Omvårdnad av parodontala riskpatienter

1. Omvårdnad av parodontala riskpatienter Björn Axtelius 2004

2. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs. omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

3. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

4. WHO’s stadga 1946 • Hälsa: ses som ett tillstånd • Fokus: individens biologi • Orsak: livsstil och miljö • Ansvar: outtalat • Åtgärdens karaktär: sjukvård • Åtgärd/metod: individinriktat • Karaktär: statisk/mål • Individen är: passiv, exponerad

5. WHO’s definition av hälsa 1948 ”a complete state of physical, mental, and social well-being, and not just the absence of infirmity”

6. Tema från Surgeon General’s rapport 2000 • ”Oral health is essential to the general health and well-being of all Americans and can be achieved by all Americans” • ”Oral health means much more than healthy teeth” • ”The increased importance of prevention” • ”General health risk factors also affect oral and craniofacial health”

7. Tema från Surgeon General’s rapport 2000 • ”Oral health is essential to the general health and well-being of all Americans and can be achieved by all Americans” Betyder: • Oral hälsa är absolut nödvändigt för god allmänhälsa. • Målsättningen bör vara att uppnå oral hälsa för alla medborgare och att inte acceptera sämre oral hälsa för riskgrupper.

8. Tema från Surgeon General’s rapport 2000 • ”Oral health means much more than healthy teeth” Betyder: • Oral hälsa är mer än friska tänder och tandkött –objektiva mått på hälsa inte tillräckliga. • Patientens egen värdering av sitt orala hälso-tillstånd är avgörande – subjektiva mått på oral hälsa är minst lika viktiga som objektiva.

9. Tema från Surgeon General’s rapport 2000 • ”The increased importance of prevention” Betyder: • Kostnaderna för sjukvård accelererar. • Att upprätthålla hälsa (primärprevention) istället för att återställa hälsa (sekundär/ tertiär prevention) blir alltmer viktigt. • Kroniska livsstilssjukdomar i fokus.

10. Tema från Surgeon General’s rapport 2000 • ”General health risk factors also affect oral and craniofacial health” Betyder: • Oral hälsa påverkar och påverkas av allmänhälsa. • Faktorer relaterade till allmänhälsa är biologiska, psykologiska, sociala och vårdorganisatoriska.

11. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

12. Hälso- och sjukvårdslagen §2: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen

13. Hälso- och sjukvårdslagen §2: Målet för hälso- och sjukvården är ett välfärdsmål, och inte primärt ett ekonomiskt mål. Målet är att skapa det goda samhället, där hälsa är en fundamental resurs för medborgarnas goda liv. (Nationella Folkhälsokommittén 2000)

14. HSL - konsekvenser • vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling • vara lätt tillgänglig • bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet • främja goda kontakter mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal (SBU-rapporten 1999)

15. Från informerat samtycke till informerade beslut(SBU 1999)

16. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

17. Etiologiska Faktorer till Resistent Parodontit (Axtelius & Fridell, Odontologi 2001 – fritt efter Lalonde 1974) Biologiska Psykologiska Äkta refraktära Non-compliance Destruktivt hälso- beteende Vårdkvalitet Fattiga och sjuka Vårdorganisation Sociologiska

18. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

19. Feinstein’s nivåbegrepp Clinical Judgement: Competence in Periodontology, Prosthetics, Psychotherapy, Behaviour modification. Competence: Knowledge in social competence, empathy, “silent knowledge” etc. Micro- level Macro- level “Illness” “Disease” Host “Stress Syndrome Disorder” Competence: Knowledge in biochemistry, immunology, bacteriology etc. Competence: Knowledge in bio- logy, psychology, sociology etc.

20. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

21. Etiska grundprinciper i vårdarbete • göra gott - alltid trösta, ofta lindra, ibland bota • inte skada – cost-benefit analys • vara rättvis - enbart medicinska behov ska vara styrande • respektera autonomi och integritet - patienten en med vårdgivaren likställd part i vårdbeslut (SBU 1999)

22. 3 centrala begrepp som bör styra vårdgivarens sätt att uppträda i vårdsituationen • Professionell hållning • Medmänsklighet • Empati (SBU 1999)

23. Professionellt förhållningssätt • ”Ingen läkare tar hänsyn till sitt eget goda i sina ordinationer; ty den sanna läkaren är inte bara en penningmakare” (Platon i Staten) • Professionell hållning är läkarens strävan att inte styras av egna behov och känslor utan av det som gagnar patienten. (Holm 1995)

24. Professionellt förhållningssätt - fallgropar • Kontrollbehovet - maktposition, granskning • Duktighetsbehovet - selektion av patienter • Uppmärksamhets-behov - äntligen någon som lyssnar! • Vara-till-lags behov - undvika besvärliga frågor (SBU 1999)

25. Medmänsklighet ”Älska mig som mest när jag förtjänar det som minst!”

26. Empati "Förmågan att fånga upp och förstå en annan människas känslor och att vägledas av denna förståelse i bemötandet av patienten." (Holm 1995)

27. Empati intellekt närhet distans känslor (Holm 1995)

28. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

29. Vårdsamtalets 3 huvuduppgifter • utröna patientens problem inom biomedicinska, psykologiska och sociala områden • upprätta, vidmakthålla och avsluta en vårdinriktad relation mellan patient och läkare • informera om sjukdomen och dess behandling (Emanuel & Emanuel 1992)

30. Patient-läkarrelationen: 3 möjliga analysvägar • A. Från Biomedicinskt till Psykosocialt • B. Från Uppgiftsinriktat till Personinriktat • C. Vem som har kontroll och står i centrum (SBU 1999)

31. Patient-läkarrelationen: 3 möjliga analysvägar • A. Från Biomedicinskt till Psykosocialt • 1. Strikt biomedicinskt - 33% • 2. Utvidgat biomedicinskt - 32% • 3. Biopsykosociala - 20% • 4. Psykosociala - 8 % • 5. Konsumentinriktade - 8% (SBU 1999)

32. Patient-läkarrelationen: 3 möjliga analysvägar • B. Från Uppgiftsinriktat till Personinriktat • Yngre läkare mer personinriktade • Uppgiftinriktat ger mer ofullständig och ensidig information om patienten • Personinriktat ger mer medmänsklig vård • Motstånd mot personinriktad relation: läkaren som modell, förlora auktoritet (SBU 1999)

33. Krav på vårdgivaren • hantera situationer som innebär ovisshet • bemöta ängslan och oro • bemöta vrede och förnekande • upprätta en dialog med patienten även om denne inte är villig till det • konfrontera kolleger med olämpliga sidor av deras uppförande (SBU 1999)

34. Vad är vårdsamtalets uppgift? • hjälpa patienten att förstå vad denne ska göra • få patienten att bli engagerad i att ändra sitt beteende • förhandla om enskildheter i behandlingen och skräddarsy den efter patientens förhållanden • vara varm och uppmärksam på känslomässiga reaktioner. (Stoffelmayr mfl 1989)

35. 4 olika patient-läkare förhållningssätt • paternalistiska - förmyndare förmedlar objektiva biomedicinska fakta • informativa / konsumentinriktade - förmedla information • tolkande - information som tolkas • samarbetsmodellen - aktiv påverkan och empowerment (Emanuel & Emanuel 1972)

36. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

37. Diagnos Dia - genom, gnosis - kunskap (fr. grek): att kunna känna igen, beskriva och namnge ett tillstånd (dess art, natur och ev. namn).

38. Prognos Pro - före, gnosis - kunskap (fr. grek): att kunna beskriva en sjukdoms naturliga utveckling (“natural course of disease”) samt förutsäga effekterna av en intervention (behandlingseffekt).

39. Riskfaktor En faktor associerad med de personer som har en sjukdom, till skillnad från de som är friska. Associationen måste också vara i överensstämmelse med teoretisk förståelse av patogenes (utveckling av sjukdom). Exempel: rökning, diabetes.

40. Riskmarkörer Ett kliniskt fynd som pekar på en sjuklig process, dvs resultatet av sjukdom. Fyndet har visat sig vara kliniskt relevant men har inte tillräcklig styrka för att vara ett diagnostiskt test. Exempel: tandförlust, parodindex.

41. Bakgrundsfaktor Klinikern har nytta av att ägna uppmärksamhet åt dessa faktorer. Intervention är vanligtvis inte möjlig, baserat på enbart en faktor åt gången. Riskbedömning bör göras på andra faktorer. Exempel: kön, ålder, utbildning.

42. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet

43. Riskfaktorer – svaga • Demografiska – ålder. • Allmänhälsa – medicinering. • Livsstil – nutrition, låg socioekonomisk nivå/utbildningsnivå, tandvårdsorganisation. (Salvi mfl. Periodontology 2000 vol 14, sid 173-201, 1997)

44. Riskfaktorer - starka • Diabetes. • Rökning och tobak. • HIV-infektion.

45. Riskfaktorer - möjliga • Oral hygiennivå. • Parodpatogener. • Psykosocial stress. • Allergi. • Osteoporos. • Anemi.

46. Riskfaktorer - starka • Diabetes – typ 1 och 2 • Mikroflora • Vaskulära förändringar (ackumulering av glycerade proteiner/lipider) • PMN cells defekter • Störning i kollagen turnover. • Upp-reglerade inflammatoriska reaktioner (monocyt positiva)

47. Riskfaktorer - starka • Rökning/tobak starkaste riskfaktorn – OR 2,5 – 7,0. • Påverkar sårläkning. • Ökad osteoporos. • Ökad parodontal destruktion med HIV-infektion och diabetes, hjärt-kärl sjukdom, rotkaries, leukoplaki, oral cancer, ökat BT och höga serum kolesterol nivåer. • Ökad produktion av PGE2 och IL-1, vasokonstriktorer, minskar syre-spänning.

48. Riskfaktorer - troliga • Psykosocial stress – ej etablerad risk faktor. Vi saknar longitudinella interventionsstudier. Teoretisk förståelse god – samverkan psyke-neuro-immunologi, samt påverkan parodontitens patogenes (Critical Path Model). • Osteoporos – prospektiva studier saknas.

49. Riskfaktorer - osannolika • Allergi – medierat via IgE aktivering (omedelbar hypersensitivitet), vanligtvis hud och andningsvägar. Negativ association – medicinering antihistaminer. • Anemi – minskning av hemoglobin.

50. Nyckelbegrepp • Omvårdnad • internationella deklarationer, HSL §2 • vård vs omvårdnad - Lalonde’s Health Field Concept, Feinsteins nivåbegrepp • etiska principer, vårdsamtalet • Parodontala riskpatienter • begreppen riskfaktor, indikator • kända riskfaktorer, compliance-begreppet