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Étude de cas

Étude de cas. Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités D r Gord Arbess. Cette activité est soutenue par une subvention éducative de:. Femme de 62  ans Originaire de la Jamaïque Séropositive depuis  1996, transmission hétérosexuelle

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Presentation Transcript

  1. Étude de cas Femme âgéeinfectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités DrGordArbess Cette activité est soutenue par une subvention éducative de:

  2. Femme de 62 ans Originaire de la Jamaïque Séropositivedepuis 1996, transmission hétérosexuelle Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000 Observance intermittente Multiples traitements ARV en raison d’uneintolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV) Antécédents syndrome d’hypersensibilitéà ABC/3TC Renseignements généraux

  3. Obésité Hypertension DNID (gastroparésie – vomissementsintermittents) Apnée du sommeil – PAPC Angine de poitrine? Arthrose grave des genoux Hypothyroïdie Hyperlipidémie Dépression majeure Comorbidités multiples

  4. Traitement anti-VIH en coursinstauréen juin 2012 Darunavirà 800 mg/j Ritonavir à 100 mg/j Raltégravirà 400 mg b.i.d. Étravirineà 400 mg/j Médicaments anti-VIH

  5. Lisinopril Atorvastatine Ibuprofène Metformine Cipralex Zofran Eltroxine Autres médicaments

  6. Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48). Tests sanguins de routine

  7. Que feriez-vous?

  8. DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creatu et Mau Ca Po4 Écho rénale * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir Référer algorithme protéinurie (page suivante) Référer en néphrologie ou en médecine interne

  9. Algorithme

  10. Analyse d’urine RAC (rapport albumine créatinine) Cr sérique (TFGe) Électrolytes, bicarbonate et albumine Protéines et créatine urinaires Échographie rénale Autres? Biopsie? Évaluations de la fonction rénale

  11. CV < 40; CD 4 : 843 Hb : 108 Glycémie : 7,3 HbA1c : 0,061 RAC : 1,1 Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10 à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate Échographie rénale normale (reins de petite taille) Résultats

  12. Que feriez-vous?

  13. Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L Glucose à jeun + Éliminer diabète Répéter au prochain RV Glycosurie DB + Glycosurie DB – Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Répéter 1 fois protu/creatu et Mau Normal Suivi DB protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1  mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ) protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1  mg/mmol Glycosurie DB – • - Échographie rénale • - Vérifier facteurs de risques • - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne

  14. Algorithme

  15. À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine?

  16. HIVAN? Néphropathieà IgA? Néphrotoxicitémédicamenteuse? Hypertension? DNID? Composantepré-rénale/contraction volumique? Autres? Étiologie

  17. Quelle serait votre stratégie de prise en charge?

  18. Cessez-vous la metformine? Cessez-vous les AINS? Cessez-vous les statines? Devez-vous ajuster la posologie des ARV? Devriez-vous modifier les ARV? Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)? Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie? Vous n’intervenez pas? Options de prise en charge?

  19. TA bien maîtrisée HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu Patient avisé de ne pas prendre d’AINS Maintien du TARV, sans changements posologiques Maintien de la dose de statine, d’IEAC Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60) Suivi

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