Recomanacions als professionals sanitaris per l’atenció als malalts en el procés final de la vida

2. L’atenció al final de la vida Recomanacions als professionals sanitaris per l’atenció als malalts en el procés final de la vida

3. La pràctica respectuosa: El dret de rebre les condicions dignes en el procés de morir.

4. La pràctica respectuosa: 1.Cada individu té el dret de rebre tractament apropiat del dolor i atenció pal·liativa complerta per tenir les condicions dignes en el procés de morir(Estatut d’autonomia de catalunya:art 20 ) -Els malalts i les seves famílies reclamen més ajuda sanitària i de més qualitat per morir bé.-Sovint es fa massa per retardar la mort.-Sovint es fa massa tard, per mitigar-ne el sofriment.

5. La pràctica respectuosa: 2. Respectar la voluntat del malalt (Planificació Anticipada-DVA), o a través d’un representant en cas d’incapacitat temporal o permanent. Cada individu té el dret d’expressar la seva voluntat per avançat per tal de deixar instruccions sobre qualsevol tractament mèdic o intervenció a la que s’hagi de sotmetre. (Estatut d’autonomia de catalunya:art 20 ) -L’alternativa al paternalisme no pot ser una simple relació contractual.

6. La pràctica respectuosa: 3.La negativa a una actuació mèdica és un dret de tot ciutadà capaç, competent i ben informat. La negativa a l’actuació s’ha de respectar malgrat que la proposta sigui en el seu màxim interès, no pot imposar-se.

7. La pràctica respectuosa: 4. Evitar l’obstinació terapèutica sense sentit. S’ha de saber no iniciar o retirar el tractament que és, o esdevé, inútil per aconseguir l’objectiu raonable i/o consensuat. 5. Cal establir una relació empàtica, respectuosa i prudent que permeti un diàleg franc i un acompanyament “hospitalari”.

8. Tipología de procesos patológics tributaris d’atenció al final de la vida mès frequents. Aquests processos amb diferents trajectories clíniques, tenen una gran mortalitat i sovint és difícil establir el seu pronostic vital en les diferents fases evolutives 1. MALALTÍES ONCO-HEMATOLÒGIQUES 2. MALALTÍES NO ONCOLÒGIQUES

9. 1. MALALTÍES ONCO-HEMATOLÒGIQUES La presencia de símptomes i la seva intensitat son independents del pronóstic vital esperat, a excepció del performance status (IK), el síndrome anorexia-caquexia, la insuficiencia respiratòria i el delirium La decisió por part dels clínics de definir a un pacient oncológic, como avançat i terminal ha de ser pressa per especialistes qualificats i amb experiència, estant subjeta a revisió permanent L’atenció integral en Oncologia inclou l’estudi dels problemes que compliquen i acompanyen al curs clínic de les malaltíes neoplàsiques, ja siguin depenents del tumor, del pacient o del tractament Els objectius de l’atenció integral en oncologia son prevenir, eliminar o paliar aquelles circumstàncies que deterioren la qualitat de vida i imposibiliten la correcta aplicació dels tractaments, intentant millorar sempre les condicions de vida del paciente No s’ha d’oblidar que els tractaments curatius i pal·liatius no son mutuament excloents. Aplicant les mesures de suport pal·liatiu gradualment en major nombre i proporció a mesura que progressa la malaltía i el pacient deixa de respondre al tractament específic

10. 2. MALALTÍES NO ONCOLÒGIQUES Malaltía pulmonar crònica avançada Insuficiencia cardíaca crònica avançada Demencies molt evolucionades Lesions cerebrovasculars greus Malaltíes neuromusculars degeneratives avançades Insuficiencia hepatica crónica avançada Insuficiencia renal crònica avançada Ancians amb pluripatología i fràgils Grans discapacitats amb pluripatología i fràgils Processos aguts i irreversibles com: politraumatismes greus, sepsis, lesions vasculars greus, intoxicacions, hemorragies, etc.

11. 2. MALALTÍES NO ONCOLÒGIQUES * La càrrega simtomatológica experimentada per aquestos pacients és comparable a la que pateixen els pacients amb cáncer al final de la vida. Morir de cáncer no és tan diferent a morir per insuficiencia cardíaca, una EPOC o un ictus no rehabilitable.* Malauradament quant es comparen les cures i atencions ofertes a pacients amb insuficiències orgàniques en fase avançada, els resultats son sempre millors en el primer grup.* La raò principal per justificar aquestos pitxors resultats es troba en la falta d’un model predictiu que permeti establir o determinar un pronòstic vital per el tipus de pacient amb malaltía avançada i terminal no oncològica* Particularitats de la valoració clínica: Donada l’edat avançada que presenten molts dels pacients amb insuficiêncies d’òrgan i la seva especial complexitat com comorbilitat, polifarmàcia, presencia de síndromes geriátrics incapacitants, problemàtica psicosocial acompanyant i presentacions clíniques atípiques, és difícil poder discriminar entre situaciones d’alta dependencia i terminalitat.

12. La National Hospice and Palliative Care Organization(NHO) va formular una serie de criteris pronóstics per facilitar l’acces dels pacients no oncológics a les cures pal·liatives* En tots els casos es precisa per la seva inclusió, l’existència de complicacions mèdiques greus durant el curs de la malaltía. * Malgrat el debat sobre la validesa dels criteris, el seu ùs ha permès l’accès de pacients no oncològics a l’atenció pal·liativa. * Actualment s’està treballant a la recerca de millors indicadors pronòstics que permetin establir amb major exactitud el pronòstic vital de les insuficiències orgàniques

13. National Hospice and Palliative Care Organization (NHO)

14. National Hospice and Palliative Care Organization (NHO)

15. National Hospice and Palliative Care Organization (NHO)

16. National Hospice and Palliative Care Organization (NHO)

17. National Hospice and Palliative Care Organization (NHO)

18. Situacions clíniques en l’atenció al final de la vida

19. Malaltía crònica incurable i avançada: Es una situació de curs progressiu, gradual,amb diferents graus d’afectació de l’autonomia i de la qualitat de vida, amb resposta variable al tractament especific, que evolucionara a mig plaç cap a la mort. Malaltía Terminal: Es la situació de malaltia avançada en fase evolutiva i irreversible amb simptomes multiples i variables, impacte emocional, perdua de l’autonomia, amb molt escasa o nul.la resposta al tractament especific i amb un pronostic de vida limitat a setmanes o pocs mesos, en un contexte de fragilitat progressiva Situació d’agonía: Es la situació clinica que precedeix a la mort, i en la que hi ha un deterior fisic intens, una debilitat extrema, molt freqüent transtorn cognitiu i de la consciencia, inestabilitat hemodinamica, insuficiencia respiratoria, broncoplegia i nul.la ingesta. El pronostic de vida és d’hores o dies

20. PLA TERAPÈUTIC

21. 1.Diagnosticar les situacions clíniques compatibles amb l’etapa final de vida. Diagnosticar l’etapa final amb evidència clínica. Cal identificar i reconèixer la progressió irreversible de la malaltia i els motius pels que son indicades les cures dels darrers dies. Les exploracions complementaries han d’estar orientades a facilitar la presa de decisions, proporcionades a la situació clinica i funcional i no han de significar un patiment afegit

22. 2. Definir amb claredat els objectius terapèutics per aquesta etapa. Aixó permet prioritzar aquells símptomes que generin més impacte i establir les pautes de tractament més adecuades per aquella situació.

23. 3. Establir una pauta regular de tractament farmacológic, tant per els símptomes presents com per els previsibles en la situació d’agonía. Mantenir el tractament amb opiacis si ja es prenien o indicar-los si es consideren beneficiosos per la situació. Evitar fármacs que no tinguin utilitat inmediata.

25. 4. Deixar pautes de tractament condicionades en funció de la variabilitat previsible de la situació, cal dons una revisió freqüent de la situació.

26. CONTROL DE SÍMPTOMES

37. 5. Establir un pla d´atenció d´infermería específic per aquesta situació dels darrers dies, centrat en les cures de confort, que inclogui un pla de cures.

38. PLA DE CURESCures de la bocaCures de la pellCures dels ullsCures dels edemesCures de les secrecionsCura de la sindrome febrilCura de les sondes i drenatjesCura de les nafres malignes i per presióCanvis posturalsCura de l’entornCura de l’imatgeFacilitar els trasllats per defunció i tràmits burocràtics

39. 6. Establir un entorn i una estructura organitzativa que permeti la suficient privacitat i respecti les necessitats dels malalts i les seves famílies.

40. 7. Vetllar per donar una informació adecuada i regular als pacients i cuidadors principals, sobre les causes, objectius terapeutics i estratègia adecuada per el maneig de la situació

41. 8. Mostrar disponibilitat i accesibilitat per part de l´equip assistencial.

42. 9. Facilitar la presència i participació familiar en tot el procés.

43. 10. Treballar de forma coordinada i en equip

44. SEDACIÓ TERMINAL • Es tracta d’un procediment mèdic que consisteix en l’administració de fàrmacs per produir de forma deliberada i intencional una disminució suficientment profona i previsiblement irreversible de la conciencia d’un pacient, de qui sabem que la seva mort es propera amb l’intenció d’alleugerir el patiment físic i/o psicológic refractaris a les mesures terapéutiques aplicades i amb el consentimient explícit, implícit o delegat del pacient en cas de pèrdua de llur autonomia”.

45. SEDACIÓ TERMINAL • Cal diferenciar entre el control dels símptomes que requereixen sedants i la sedació com a objectiu terapèutic específic. La práctica de la sedació com a objectiu terapéutic es per indicació médica. • La Sedació Terminal es recomana quan el control de símptomes no es satisfactori, un cop esgotades totes les posibilitats terapéutiques posibles per aquell símptoma o situació.

46. Indicacions per la sedació terminal • Insuficiència respiratòria greu i incontrolable • Dolor incontrolable • Hemorragia greu incontrolable • Vómits persistents i incontrolables • Estat confusional greu i incontrolable • Símptomes psicológics greus i incontrolables

47. La sedació terminal és èticament acceptable?SI, però ha de complir uns requisits: 1. Malaltia greu, avançada i terminal de mal pronòstic vital a curt plaç. L’objectiu de l’atenció a les persones durant l’etapa final de la malaltia terminal no és d’escurçar ni allargar la seva vida, si no el de promoure el millor benestar possible.. 2. Patiment persistent i no controlable amb els tractaments adequats. El tractament de la situació de l’etapa final ha de pretendre evitar el sofriment físic i emocional 3. Conformitat explícita del pacient informat sobre la seva situació i les conseqüències previsibles del tractament sedant. Quan l´estat del malalt/a no li permeti prendre decisions, el metge acceptarà la de les persones responsables del pacient, però els assenyalarà el deure de respectar el que es creu que hauria estat el parer del malalt/a. El metge haurà de respectar i atendre les recomanacions del pacient reflectides en el document de voluntats anticipades quan n’hi hagi. Codi de Deontologia Norma 68.

48. Consequencies de la sedació terminal • L’administració de fàrmacs sedants i/o analgèsics amb dosis progressivament creixents amb la intenció de controlar el patiment, pot avançar el moment de la mort. (principi del doble efecte) • L’efecte desitjat és alleugerir el patiment i la privació de consciència és un efecte secundari. • Es freqüent que hi hagin demandes de sedació provinents dels familiars, en aquests casos es recomanable analitzar la situació emocional de la família, oferir suport i estudiar la indicació de sedació tenint en compte sempre les necessitats del malalts.

49. Fármacs utilizats en el tractament farmacológic per la sedació terminal. • MIDAZOLAM • LEVOMEPROMACINA • CLORMETIAZOL • PROPOFOL • BARBITÚRICS

50. Midazolam • MIDAZOLAM en Sedació Terminal: • Presentació: Midazolam amp de 50 mgrs/10 ml (5mg/ml) • Preparació en perfusió: Midazolam. 300mgrs en 100 ml de Sèrum glucosat 5% (dilució estable durant 24h) • DOSIFICACIÓ INICIAL : En Bolus de 2ml a 5ml endovenosa o subcutània • DOSIFICACIÓ DE MANTENIMENT: En perfusió de 2 ml/hora a 5 ml/hora per via endovenosa o subcutània. en funció del grau de sedació necesari per obtenir un adecuat control dels símptomes.