Guideline for owlation induction in anovulatory Pcos

1. Guideline for owlation induction in anovulatory Pcos พ.ญ.มัธชุพร สุขประเสริฐ นพ.ศรีเธียร เลิศวิกูร พ.ญ.ชุติมา โตพิพัฒน์

2. Recommondation ACOG Ia. meta-analysis of randomised controlled trials. Ib. at least one randomised controlled trial. IIa. at least one well-designed controlled study without randomisation. IIb. at least one other type of well-designed quasi-experimental study. III. well-designed non-experimental descriptive studies. IV. Expert commmittee reports or opinions and/or clinical experience.

3. Recommondation ACOG • Requires at least one randomised controlled trial. • (Evidence levels Ia , Ib) B. Requires the availlability of well controlled clinical stydies but no randomised clinical trials. (Evidence levels IIa , IIb, III) C. Requires evidence obtained from expert committee or opinions. (Evidence levels IV)

4. Problem of infertility in PCOS Mostly : Anowlation

5. Step for Mx strategies of PCOS Steb 1 Life style modification. Steb 2 Medication for owlation mduction. Steb 3 Gunadotropins vs LOD. Steb 4 I V F

6. STEB 1 Life style Modification • Diet • Exercise • Medication & Bariatnc Sx • Antiobesity

7. ตารางที่ 1 ผลของการรักษาด้วยยา Clomiphene citrate

8. ตารางที่ 2 ผลของการตั้งครรภ์ภายหลังการรักษา Clomiphene citrate

9. ตารางที่ 1 ผลของการรักษาด้วยยา Clomiphene citrate

10. ตารางที่ 2 ผลของการตั้งครรภ์ภายหลังการรักษา Clomiphene citrate

11. ตารางที่ 1 กลไกการออกฤทธิ์ของยา Metformin และยา Thiazolidinediones ก. Metformin • ยับยั้งการผลิตกลูโคสจากตับ • - ยับยั้งขบวนการ Gluconeogenesis • -ยับยั้งขบวนการสลายไกลโคเจน 2. เพิ่มฤทธิ์ของอินซูลินในเซลล์กล้มเนื้อลายและไขมัน - เพิ่มการขนส่งกลูโคสเข้าเซลล์ -เพิ่มการสร้างไกลโคเจน - เพิ่มการสร้างไขมัน 3. เพิ่มความไวของอินซูลินและปรับการทำงานของเซลล์เบต้าของตับอ่อน 4. ลดการดูดซึมกลูโคสที่ลำไส้และเก็บกักกลูโคสในผนังลำไส้เล็ก

12. ตารางที่ 1 กลไกการออกฤทธิ์ของยา Metformin และยา Thiazolidinediones ข. Thiazolidinediones • เพิ่มความไวของอินซูลินในตับ • - เพิ่มการดูดซึมไขมัน • -เพิ่มการใช้พลังงาน • - ยับยั้งขบวนการ Gluconeogenesis 2. เพิ่มความไวของอินซูลินในกล้ามเนื้อลาย - เพิ่มการดูดซึมกลูโคส -เพิ่มการใช้พลังงาน • เพิ่มความไวของอินซูลินในเนื้อเยื่อไขมัน • - เพิ่มการดูดซึมกลูโคส • - เพิ่มการดูดซึมไขมัน • - เพิ่มการใช้พลังงาน

16. ►ข้อมูลในปัจจุบันสนับสนุนให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทาน►ข้อมูลในปัจจุบันสนับสนุนให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทาน อาหารร่วมกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิค เป็นทางเลือกแรกในการชักนำให้ ไข่ตกในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Evidence level Ib – III : Recommendation A)

17. ►Clomiphene citrate ยังคงเป็นยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้ในการ ชักนำให้ไข่ตกในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำหลายใบ (Evidence level Ia – IIb : Recommendation A)

18. ►การใช้ยา metformin เป็นยาตัวแรกสำหรับชักนำให้เกิดการตกไข่ ในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำหลายใบ ข้อมูลยังคงขัดแย้งกันอยู่ และอัตราการตกไข่ จะสูงขึ้นถ้าใช้ยา metformin นานขึ้น โดยเริ่มให้ที่ขนาดต่ำก่อนและ ค่อยๆปรับเพิ่มขนาดขึ้นตามดัชนีมวลกาย (Evidence level Ib – IIb : Recommendation A)

19. ►การใช้ยา metformin ร่วมไปกับclomiphene citrate ในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำหลายใบที่มีภาวะไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate ช่วยเพิ่มอัตราการตกไข่ และอัตราการตั้งครรภ์ (Evidence level Ib – IIb : Recommendation A)

20. ►ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอถึงการใช้ short course metformin (< 4 สัปดาห์ )ในการชักนำให้เกิดการตกไข่ในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Evidence level IA – III : Recommendation A)

21. ►การใช้ยา metformin ร่วมไปกับclomiphene citrate ในการชักนำให้เกิดการตกไข่ในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำหลายใบที่มีภาวะไข่ไม่ตกไม่ได้ ผลการรักษาที่ดีไปกว่าการได้รับ clomiphene citrate เพียงตัวเดียว (Evidence level Ia – IIb : Recommendation A)

22. ► การใช้ยาเพิ่มความไวอินซูลินในกลุ่ม Thiazolidinediones เพื่อชักนำให้เกิดการตกไข่ พบว่ายังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะนำยากลุ่มนี้มาใช้ เพื่อชักนำให้เกิดการตกไข่ในสตรีกลุ่มอาการที่รังไข่มีถุงน้ำหลายใบโดยทั่ว ๆไป (Evidence level Ib – Ill : Recommendation A)

23. การนำยาต้านเอนไซม์ aromatase (letrozole) มาใช้ในการ ชักนำไข่ตกในกลุ่มผู้ป่วย PCOS มีประสิทธิภาพดี ทั้งในกลุ่มที่ไม่ ตอบสนองต่อยา clomiphene citrate และกลุ่มที่ใช้ยา letrozole แบบ first-line อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความ เหมาะสมใช้ด้านราคาและความสะดวกในการใช้ รวมถึง อาการข้างเคียง นอกจากนี้ ข้อมูลผลของยาต่อทารกยังมีค่อนข้างน้อย (Evidence level Ib – Ill : Recommendation A)

24. END