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Espondiloartropatías (Espa)

Espondiloartropatías (Espa). Presenta: Dra. Greta Reyes R2MI Revisó: Dra. Pamela Salcido R3MI Jefe de curso: Dr. Díaz Greene Adjunto curso: Dr. Rodríguez Weber. Algunos antecedentes. Espondiloartropatías: Fueron consideradas como variantes de la artritis reumatoide.

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Espondiloartropatías (Espa)

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Presentation Transcript

  1. Espondiloartropatías(Espa) Presenta: Dra. Greta Reyes R2MI Revisó: Dra. Pamela Salcido R3MI Jefe de curso: Dr. Díaz Greene Adjunto curso: Dr. Rodríguez Weber

  2. Algunos antecedentes Espondiloartropatías: • Fueron consideradas como variantes de la artritis reumatoide. • En 1963 “espondiloatropatías seronegativas”: espondilitis anquilosante, Sx.Reiter, artritis psoriásica, artritisenteropática, etc. • En 1973 se describe asociación con HL-Aw27, se agrega artritis reactiva y las espondiloartropatías indiferenciadas.

  3. Conceptos • Grupo de enfermedades reumáticas de naturaleza inflamatoria. • Triada: Inflamación en articulaciones sinoviales y entesis, asociación familiar (HLA-B27) y proliferación ósea en sitios previamente inflamados (osificación). • Factor reumatoide negativo (IgM). Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007;369:1379-1390.

  4. Clasificación • Son heterogéneas en su presentación. • Las manifestaciones clínicas iniciales van desde limitación axial, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal. • Diferenciadas e Indiferenciadas (de acuerdo a características clínicas) → ??????? • Diferenciada: cumple con criterios de alguna entidad específica. • Indiferenciada: enfermedad vaga, menor intesidad.

  5. Espondiloartropatías • Espondilitis anquilosante (prototipo) • Artritis reactiva • Artritis psoriásica • Artritis enteropática • Espondiloartritis juvenil • Espondiloartritis indiferenciada Gac Méd Méx Vol. 145 No. 1, 2009

  6. Epidemiología Prevalencia de HLA B27 en diferentes poblaciones: • Población general en Chile 4 % • Población blanca EEUU 5-8 % • Población negra EEUU 1 % • Europeos 7-20 % • Asiáticos 7 % • Nativos americanos (Haidas) 50 %

  7. Epidemiología • La prevalencia se correlaciona con portadores de HLA-B27. • Mestizos mexicanos son un grupo de frecuencia intermedia de HLA-B27, siendo del 3.5-5%. • El 90% de los pacientes con EA son B27+. • En los individuos B27+, el 2% desarrollan la enfermedad y hasta 4% alguna Espa. • Prevalencia en México 50 000 de EA. Gac Méd Méx Vol. 145 No. 1, 2009

  8. Patogenia • Etiología desconocida. • Patogenia: interacción entre factores genéticos y ambientales. • Se estima que la enfermedad es genética en el 90% (30% por HLA-B27, y 70% por 9-11 genes adicionales)y ambiental en 10%.

  9. Factores Genéticos: • Incremento en el riesgo relativo de aparición si un miembro de la familia padece alguna. • Concordancia en gemelos homocigóticos: 75% • Gemelos heterocigóticos es del 27%. • Cromosoma 6, HLA (B27 y DRB1)

  10. B27 • Antígeno de histocompatibilidad clase I. • Evidencia en la prevalencia ( hasta 90%) en individuos con Espondilitis anquilosante, en las otras Espa es menor. • Un individuo B27+: tiende a compromiso axial crónico y uveítis. Hülsmeyer M et al. J Exp Med 2004;199:271-281

  11. Factores Ambientales • Hombres Edad reproductiva-hormomas sexuales • Participación bacteriana: “mimetismo molecular”

  12. Criterios dolor axial inflamatorio Criterios de Calin • Inicio antes de los 40 • Duración + 3 m • Inicio insidioso • Rigidez matutina • Mejoría con el ejercicio (4/5 criterios) Criterios de Berlin • Mas de 3m • Rigidez mayor a 30 min • Mejoría con ejercicio y no con reposo • Despertar en segunda mitad noche por lumbalgia • Dolor glúteo alternante (2/5)

  13. Formas clínicas

  14. Espondiloartritis anquilosante (EAA) • Enfermedad prototipo del grupo y además la etapa final del resto de las Espa. • Compromiso del esqueleto axial. Gac Méd Méx Vol. 145 No. 1, 2009

  15. Generalidades • Predominio en hombres(5:1). • Personas jóvenes, su incidencia aumenta a partir de la pubertad, máxima 25 años. • Países en desarrollo. • El 1% de los portadores de HLA-B27 padecen EA. • Prevalencia en México de HLA-B27, es del 5%.

  16. Patogenia HLA-B27 Inflamación entesis (entesitis) y proliferación ósea. Am Fam Physician.2004Jun15;69(12):2853-2860

  17. Sitioscomunes de entesitis: • Inserción del tendon de Aquiles en el calcáneo. • Fascia plantar en el calcáneo. • Tendon patelar en el tuberculotibial • Cabezas de metatarsos • Inserciónligamentaria de los cuerposvertebrales. Am Fam Physician.2004Jun15;69(12):2853-2860

  18. El inicio en jóvenes tiene predilección por artritis y entesitis periférica, el inicio en adultos suele ser de compromiso axial. Am Fam Physician.2004Jun15;69(12):2853-2860

  19. Manifestaciones clínicas Sintomatología se divide en manifestaciones musculoesqueleticas y extraarticulares. Musculoesqueléticas: • Dolor axial inflamatorio y rigidez • Predominio de inflamación se presenta dolor dorsolumbar, el cual es crónico, progresivo, asociado a rigidez, más intenso y duradero durante el reposo prolongado, en particular nocturno. • Reducción de la movilidad (8-10 años de afección).

  20. Cervicalgia y lumbalgia Son comunes en la población general y se asocian a causas mecánicas. En las Espa el dolor es de origen “inflamatorio”. Con la finalidad de facilitar el reconocimiento se han propuesto criterios clínicos de sospecha.

  21. Dolor dorsolumbar inflamatorio: • Edad de presentación -40 a 45 años. • Consistencia y cronicidad, +3 meses. • Predominio nocturno e interferencia del sueño ( 2da. mitad de la noche). • Rigidez matinal. • Mejoría con la actividad física moderada. • Generalmente aumenta con actividad física mayor.

  22. Sacroileitis: Dolor en articulaciones sacroiliacas—dolor glúteo, alternante. • Dolor ascendente. • Región torácica: articulaciones costovertebrales y esternocostales. Dolor al inspirar, bostezar o toser.

  23. Artritis periférica: comienzo agudo, predomina en las extremidades inferiores, especialmente rodillas, tobillos y pie. • Típicamente oligoarticular y asimétrica. Se acompañan de signos inflamatorios muy prominentes. • Dactilitis: dedos en salchicha.

  24. Prueba de Schober + 5 cms, es normal. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. Cuccurullo S, editor. New York: Demos Medical Publishing 2004

  25. Imagenología • La lesión axial inicia en articulaciones sacroiliacas y ascienden a través de la columna. • Clasificación radiográfica de la sacroileitis. New York symposium. New diagnostic criteria. Bull Rheum dis 1967.

  26. New York symposium. New diagnostic criteria. Bull Rheum dis 1967.

  27. Imagenología Columna vertebral ( afección ascedente)

  28. Manifestaciones extraarticulares: Uveítis anterior aguda • Patología inflamatoria idiopática de la porción anterior de la úvea. • Suele ser unilateral y episódica. • Hiperemia conjuntival, fotofobia y visión borrosa. • Sinequias entre cristalino e iris, cataratas. • Cámara anterior con la lámpara de hendidura revela el acúmulo de células inflamatorias secundario a la ruptura de la barrera hematoacuosa

  29. Manifestaciones cardiovasculares: • Aortitis basal y valvular. Renales: • Es raro, -5%. Amiloidosis secundaria. • Proteinuria progresiva • Disminución filtración glomerular.

  30. Pulmonares: • Neumopatía restrictiva extrínseca por afección costoesternal y costovertebral. Neurológicas: • Traumatismos sobre la columna • Consecuencia de progresión: luxación atlantoaxoidea y mielopatia secundaria.

  31. Gastrointestinales: • Hasta el 60% de los pacientes con EA desarrollan inflamación intestinal asintomática. • Región distal del ileon y proximal del colon.

  32. Laboratorios • Laboratorio general: parámetros inflamatorios elevados como leucocitosis, VHS y PCR. La BH puede mostrar anemia normocítica, normocrómica. Se correlacionan con actividad de la enfermedad. • Líquido sinovial: características inflamatorias, con cultivos y estudio de cristales negativos. • Microbiología: para definir la asociación con infección bacteriana, se debe efectuar estudios bacteriológicos de acuerdo a la sospecha clínica. • HLA B27: su valor diagnóstico es discutible. Puede tener valor pronóstico.

  33. Diagnóstico a) Diagnóstico: • Criterios clínicos: - Dolor lumbar más de 3 meses, con rigidez, que mejora con el ejercicio y no cede totalmente con el reposo. - Limitación del movimiento tanto en el plano sagital como frontal. - Limitación de la expansión torácica. • Criterio radiológico: - Sacroiliitis grado > 2 si bilateral y grado 3 ó 4 si unilateral. b) Grado: 1.- Definitivo: radiológico + 1 clínico. 2.- Probable: los 3 clínicos o solo el radiológico. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-368.

  34. Tratamiento Gac Méd Méx Vol. 145 No. 1, 2009

  35. Figura 1. Esquema del tratamiento de la espondilitis anquilosante tomando como plataforma las recomendaciones ASAS/ EULAR. Mientras que los métodos terapéuticos no medicamentosos, específicamente educación, fisioterapia, rehabilitación y cirugía y el uso de analgésicos se recomiendan en cualquier momento de la evolución de la enfermedad e independientemente de los síntomas y signos predominantes, el tratamiento con glucocorticoides y sulfasalazina requiere de la distinción de síntomas axiales (espondilitis y sacroiliítis) y periféricos (artritis y entesitis). El tratamiento con AINE y AINE-COX2 así como el empleo de bloqueadores del TNFα está indicado para el tratamiento de las manifestaciones axiales y las periféricas

  36. Gac Méd Méx Vol. 145 No. 1, 2009

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