Druckkurve: Atemsynchrone Schwankung, Verhalten auf Volumenbe-lastung (Beinhochlagerung) • Zentralvenöse Sättigung • ZVD • TEE, PAK bzw. PICCO-Messungen Dr. Tobias Witter

  39. Hypovolämischer Schock • Spezifische Therapie: • Stoppen der Blutungsquelle (falls vorhanden) • Wiederherstellung der Normovolämie • Wärmeerhalt • Katecholamine • Konzept der permissiven Hypotonie Dr. Tobias Witter

  40. Hypovolämischer Schock • Stoppen der Blutungsquelle – Wie?: • Bei traumatischen Blutungen: • Kompressionsverband (wenn möglich) • Chirurgische Blutstillung • GI-Blutung: Endoskopische Unterspritzung • Bei chirurgisch nicht zu stillenden Blutungen, evtl Einsatz von aktiviertem Faktor VII Dr. Tobias Witter

  41. Hypovolämischer Schock • Normovolämie – Wie?: • Kristalloide Lösungen • aber: keine laktathaltigen Lösungen • Kolloidale Lösungen • Hypertone Lösungen (Einsatz nur bei schwersten hämorrhagischen, nicht hypovolämischen Schocks) • Blutprodukte (EK, FFP, TK, Faktoren) Dr. Tobias Witter

  42. Hypovolämischer Schock Hilfsmittel zur Therapie: • Massivtransfusionsysteme (Level 1) • Cell-Saver • Wärmegeräte (Bair-Hugger) Wichtig: Rechtzeitig daran denken!! Dr. Tobias Witter

  43. Hypovolämischer Schock • Katecholamine – was macht Sinn? • Vor allem Noradrenalin und Adrenalin werden eingesetzt, die anderen Katecholamine haben in dieser Situation ein untergeordnete Bedeutung Dr. Tobias Witter

  44. Hypovolämischer Schock Sonderfall: Verbrennungspatient • Abschätzen des Volumenbedarfs: • Parkland-Formel: 4ml x KG x %VKOF • davon: 50% in den ersten 8h, den Rest in den verbleibenden 16 h • Wichtig: Die Zeit beginnt mit der Schädigung, gezählt werden nur 2. und 3. gradige Verbrennungen Dr. Tobias Witter

  45. Hypovolämischer Schock Dr. Tobias Witter

  46. Fallbeispiel 27 jährige Patientin mit Peritonsilarabszeß Patientin nicht nüchtern, gesund Einleitung mit Succinylcholin RR nicht meßbar, Sa02: kein Signal……. Dr. Tobias Witter

  47. Anaphylaktischer Schock Klinik: • Blutdruckabfall • Atemwegsobstruktion • Gastrointestinale Beschwerden • Hauterscheinungen ►► Diagnose Dr. Tobias Witter

  48. Anaphylaktischer Schock • Spezifische Therapie bei Anaphylaxie: • Volumengabe (Kolloide, Kristalloide) • Adrenalin • Sauerstoffzufuhr, evtl. Beatmung • Corticosteroide • Evtl. H1/H2-Blockade, Theophyllin, Noradrenalin Dr. Tobias Witter

  49. Septischer Schock Definition: Patient mit Sepsis der trotz adäquater Volumentherapie nicht in der Lage ist, einen stabilen Kreislauf aufzubauen. Dr. Tobias Witter

  50. Septischer Schock Spezifische Therapie des septischen Schocks: • Volumen, Volumen, Volumen • Noradrenalin • Hydrocortison • Dobutamin • Focussanierung!! Dr. Tobias Witter

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