GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA TUTOR: DR. FREDY ARIZA

1. GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA TUTOR: DR. FREDYARIZA

2. DeclaracionCONSORT (ConsolidatedStandards of ReportingTrials) • Título, Resumen, Introducción, Métodos, Resultados, Comentarios y otra informacion • ayudar a los autores a mejorar la publi­cación de ensayos • mejorar la pu­blicación de un ECCA • Facilitar a los lectores comprender la realización del ensayo y evaluar la validez de los resultados

3. http://www.consort-statement.org/consort-statement/

6. Titulo y resumen • Resumen • Estudio doble ciego aleatorizado donde se incluyeron 42 embarazadas obesas mórbidas llevadas a cesarea electiva

7. Titulo y resumen

8. Introduccion • Recomendación de usar menos dosis intratecal de AL en obesidad mórbida • Hogan et al reportó menos LCR en pacientes con alto IMC

9. Marco conceptual • Reportes de espinal exitosa en obesas morbidas con 5mg de bupivacaina • Relacion entre el peso y la dispersion en espacio intratecal ha sido contradictoria • Norrys et al no mostró ninguna correlación entre la altura del bloqueo sensitivo y el IMC del paciente

10. Objetivos e hipotesis • determinar los valores de DE50 y DE95 de bupivacainaintratecal hiperbárica cuando se administró con fentanilintratecal y morfina en pacientes con obesidad mórbida embarazadas.

11. Objetivos e hipotesis • Se postula la hipótesis que las dosis requeridas de bupivacaina hiperbárica serian menores que las utilizadas en pacientes no obesas

12. Introducción

13. Materiales y métodos • 42 embarazadas a termino programadas para cesárea electiva • Estudio clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego • Determinar DE50 y DE95 para bupivacainahiperbarica en cesarea. • LucilePackard Children’s Hospital, Stanford University Medical Center

14. Materiales y métodos Criterios inclusión • ASA II • Edad entre 18- 40 años • IMC ≥ 40 • Estatura > 150 cm • Embarazo unico • Edad gestacional de 37 semanas o mas Criterios de exclusión • Trabajo de parto • RPM • Mas de 3 cesareas previas • Morbilidad obstétrica significativa • RCIU • Placenta previa • Defectos congenitos

15. Metodos

16. Metodos

17. Protocolo • Lactato ringer 1000 cc y 500 ccHetastarch • Ranitidinametoclopramida 30 min antes • Bupivacainahiperbarica 0,75% en dosis de 5, 6, 7, 8, 9, 10, or 11 mg mas fentanyl 10 mcg (0,2 ml) y morfina 200 mcg (0,4ml) • Volumen se completaba hasta 2,1 ml con dextrosa al 10%

18. Protocolo • Se realizo combinada espinal-epidural • En L2/L3 o L3/L4 • espinal con 26G pencilpoint • Inyeccion en 5-10 seg • Cateter a 5 cm del espacio epidural • Se fijó con la paciente en decubito lateral

19. Intervención

20. Desenlaces • Éxito o falla en el bloqueo intratecal • Éxito (induccion) nivel sensitivo T6 a la punción a los 10 minutos • Falla si no se alcanzaba • Manejo por peridural con lidocaina 2% mas epinefrina 1:200,000 de 5 ml hasta nivel

21. Desenlaces • Éxito en cirugia si no requeria anestesia epidural • Falla si presentaba dolor mayor de 20 en EVA (0-100) • Manejo con epidural • HipotensionPAM < 90% de la basal • Nauseas y vomitos

22. Desenlaces

23. Tamaño de muestra • 42 pacientes distribuidas en 7 grupos • 5 grupos con 6 pacientes • 5 pacientes en el grupo de 8mg de bupivacaina • 7 pacientes en el del 11mg • No hay detalles sobre el calculo de tamaño de muestra • Con una significancia de 0,05 y poder del 0,8. • Tamaño de muestra de 38 pacientes • Grupos de 19 pacientes.

24. Tamaño de muestra

25. Aleatorización • Aleatorización con bloques al azar generados por computadora • Asignación en sobre opaco

26. Aleatorización

27. Cegamiento y metodosestadisticos • Doble ciego paciente e investigador • Se realizaron análisis de varianza de una va ANOVA y Kruskal-Wallis test para datos distribuidos de una forma diferente a normal y el test de fisher • Significancia P<0,05 • Regresión logística con los desenlaces binarios

28. Cegamiento

29. Resultados Cosas que se deben evitar • Redundancia • Discusión e interpretación de datos • Falta de figuras o tablas • Reportar materiales/métodos

30. Resultados • Presentación objetiva de lo observado en el estudio • Resumen de los datos • NO una Discusión

31. Resultados estudio • Reclutamiento por 24 meses • No mencionan perdidas • Estudio dosis/respuesta • El seguimiento fue hasta el egreso de la UCPA. No se detuvo el estudio antes de tiempo

32. Datos demográficos

33. DE 50 y DE 95 • Resultados según el desenlace primario ED50 y ED 95 fueron 9.8 (8.6 –11.0) and 15 mg (10.0 –20.0), • Tiempo promedio para la aparicion del bloqueo sensitivo T6 fue 8 ± 2 min • Estancia en UCPA 74 ± 20 min • Correlacion inversa entre dosis de bupivacaina y dolor a la exteriorización del útero (p=0,016)

34. Efectos adversos

36. DE 50 y DE 95 en no obesas

37. Dosis en inducción y cirugía

38. Resultados

39. Resultados

40. Resultados

41. Discusión • La respuesta a dosis moderadas de bupivacaina es similar tanto en obesas como en no obesas • Comparacion con un control historico con diseño similar • Sesgos • Obesas morbidas para cesarea con raquidea requieren dosis similares a las no obesas

42. Discusión • Mayor tiempo quirúrgico • En la preparación del campo • Técnicamente mas difícil • Dificultad para pasar a supino

43. Discusión • No se recomienda disminucion de la dosis en obesas morbidas • Lee et al dosis similares DE95 para obesas y no obesas llevadas a cesárea • Consideraciones si la espinal falla • Vía aérea difícil

44. Discusión • Dosis de 10mg menor dolor visceral • DE 95 15 mg por extrapolación matemática • Dosis ideal en raquídea para cesárea • Balance entre un adecuado confort para la paciente evitando efectos adversos • No se pudo determinar correlación entre efectos adversos y dosis • Beneficios de combinar espinal+epidural (CSE)

45. Discusion

46. Otra información

47. Gracias