Vaskülitler

1. Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com Vaskülitler Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı bulentto@gmail.com

2. Bu derste neler öğreneceğiz? • Vaskülit nedir? • Vaskülit sınıflandırması • Vaskülitlere klinik yaklaşım ve tanı • Vaskülitlerin tedavisi

3. Hasta Muayenesi İnspeksiyon... Palpasyon...

4. Vaskülit Nedir?

5. Vaskülit Nedir? Vaskülit, damar duvarında inflamasyon demektir. Böbrek damarları: Renal arter İnterlobar arter Arkuat arter İnterlobular arter Afferent arteriol Efferent arteriol Postglomeruler kapillerler

6. Vaskülit nedir? Vaskülit, damar duvarında inflamasyon demektir. Damar duvarında hasara yol açan lökositler vardır. Damar duvar bütünlüğü bozulursa kanamaya yol açar. Lümendeki akım etkilenmesi sonucu iskemi ve nekroz gelişir. NORMAL DAMAR VASKÜLİT KANAMA OKLÜZYON 

7. Vaskülitler • Primer • Sekonder • Altta yatan başka bir hastalığa bağlı • Bir ilaca bağlı

8. Vaskülitler • Her tür damar etkilenebilir: • büyük damar / küçük damar • arter / ven • arteriol / venül • Kapiller • Her organ etkilenebilir • AC • KC • Böbrek • … • Tek organ etkilenebilir • Birkaç organ aynı anda etkilenebilir

9. Böbrekte çok çeşitli damarlar bulunur • Renal arter • İnterlobar arter • Arkuat arter • İnterlobular arter • Afferent arteriol • Efferent arteriol • Postglomerüler kapillerler

10. VaskülitlerSınıflandırma

11. Vaskülit Sınıflandırması • Büyük Damar Vaskülitleri • Kronik granülomatöz arterit • Hedef damarlar: Aorta ve ana dalları • Renal arter tutulumu: Renovasküler hipertansiyon • Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri • Nekrotizan arterit • Hedef damarlar: Major visseral arterler • Örnek: Böbrek damarlarının tutulması • Ana renal arter / İnterlobar a / Arkuat a / İnterlobüler a • Sonuç: Tromboz veya ruptüre bağlı infarktüs veya kanamalar • Küçük Damar Vaskülitleri • Nekrotizan polianjiitis • Hedef damarlar: Kapiller, venül ve arterioller • Böbrek tutulumu glomerülonefrit şeklinde olur.

12. VaskülitlerChapel Hill Sınıflandırması • Büyük Damar Vaskülitleri • Dev Hücreli Arterit • Takayasu Arteriti • Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri • Kawasaki Hastalığı • Poliarteritis Nodosa • Küçük Damar Vaskülitleri • Wegener Granülomatozu • Mikroskopik Polianjiitis • Churg-Strauss Sendromu • Henoch-Schonlein Purpurası • Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit • Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis

13. Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition Johnson, RJ, Feehally J, Mosby 2003.

14. Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition Johnson, RJ, Feehally J, Mosby 2003.

15. Dev Hücreli (Temporal) Arterit • Büyük ve orta çapta damarların kronik vasküliti • Generalize olabilir • Daha çok aortanın kraniyal damarlarını tutar • Temporal arter tutulumu karakteristik • 50 yaş üzerinde • K/E=3 • Polimyaljiya romatika ile birlikteliği fazla (%40-60). • Histopatolojik görünüm: Dev hücreli granülomatöz inflamasyon

16. Temporal ArteritKlinik • Genel klinik görünüm • Baş ağrısı • Sedimantasyon yüksekliği • Anemi • En erken ve en sık rastlanan semptom: BAŞAĞRISI! • Polimiyaljiya romatika semptomlarıyla birlikte bulunabilir • Çene kladikasyonu karakteristik • En korkulan komplikasyon: Ani gelişen körlük

17. Temporal ArteritTanı ve Tedavi Tanı Kriterleri: • Başlama yaşı 50 yaş ve üzeri • Yeni başlayan lokalize baş ağrısı • Temporal arterde anormallik (dokunmakla hassasiyet veya nabzın alınamaması) • Sedimantasyon yüksekliği (50mm/h) • Arter biyopsisinde tipik bulgular Tedavi: Prednizolon 40 - 60 mg/gün/ 1 ay

18. Takayasu Arteriti(Nabızsızlık Hastalığı) • Aorta ve aortanın ana dallarını tutar: • Tüm aorta • Abdominal aortanın bir kısmı veya dalları • Torasik aortanın bir kısmı veya dalları • Dev hücreli granülomatöz bir vaskülit • İnsidans: 2.6/1.000.000 • K>E • Yaş < 50

19. Takayasu ArteritiKlinik

20. Takayasu ArteritiTanı • Ekstremite klaudikasyonu • Nabızlar zayıflar veya alınamaz (brakiyal arter) • İki kol sistolik kanbasıncı arasinda belirgin fark olması • Üfürüm – subklaviyen arter veya abdominal arter üzerinde • Arteriografide karakteristik görünüm: • İrregüler damar duvarları • Stenoz • Anevrizmalar • Kollateraller

21. Sistemik Vaskülitler • Büyük Damar Vaskülitleri • Dev Hücreli Arterit • Takayasu Arteriti • Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri • Kawasaki Hastalığı • Poliarteritis Nodosa • Küçük Damar Vaskülitleri • Mikroskopik Polianjiitis • Wegener Granülomatozu • Churg-Strauss Sendromu • Henoch-Schonlein Purpurası • Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit • Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis

22. Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri • Nekrotizan arteritle birlikte mükokütanöz lenf nodu (MKLN) sendromu: • Kawasaki Hastalığı • Sadece nekrotizan arterit (MKLN sendromu yok): • Poliarteritis Nodosa

23. Kawasaki Hastalığı • Çocuklarda yaygın • Ateş, akut inflamasyon ve tipik klinik belirtilerle kendini belli eder • Konjunktivit • Oral mukoza değişiklikleri (çilek dili, dudak çatlakları, hiperemi) • Periferik ekstremite değişiklikleri (palmar eritem ve ödem) • Rash • Lenfadenopati (servikal bölgede) • Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır • Genellikle 12 gün içinde tedavisiz düzelir • Komplikasyonları tehlikelidir: • Koroner arter anevrizması • Miyokard infarktüsü • Kalp yetmezliği • Aritmiler • Periferik arter oklüzyonu • Tedavi: • IVIG • Aspirin

24. Poliarteritis Nodosa (PAN) • Multisistemik küçük ve orta büyüklükteki arterleri tutar. • Nekrotizan vaskülittir. • Nadir görülür E>K (2/1) • Başlama yaşı: 48 • %20-30 HBsAg (+) • %5 Hepatit C enfeksiyonu (+)

25. PANKlinik

26. Sistemik Vaskülitler(Chapel Hill Sınıflandırması) • Büyük Damar Vaskülitleri • Dev Hücreli Arterit • Takayasu Arteriti • Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri • Kawasaki Hastalığı • Poliarteritis Nodosa • Küçük Damar Vaskülitleri • Mikroskopik Polianjiitis • Wegener Granülomatozu • Churg-Strauss Sendromu • Henoch-Schonlein Purpurası • Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit • Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis (Hipersensivite vasküliti)

27. Mikroskopik Polianjiİtis • Kapiller, venül veya arteriolleri etkiler • Multisistemik nekrotizan vaskülit • % 80 ANCA (+) • Patoloji: Granülomatöz inflamasyon içermez • Böbrek tutulumu % 90 • Akciğerler, GIS, kas-iskelet sistemi, sinir sistemi de etkilenebilir

28. Mikroskopik Polianjitis ve PANAyırıcı Tanı Mikroskopik polianjitis: Pulmoner kapiller sıklıkla tutulur Glomerülonefrit %90 %80 ANCA (+) HBs Ag (-) PAN: Pulmoner kapiller tutulmaz GN olmaksızın böbrek tutulumu belirgin ANCA (-) HBs Ag (+)

29. Wegener Granülomatozu • Glomerülonefritle birlikte üst ve alt solunum yollarının granülomatoz nekrotizan vastkülitidir.

30. Wegener GranülomatozuKlinik Akciğer (%85-90) Öksürük, hemoptizi, dispne ÜSY (%90) Mukoza ülserasyonu Geniz akıntısı Pürülan burun akıntısı Ciddi ÜSYE bulguları Böbrek (%80) Kresentik GN Göz (%52) Konjunktivit Sklerit Dakriyosistit Cilt (%40) Papül, vezikül, purpura, ülser, nodül MSS (%23) Mononöritis multiplex Kalp (%8) Perikardit Koroner vaskülit

31. Wegener GranülomatozuTanı ve Tedavi • c ANCA: Böbrek tutulumu olduğunda %90 (+) • Tanı biyopsiyle kesinleştirilir. • Tedavi: • Siklofosfamid • Prednizolon

32. Churg-Strauss Sendromu(Allerjik Granulomatozis ve Anjiitis) • Özellikle akciğer tutulumu belirgin olan birçok organ sistemini tutan granülomatöz vaskülittir. • Klasik triadı: • Rinit • Astım • Eozinofili • Histopatoloji: Damar ve dokularda ezinofilik infiltrasyonla birlikte granülomatöz inflamasyon.

33. Churg-Strauss Sendromu

34. Churg-Strauss Sendromu • Laboratuar: • ANCA (+) (PR3) • Belirgin eozinofili

35. Henoch - Schönlein Purpurası • Purpura, artralji, glomerülonefrit, GIS semptomları. • Genellikle çocuklarda görülür. Erişkinlerde daha şiddetli seyreder. • Sıklıkla ÜSYE sonrası başlar. • Patoloji: • Postkapiller venüllerde inflamasyon. • Hipersensivite vaskülitlerinden ayrılan yanı immün kompleks birikimi (Ig A). • Prognoz: Çok iyi. • Tedavi: Prednizolon 1mg/kg/gün.

36. Kriyoglobülinemik Vaskülit • Kriyoglobülinlerin varlığıyla birlikte vaskülit • Kriyoglobülinler immünglobülin ve komplemanların karışımından oluşan serum proteinleridir. • En sık hepatit C infeksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkarlar. • İmmünkompleksler damar duvarlarında depolanır (kapiller, venül, arteriol).

37. Hipersensivite Vasküliti • En önemli bulgu palpabl peteşi veya purpuradır. • Lezyondan yapılan biyopside lökositoklastik vaskülit tespit edilir. • Deri dışı organ tutulumu seyrektir. • İdiyopatik ya da bir sebebe bağlı gelişir: • İlaçlar • Penisilin • Sefalosporinler • Sulfonamidler (thiazid ve loop diüretikleri gibi) • Fenitoin • Allopurinol • İnfeksiyonlar • Hepatit (B veya C) • Kronik bakteriyemiler (endokardit, infekte shunt) • HIV

38. Viral infeksiyonlara bağlı vaskülit • Bazı viral infeksiyonlar vaskülite yol açabilir: • Hepatit B • Hepatit C • HIV • CMV • EBV • Parvo B19 • Klinik tablo PAN veya mikroskopik polianjiitise benzer. • Tanı önemlidir çünkü tedavide antiviral kullanılması gerekir.

39. VaskülitlerKlinik Yaklaşım

40. Kimlerde vaskülit düşünmeli? • Sistemik bulgularla birlikte tek veya birçok organın disfonksiyonunu gösterir bulgular. • Sık başvuru nedenleri: • Yorgunluk-halsizlik • Ateş • Artralji • Karın ağrısı • Hipertansiyon • Böbrek yetmezliği • Nörolojik bozukluklar • Kuvvetle vaskülit düşündüren bulgular: • Mononöritis multipleks • Palpabl purpura • Pulmoner-renal tutulum

41. Vaskülit düşündüren bulgular.. • Mononöritis multipleks (asimetrik polinöropati) • Yüksek olasılıkla vaskülit (öz. PAN). • Diğer yaygın sebebi diabetes mellitus. • Palpabl purpura • Sadece purpura varsa • Kütanöz vaskülit • Hipresensivite vasküliti • Sistemik organ tutulumuyla birlikte purpura varsa • Henoch-Schönlein purpurası • Mikroskopik polianjiitis • Pulmoner-renal tutulum • Hemoptizi ve renal hastalık bulguları birliktedir. • Wegener • Mikroskopik polianjiitis • Anti GBM Hastalığı

42. Tanıya Yaklaşım Laboratuar Temel tetkikler: serum kreatinin kas enzimleri KCFT ESR Hepatit serolojisi İdrar tahlili PA AC grafisi EKG Gerektiğinde istenecek tetkikler BOS analizi MSS görüntülenmesi Solunum Fonk. Testleri Kan veya doku kültürü İlave tetkikler: ANA Kompleman ANCA EMG Biyopsi Arteriografi

43. Tanıya Yaklaşım Laboratuar • ANA • Altta yatan bağ dokusu hast. (özellikle SLE) • Kompleman • Düşük kompleman düzeyleri: • Mikst kriyoglobülinemi • SLE • ANCA • Wegener Granülomatozu • Mikroskopik polianjiitis (Anti MPO) • Churg Strauss vasküliti • İlaca bağlı vaskülit

44. ANCAAntinötrofil Sitoplazmik Antikorlar • Vaskülite yol açan ANCA’nın 2 hedef antijeni vardır: • Proteinaz 3 (PR3) → Anti PR3 • Myeloperoksidaz (MPO) → Anti MPO • Her ikisi de nötrofil ve monositlerin azurofilik granülleri içinde bulunur.

45. ANCA IF boyanmada iki tip boyanma gösterir: • C - ANCA (sitoplazmik) • Genellikle anti PR3 • P - ANCA (perinükleer) • Genellikle anti MPO • ANCA vaskülit dışı durumlarda bulunur mu? • Anti GBM hastalığı (P-ANCA, anti MPO) • Bağ dokusu hastalıkları (SLE, RA, skleroderma, AFA send.) • İnflamatuar barsak hastalıkları • Ülseratif kolit ve sklerozan kolanjit • Crohn hastalığı • Otoimmun hepatit • Kistik fibrozis • Preeklampsi-eklampsi • Lepra

46. ANCA (+) Vaskülitler • Wegener Granülomatozu • Generalize aktif hastalıkta %90 + • C-ANCA PR3 • Mikroskopik Polianjiitis • Hastaların %70’inde + • P-ANCA MPO • Churg-Strauss Sendromu • Her iki tip ANCA pozitif bulunabilir • Böbreğe sınırlı vaskülit (pauci immun GN) • P-ANCA MPO • İlaca bağlı vaskülit • P-ANCA MPO • İlaçlar: Propiltiyourasil, Hidralazin, Minosiklin, Allopurinol

47. Tanıya Yaklaşım Laboratuar • EMG • Nöromüsküler semptomlar varsa (Ör: Mononöritis multipleks) • Biyopsi • Belirgin etkilenen bir doku veya organ varsa mutlaka biyopsi alınmalıdır • Arteriografi • Aorta arkı anjiyografisi • PAN • Takayasu • Dev hücreli arterit • Mezenterik arter veya renal anjiyografi • PAN • Anevrizmalar • Oklüzyonlar • Damar duvar düzensizlikleri

48. Vaskülitlerde Tedavi • Tedavi hastalık tipi ve şiddetine göre değişir. • Hipersensivite vasküliti • Hafif hastalık: • Sorumlu ilacın kesilmesi yeterli. • Antihistaminikler (kaşıntı için). • Şiddetli hastalık: • Kısa kortikosteroid tedavi • Kütanöz vaskülit: • NSAID • Kolşisin • Dapson • Pentoksifilin • Antihistaminikler

49. Vaskülitlerde Tedavi • Sistemik vaskülit • Kortikosteroidler • Sitotoksik ilaçlar • Siklofosfamid • Azathioprine • Metotreksat

50. Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com Soru - Cevap Bülent Tokgöz tokgozb@erciyes.edu.tr