FOSA ILIACA DERECHA: Revisión clínica y aportación de la imagen en el diagnóstico diferencial

1. FOSA ILIACA DERECHA: Revisión clínica y aportación de la imagen en el diagnóstico diferencial Autores Susana Bordegaray *º, Maria Carmen Dobado *, Ivan Vollmer º, Josep Vives Roura º, Fernando Aguilera *, Xavier Alomar Serrallach * Institución * Creu Blanca. º TEMESA (Clinica Delfos). Barcelona

2. APENDICITIS AGUDA El dolor en la apendicitis aguda es clásicamente de inicio periumbilical, con localización posterior en FID (74% de los casos), mientras que en el resto suele ser de hemiabdomen inferior o central. Suele ser cólico al principio, haciéndose constante más tarde.Es un dolor focal, sin irradiación, que aumenta con la tos y los movimientos. Se asocia generalmente a náuseas y vómitos. Semiológicamente a la exploración se observa defensa y rebote.

3. HALLAZGOS POR IMÁGENESECOGRAFIA La pared del tubo digestivo está formada por cuatro capas: mucosa, con lamina propia y muscularis mucosa; submucosa; muscularis propia con fibras circulares y longitudinales y serosa o adventicia . Estas capas se traducen en un patrón ecográfico en cinco capas, 1) ecogénica (límite entre mucosa y luz intestinal). 2) capa hipoecoica (mucosa y muscularis). 3) capa ecogénica (submucosa). 4) capa hipoecoica (m. propia). 5) capa ecogénica (interfase). El grosor medio de la pared intestinal es de 3 mm si está distendida y de 5 mm sin distender.

4. El apéndice se observa como estructura tubular, de fondo ciego, aperistáltica, no dolorosa y con con un diámetro que no los 6 mm, presentando el patrón en capas alternas típica del tubo digestivo, pudiéndose identificar de 3 a 5 capas. Dependiendo de la complejidad de la apendicitis, varía el aspecto ecográfico. En las catarrales y flemonosas se identifica el patrón de 3 a 5 capas , con aumento del espesor de pared y habitualmente un fecalito, mientras que en las gangrenosas habrá pérdida parcial ó total de las capas. En situaciones más avanzadas (microperforación) puede existir un pequeño absceso asociado. Finalmente en ocasiones solo podremos objetivar una zona heterogénea con líquido y asas fijadas ó una corona de grasa hiperecogénica periapendicular superior a 1 cm de diámetro que corresponde a plastrón apendicular. En este último caso puede existir líquido en el Douglas.

5. Apendicitis aguda edematosa. Secciones longitudinal y axial del apéndice notablemente distendido, con engrosamiento y edema parietal, que conserva el patrón en tres capas.

6. Apendicitis aguda flemonosa. Secciones axiales y longitudinal del apéndice notablemente distendido, con engrosamiento y edema parietal, y desdibujamiento del patrón en capas a nivel del extremo distal.

7. HALLAZGOS POR IMÁGENESTOMOGRAFIA COMPUTADA El apéndice normal presenta un diámetro promedio de 6mm, con alguna variación dependiendo de la presencia de contenido intraluminal. El tejido graso periapendicular debe encontrarse libre. El diagnóstico de apendicitis mediante TC requiere la visualización de uno ó varios de los siguientes hallazgos: 1)Diámetro mayor de 6 mm: la prevalencia de apendicitis aumenta con el aumento del grosor, llegando al 50% en las de más de 9 mm como único hallazgo. 2) Engrosamiento parietal. 3) Captación parietal de contraste: en apendicitis leves el diámetro puede estar conservado pero se observa engrosamiento parietal y captación de contraste.

8. 4) Trabeculación de la grasa periapendicular: con visualización de apéndice normal no tiene un valor predictivo alto, pero si no se logra visualizar el apéndice su VPP aumenta hasta 50%. 5) Presencia de apendicolito: con apéndice normal, la probabilidad de apendicitis es muy baja, pero con apéndices de más de 9 mm aumenta hasta 50%. En la apendicitis complicada se puede observar aire extraluminal, líquido libre y trabeculación importante de la grasa regional, ó en casos incipientes, sospecharse por la presenica de apendicolito ó aire extraluminal ó pequeña colección líquida periapendicular.

9. Apéndice notablemente distendido, sin alteración de la grasa adyacente, por apendicitis edematosa en fase inicial. TC axial sin contraste.

10. Apendicitis retrocecal. TC axial con contraste endovenoso, donde se identifica estructura tubular retrocecal de paredes hipercaptantes y banda líquida alrededor.

11. Apendicitis aguda. TC abdominal con contraste endovenoso. Engrosamiento e hiperrealce de las paredes del apéndice que está distendido, con cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.

12. Absceso en FID secundaria a apendicitis perforada. Cortes TC sin contraste endovenoso que ponen una colección liquida abscesificadaextraluminal con niveles hidroaereos.

13. Perforación por cuerpo extraño. Cortes TC con contraste endovenoso. Se observa cuerpo extraño extraluminal en el seno de una colección mal definida. Presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas.

14. ENFERMEDAD DIVERTICULAR AGUDA Afecta más a mujeres mayores de 60 años. El dolor suele localizarse en hemiabdomen inferior (70%) y menos frecuente en FII. Es intermitente y tiene duración de días. Suele asociarse a estreñimiento, náuseas y vómitos. Los síntomas urinarios también son frecuentes por inflamación secundaria. El dolor suele aumentar a la palpación. HALLAZGOS POR IMÁGENES ECOGRAFIA: visualización de un divertículo junto a la pared de un segmento engrosado de colon, rodeado de un área de grasa hiperecoica. Los abscesos asociados se comportan como una zona hipoecoica mal delimitada. TOMOGRAFIA COMPUTADA: Presencia de trabeculación de la grasa pericolónica. Del lado derecho el diagnóstico diferencial con apendicitis es más fácil si estos hallazgos se observan adyacentes a la válvula ieocelal ó a un divertículo.

15. Diverticulitis derecha. Las imágenes muestran imagen diverticular en colon ascendente con cambios inflamatorios en la grasa adyacente.

16. Diverticulosis sigmoidea. RM cortes axiales en SE T1 y FSE T2 fat sat. Se observan múltiples divertículos en sigma, uno distendido con engrosamiento y edema parietal y de la grasa adyacente, como signo inflamatorio.

17. Diverticulitis sigmoidea fistulizada a cúpula vesical. Se evidencia tracto fistuloso grueso que comunica diverticulo sigmoideo con la vejiga que muestra engrosamiento inflamatorio focal de su pared.

18. OBSTRUCCION INTESTINAL Es la estenosis u oclusión de la luz ó alteración de la motilidad. El dolor es cólico, de intensidad alta, que no se modifica con la respiración. Puede estar asociado a vómitos y estreñimiento. Las causas más frecuentes son hernia atascada, bridas postquirúrgicas, tumores e intususcepción. HALLAZGOS POR IMÁGENES Dependen de la causa de obstrucción y se describen en otros apartados de este trabajo. Mencionamos que en el adulto la invaginación intestinal suele tener como “cabeza” a un tumor, lipoma ó cuerpo extraño. Hernia atascada: Tanto en ecografía como en TC se observa el saco herniario, con edema de pared intestinal y presencia de líquido dentro del mismo, y dependiendo de la gravedad disminuye la respuesta a las maniobras de valsalva.

19. Linfoma intestinal. Transito intestinal y cortes axiales de TC con contraste oral que ponen de manifiesto gran tumoración ileal. Notable distensión de asas por íleo mecánico secundario.

20. CARCINOMA DE COLON DERECHO Representa el 10% de las causas de abdomen agudo. A tener en cuenta en pacientes mayores de 50 años. La sospecha es más por descarte (apendicitis, colecistitis, pancreatitis) en un dolor de más de 48 hs de evolución, lentamente progresivo, con antecedentes de estreñimiento. HALLAZGOS POR IMÁGENES ECOGRAFIA: El cáncer de colon muestra los signos clásicos de patología del tracto digestivo como engrosamiento perietal y signo del pseudoriñón. Dada la baja sensibilidad, la ecografía no es una técnica útil en el sceening del cáncer de colon. TOMOGRAFIA COMPUTADA: Se observa engrosamiento asimétrico de la pared intestinal en un segmento corto, con cambio abrupto de calibre. Cuando existe complicación por perforación, el diagnóstico diferenciaL con apendicitis es dificultoso debido a la presencia de trabeculación de la grasa y colecciones líquidas en FID.

21. TC abdominal con contraste endovenoso. Reconstrucción coronal y cortes axiales que ponen de manifiesto diferentes casos de tumoraciones sólidas que ocupan la mayor parte de la luz del polo cecal. Adenocarcinomas de colon.

22. PATOLOGIA DE VIAS URINARIAS Representa el 5% de las causas de dolor abdominal. Se observa predominio de litiasis en varones y de infecciones urinarias en mujeres. En la litiasis el dolor se localiza en fosa lumbar, con irradiación a la región inguinal, de tipo cólico y suele presentar síntomas digestivos asociados (anorexia, náuseas y vómitos). En la infección es más continuo y suelen predominar síntomas miccionales (disura, polaquiuria). En la exploración se encuentra puñopercusión positiva y habitualmente no se observa rebote.

23. HALLAZGOS POR IMÁGENESECOGRAFIA Los cálculos ureterales de tercio distal son de visualización dificultosa, excepto que se encuentre enclavado distalmente en el ostium vesical ó que el ureter se observa muy dilatado con cálculo de gran tamaño. El cálculo se visualiza como imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior. En presencia de proceso infeccioso renal (pielonefritis), la ecografía puede ser negativa, ó presentar aumento de tamaño renal y aspecto turgente.

24. HALLAZGOS POR IMÁGENESTOMOGRAFIA COMPUTADA En la pielonefritis se pueden observar areas hipodensas ó hipocaptantes en el paénquima y aumento focal ó difuso del tamaño renal, con ó sin trabeculación de la grasa perirrenal. Cuando se sospeche litiasis ureteral, necesariamente se debe realizar un estudio sin contraste de todo el arbol urinario para la correcta visualizacion del cálculo, que de otra manera podría quedar oculto por la densidad del contraste. Dependiendo del tiempo de evolución se encontrarán hallazgos asociados de dilatación del sistema excretor por encima de la obstrucción y trabeculación de la grasa perilesional.

25. Microlitiasis en ambos meatos ureterales. TC pélvico sin contraste.

26. TC con contraste endovenoso. Ectasia pieloureterocalicial por litiasis situada en uréter lumbar.

27. Carcinoma de células transicionales vesical que afecta la hemivejiga derecha y el trígono. Infiltración tumoral del meato ureteral derecho. Moderada ectasia excretora retrógrada en el lado derecho. TC con contraste endovenoso en fases portal y de equilibrio.

28. APENDAGITIS Se caracteriza por dolor abdominal de inicio súbito relativamente intenso, localizado, algunas veces asociado a nauseas y distensión abdominal, pero sin vómitos. Al examen físico puede observarse rebote. Puede ser primaria ó secundaria, de origen vascular ó secundaria a otra inflamación, generalmente diverticulitis. HALLAZGOS POR IMÁGENES ECOGRAFIA: Es muy difícil de identificar. Cuando es posible su visualización, consite en una pequeña masa ecogénica dependiente de la serosa de algún segmento del colon yuxta-intestinal, dolorosa, con resistencia de la pared, sin fiebre. TOMOGRAFIA COMPUTADA:Presentan clásicamente el signo del anillo hiperdenso, area focal ovoidea de grasa con anillo denso y trabeculación de la grasa adyacente por inflamación. En la mayoría de los casos se demuestra la dependencia de la pared del colon que se observa engrosada en el sitio de implantación del apéndice epiploico.

29. Apendagitis epiploica. TC con contraste endovenoso. Se evidencia estructura tubular de densidad grasa y halo periférico, adyacente a las paredes del colon, con trabeculación de la grasa perilesional.

30. INFARTO OMENTAL Parece ser secundario a un trastorno de irrigación, más frecuentemente en cuadrante derecho. Las características del dolor son similares a la apendagitis y también es más frecuente en adultos jóvenes. HALLAZGOS POR IMÁGENES ECOGRAFIA:Masa hiperecogénica no compresible, adyacente al colon y con ausencia de flujo en el doppler color. TOMOGRAFIA COMPUTADA:Area grasa mal delimitada densa, con finas trabeculaciones en su espesor. Suele ser de mayor tamaño que las por apendagitis epiploica. No presenta dependencia de las paredes del colon. La lesión se localiza en la región anterolateral del abdomen, en el sector esperado para el omento mayor e inmediatamente por debajo del peritoneo parietal.

31. Infarto omental. Se identifica área focal de edema de la grasa epiplóica, de contornos mal definidos, en flanco derecho. Cortes TC con contraste oral.

32. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Comprende Colitis ulcerosa y Crohn, siendo esta última la que más frecuentemente produce dolor en FID. El dolor suele ser cólico postprandial, localizado en FID ó periumbilidal. Puede asociarse a fiebre, anorexia y artralgias. Generalmente tiene antecedentes de episodios similares. HALLAZGOS POR IMÁGENES ECOGRAFIA: visualización del engrosamiento rigidez de la pared de un segmento intestinal con un estrechamiento luminal secundario. TOMOGRAFIA COMPUTADA: Se observa engrosamiento de la pared intestinal con disminución de la luz, trabeculación de la grasa, y si el ciego está comprometido, engrosamiento circunferencia de su pared. Existe aumento en la captación de contraste de la totalidad de la pared en los segmentos afectados. Si se produjeron complicaciones, la TC visualiza correctamente colecciones adyacentes a las areas de engrosamiento.

33. Marcado engrosamiento de las paredes y de los pliegues ileales distales y del polo cecal con cambios inflamatorios en la grasa vecina en Enfermedad de Crohn en fase activa. Corte axial de TC abdominal.

34. Enfermedad de Crohn. Engrosamiento parietal difuso del ileon terminal, con patrón en diana tras la administracion de contraste endovenoso , con adenopatias aisladas y cambios inflamatorios leves en la grasa adyacente.

35. Enfermedad de Crohn complicada. TC con contraste endovenoso. Fístula y perforación. Se observa trabeculación y edema de planos grasos, con disminución de calibre y burbuja de aire extraluminal.

36. TC con contraste oral . Se identifica engrosamiento de las paredes del colon ascendente y de la última asa ileal, con leve trabeculación de la grasa. Colitis por CMV.

37. Ileocolitis bacteriana por Salmonella. Engrosamiento homogéneo de las paredes del colon derecho y del íleon terminal con mínima estriación de la grasa mesentérica

38. Engrosamiento de las paredes ileales distales y cecales en ileitis por Yersinia. Es característica de las ileocolitis infecciosas la ausencia de afectación de la grasa mesentérica. Corte axial y reconstrucción coronal de TC abdominal.

39. Importante engrosamiento de las paredes ileales distales y del ciego con notable edema en la grasa vecina Colitis neutropénica. Corte axial de TC abdominal con contraste oral y endovenoso.

40. Tiflitis . Colon ascendente de paredes muy engrosadas con estriación de la grasa y aire mural.

41. DOLOR ABDOMINAL EN EL NIÑO El 90 % corresponde a apendicitis y dolor inespecífico. Se debe tener presente en el niño como causas la infección urinaria y la invaginación intestinal. Apendicitis aguda: La presentación es similar a la del adulto, presentando muy frecuentemente rubor facial y síntomas urinarios, defensa y rebote. Invaginación intestinal: Más frecuente en menores de 2,5 años, con pico máximo entre los 5 y los 9 meses de edad. Es cuatro veces más frecuente en niños que en niñas. Existe compromiso severo del estado general, palidez, náuseas y vómitos. Dolor intenso cólico ó intermitente. Dolor difuso a la palpación y a veces masa alargada (“salchicha”).

42. Infección urinaria: Dolor en hemiabdomen inferior, difuso. Predomina en niñas. Suele asociarse fiebre, alteración del color de la orina y síntomas urinarios. Adenitis mesentérica: Inflamación de los ganglios mesentéricos. Cuadro de dolor que comienza en abdomen superior y termina en cuadrante inferior derecho, algo difuso. Habitualmente es autolimitada Cuando la causa es infección por yersinia, se presenta con fiebre, dolor y diarrea.

43. HALLAZGOS POR IMÁGENESECOGRAFIA Invaginación intestinal: Se observa en sección transversal el signo del Donut ó diana con aros hipoecoicos y un núcleo central ecogénico ( el número de anillos varía según la extensión del edema y el grado de impactación mucosa y serosa). En sección longitudinal se visualiza el signo del pseudorriñón que representa la apariencia reniforme de un asa dentro de otra. Adenitis mesentérica: Se definen adenopatías en cuadrante inferior derecho, y en ausencia de un apéndice patológico, debe sospecharse el diagnóstico. Los ganglios son mayores de lo normal (adenomegalias) y al aplicar Doppler color se puede ver aumento de flujo. La forma “ gigante” de adenitis mesentérica puede provocar un efecto de masa en el cuadrante inferior derecho, con distorsión del ileon terminal y del ciego.

44. HALLAZGOS POR IMÁGENESTOMOGRAFIA COMPUTADA Invaginación intestinal: Se observa presencia de tejido dentro del segmento intestinal ocluído, con areas de grasa en su interior (Imagen en anillo). Pero no se utiliza de rutina, solamente cuando la ecografía no es cocluyente. Adenitis mesentérica: Las adenomegalias inflamatorias se observan como múltiples imágenes nodulares con densidad de partes blandas mayores de 10 mm), con aumento de captación de contraste.

45. Adenitis mesentérica. Adenopatías mesentéricas de predominio en FID, con apéndice normal, sin otros hallazgos, en niño de 14 años.

46. DOLOR ABDOMINAL EN LA MUJER JOVEN La causa más frecuente es el dolor inespecífico (50%), seguido de apendicitis (22%), salpingitis (14%) e infecciones urinarias (12%) en las menores de 20 años, mientras que entre 20 y 40 años las causas más frecuentes son embarazo ectópico (EE), aborto incompleto e infecciones urinarias. El dolor de origen ginecológico suele ser localizado en un cuadrante inferior, sin cambiar de lugar. Se puede presentar irradiación extraabdominal (a hombro generalmente izquierdo es más frecuente en quistes de ovario ó EE complicados; a lumbosacro en el inespecífico, infecciones urinarias, aborto incompleto, quistes, salpingitis). La palpación aumenta el dolor de forma localizada y suele observarse movilización dolorosa del cuello uterino. Cuando hay un grave compromiso del estado general (palidez, sudoración, taquicardia) es más probable el EE, quiste hemorrágico ó aborto incompleto.

47. HALLAZGOS POR IMÁGENESECOGRAFIA Embarazo ectópico: Puede tener diversas localizaciones, de las que dependen la evolución. Tubárico (habitualmente se reabsorbe espontáneamente), ampular ( hemorragia leve en Douglas), istmito (con rotura tubárica precoz), fímbrico (progresa hacia E.E abdominal secundario), intersticial (rotura uterina tardía), ovárico (evoluciona hacia rotura y hemorragia), abdominal (el primitivo es muy raro y puede llegar a término con severas complicaciones). La ecografía puede mostrar el saco gestacional implantado extraútero, lo cual confirmaría el diagnóstico. Pero habitualmente no se visualiza saco gestacional intraútero, ni en otra localización, basándose la sospecha en los niveles de B-HCG y progesterona. A veces se observa líquido libre en fondo de saco de Douglas.

48. Quiste de Ovario: El dolor puede presentarse porque el quiste es de gran tamaño, ó porque se ha complicado por torsión ó sangrado. Un quiste simple es una formación anecogénica de paredes finas, sin ecos ni septos internos. La presencia de hemorragia se visualiza como hiperecogenicidad interna que puede ser homogénea, debiendo diferenciarse del endometrioma ó heterogénea y con septos, dependiendo del tiempo de sangrado, que algunas veces es difícil de diferenciar de un tumor. La presencia de áreas definidas de distinta ecogenicidad, con alguna ecogénica homogénea y/ó sombra acustica sugiere quiste dermoide/teratoma (grasa y calcificaciones). Hidrosalpinx: se visualiza como imágenes tubulares generalmente de paredes finas con contenido líquido, pero el contenido y el grosor de la pared puede variar dependiendo de si existe infección, en ese caso se observarán ecos en suspensión. La presencia de líquido libre en Douglas es un signo de irritación peritoneal y es frecuente en múltiples condiciones ginecológicas, incluyendo fisiológicas (ovulación).

49. HALLAZGOS POR IMÁGENESTOMOGRAFIA COMPUTADA Se indica cuando existe seguridad de ausencia de embarazo intrauterino. Los quistes endometriósicos se visualizan como imágenes quísticas anexiales de alta densidad. Cuando existen implantes endometriales en otros sitios como en ileon se observa engrosamiento parietal y trabeculación grasa (DD con ileítis). Los quistes de ovario como formaciones de paredes finas con contenido homogéneo hipodenso y captación parietal de contraste. Cuado existe sangrado y complicaciones presencia de líquido libre (trasudado ó exudado si hay infección), empastamiento y trabeculación de planos grasos. Los teratomas muestran areas de diferentes densidades, incluyendo grasa y calcio.

50. HALLAZGOS POR IMÁGENESRESONANCIA MAGNETICA La RM permite una mejor caracterización de los tejidos. El componente graso de los quistes dermoides presentará areas hiperintensas en T1 y T2 e hipointensas en supresión grasa, con areas de distinto comportamiento adyacentes. Los quistes y los implantes endometriósicos presentarán características de sangrado, siendo hiperintensos en T1, hipointensos en T2 y muy brillantes en Fat-sat. Los tumores presentan mayor captación de contraste y componente sólido, ó septos gruesos. Al ser multiplanar, se delimitan mejor las estructuras tubulares de hidro/piosalpinx