Apresentação: Lucas Maciel Lúcio Santa Ignêz

1. Apresentação: Lucas Maciel Lúcio Santa Ignêz Coordenadora: Drª Sueli Falcão Internato Pediatria - HRAS – 2010 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de fevereiro de 2010

2. É o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos; • Endocárdio valvar, endocárdio das comunicações interventriculares, aorta com coarctação e próteses valvares;

3. Tempo de evolução • Aguda: • Quadro exuberante; • Maior lesão tecidual; • Complicações precoces • Subaguda: • Baixa virulência, • Insidiosa • Agente infectante • Endocardite pelo Staphylococcus aureus; • Endocardite pelo Streptoccocus viridans.

4. Epidemiologia • EI é menos freqüente em crianças do que em adultos; • Países desenvolvidos: • Responsável por 1 em cada 1300-2000 internações pediátricas anualmente; • Aumento da incidência em crianças com alteração da epidemiologia: • melhora na sobrevida dos pacientes com cardiopatia congênita complexa; • técnicas cirúrgicas cada vez mais inovadoras; • a expansão da assistência neonatal para crianças mais jovens e menores; • uso mais freqüente de cateteres venosos centrais;

5. Epidemiologia • No Brasil: • O maior percentual encontra-se na faixa etária entre 11 e 30 anos; • A doença reumática é responsável pela maioria dos casos de endocardite bacteriana em crianças; • As cardiopatias congênitas predominam em pacientes menores que 10 anos;

6. Etiologia • Estreptococcus do grupo viridans: • S. mutans, S. mitis, S. intermedius e S. sanguis; • Mais comum na endocardite infecciosa (EI) comunitária em valvas nativas; • Normalmente habita orofaringe; • Instalação subaguda ou aguda. • Staphylococcus aureus: • Mais comum nas EI associadas ao uso de drogas endovenosas (60% dos casos); • Apresenta febre elevada e progressão rápida da EI; • Principal agente de endocardite aguda em valva nativa.

7. Etiologia • Enterococos: • 15% de todos os casos de Endocardite Infecciosa (EI); • Estão relacionadas a infecções ou manipulação do trato urinário; • Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium; • Segundo agente causador de endocardite subaguda. • Estafilococos coagulase-negativos: • Mais importante na EI de prótese valvar; • Apresentação geralmente subaguda.

8. Etiologia • Grupo HACEK: • Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e espécies de Kingella; • Responsável por 5% dos casos de endocardite; • Agente causador de EI subaguda em valvas nativas e EI em valvas protéticas; • Podem ser necessários 14 a 21 dias para crescerem em hemoculturas. • Fungos: • Aspergillus e Candida spp; • Uso de drogas intravenosas; • Cirurgia cardíaca recente; • Cateteres vasculares de uso prolongado.

9. Outros estreptococos: • Estreptococos do grupo A (raro), grupo B e grupo D (E. bovis) • Outras bactérias Gram negativas: • P. aeruginosa, E coli, Klebsiela-Enterobacter sp e Salmonella sp, Serratia marcescens, Neisseria gonorrhoeae.

10. EVN: Endocardite de Valva Nativa EPV: Endocardite de Prótese Valvar

11. Lesão endotelial (principalmente conseqüente à lesão de jato em valvopatias e cardiopatias congênitas) Deposição de plaquetas e fibrina Endocardite trombótica estéril Bacteremia Formação de vegetação infecciosa Crescimento da vegetação

14. Febre – 95%; Sopro – 85% • Sintomas inespecíficos: • Fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias, artrites e dores lombares; • Fenômenos embólicos: • Petéquias, nódulos de Osler, lesões de Janeway e hemorragias subungueais, manchas de Roth; • Esplenomegalia; • Anormalidades neurológicas; • Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.

15. Manifestações Clínicas • Petéquias

16. Manifestações Clínicas • Nódulos de Osler

17. Manifestações Clínicas • Lesões de Janeway

18. Hemorragia subungueal Manifestações Clínicas

19. Manifestações Clínicas • Manchas de Roth

20. Diagnóstico • Clínico: • Sopro cardíaco e Febre; • Exames Laboratoriais de Rotina; • Hemocultura; • Eco cardiograma; • Radiologia; • Eletrocardiograma; • Definitivo: • encontro de microorganismos na vegetação ou estudo patológico.

21. Diagnóstico

23. Tratamento • Drogas por via intravenosa; • Doses altas (garantindo níveis séricos bastante superiores ao MIC); • Terapia com duração prolongada; • Início da antibioticoterapia: • Endocardite Aguda: logo após as 3 primeiras amostras. • Endocardite Subaguda: após o resultado das hemoculturas.

24. Tratamento • Antibioticoterapia Empírica: • Endocardite Aguda (não usuários de drogas IV): • Oxacilina 2g de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h; • Endocardite Aguda (usuários de drogas IV): • Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h; • Endocardite Subaguda: • Penicilina G cristalina 4 milhões UI de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h; • Endocardite de Valva Protética (Precoce): • Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;

25. EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d) Tratado de Pediatria,2007

26. EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce: Tratado de Pediatria,2007

27. Tratamento Definitivo Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml): * Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária.Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina. Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina. Tratado de Pediatria,2007

28. Tratamento Definitivo Enterococos:

29. Tratamento Definitivo Estafilococos sensíveis à oxacilina: * Com ou sem rifampicina. Tratado de Pediatria,2007

30. Tratamento Definitivo Estafilococos resistentes à oxacilina: * Com ou sem rifampicina. Tratado de Pediatria,2007

31. Metanálise tratamento clínico vs. cirúrgico: Nenhumestudorandomizadofoiconduzidoutilizandonovosagentesantifúngicos. CandidaEndocarditis, 2008.

32. Tratamento • Outras bactérias Gram negativas (enterobactérias): • Basear-se no antibiograma; tempo de tto > 6 semanas;

33. Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB; • Abscesso na valva ou no miocárdio; • Um ou mais eventos embólicos importantes durante as primeiras 2 semanas de tratamento; • Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável. Tratado de Pediatria,2007

34. Profilaxia • Atividades cotidianas causam bacteremia numa proporção tão ou mais significativa que os procedimentos dentários • Apenas 5% das endocardites seriam prevenidas com a profilaxia • Higiene oral

36. Profilaxia • Lesões de alto risco que não merecem profilaxia segundo o Guideline 2007 • Ducto arterioso patente; • Regurgitação Aórtica; • Estenose Aórtica; • Regurgitação Mitral; • Dupla lesão mitral; • Comunicações interventriculares (CIV) • Coarctação da aorta.

37. Profilaxia • Procedimentos com recomendação de profilaxia no Guideline 2007 • Procedimentos odontológicos com grande manipulação do tecido gengival; • Manipulação da região periapical dos dentes; • Procedimento oral com perfuração da mucosa orofaríngea (cirurgias do trato respiratório alto).

38. Profilaxia • Outros procedimentos com indicação de profilaxia • Cateterismo vesical na vigência de infecção* • Parto vaginal complicado por infecção* • Drenagem de tecido infectado*

39. Profilaxia • Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007 • Procedimentos dentários que não causem sangramento; • Injeção intraoral ou anestesia local; • Queda de dente descíduo; • Timpanotomia, mesmo com tubo; • Entubação endotraqueal; • Cateterismo cardíaco;

40. Profilaxia • Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007, mesmo em pacientes de alto risco • Cesareana , parto vaginal não complicado, DIU e procedimentos de esterilização - desde que sem infecção* • Cateterismo vesical na ausência de infecção* • Broncoscopia com tubo flexível* • Endoscopia gastrointestinal com ou sem biopsia*

41. Profilaxia • Regime "standart"de profilaxia • Procedimentos dentários, orais e trato respiratório superior • Amoxacilina, 2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose única; • Droga alternativa no caso de hipersensibilidade • Cefalexina,  2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose única; • Clindamicina 600mg VO (adultos) 20mg/Kg (crianças) em dose única, Azitromicina ou Claritromicina 500mg VO (adultos) 15mg/Kg (crianças) em dose única 1 hora antes do procedimento.

42. Profilaxia • Regime de profilaxia "standart" parenteral • Indicado quando a via oral não é disponivel • Ampicilina, 50mg/kg IM ou IV; • Droga alternativa no caso de hipersensibilidade • Clindamicina20mg/kg EV 30 minutos a 1 hora antes do procedimento; • Cefazolina ou Ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV.

43. Profilaxia • Administrar a dose a partir de 2 horas antes do procedimento • ideal entre 30 minutos e 1 hora de  antecedência; • pode ser administrada até 2 horas após o procedimento.

44. Referências bibliográficas • AHA. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 116(15):1736-1754, October 9, 2007. • Fowler, VG, Bayer, A. Infective Endocarditis. In: Cecil – Medicine, 23rd ed. Philadelphia. Saunders. 2008, p. 537 – 548 • Okoshi, K, Okoshi, MP, Matsubara, BB, Meira, DA. Endocardite Infecciosa. In: Antonio Carlos Lopes – Tratado de Medicina Interna. São Paulo. Roca, 2006, p. 4033 – 4041 • Day, MD, Gauvreau, K, Shulman, S, Newburger, JW. Characteristics of Children Hospitalized With Infective Endocarditis. In: http://circ.ahajournals.org, 2009, 119:865-870

45. Referências bibliográficas • COSTA, Mário Augusto Cray da et al. Índice de risco de mortalidade por endocardite infecciosa: um modelo logístico multivariado. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2007, vol.22, n.2 ISSN 0102-7638.: SciELO Brasil. • SCHIRMBECK T; RUIZ JUNIOR E & FIGUEIREDO LTM. Aspectos microbiológicos e resposta terapêutica de 180 pacientes com endocardite infecciosa ocorridos em Ribeirão Preto, entre 1992 e 1997. Medicina, Ribeirão Preto, 33: 129-135 abr./jun. 2000 • http://www.manuaisdecardiologia.med.br/Endocardite/Endocardite_Page520.htm. Consultado em: 11/02/2010 - 21h26.

46. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr. Paulo R.MargottoConsultem Endocardite no Recém-Nascido

47. Ddo Lucas Maciel Ddo Lúcio