SEX AND SEXUAL DYSFUNCTION

1. SEX AND SEXUAL DYSFUNCTION WEN DI, M.D., Ph.D. Professor & Chairman Dep. Of Obstetrics & Gynecology Renji Hospital Affiliated to SJTU School of Medicine April 16th, 2007

2. 性与性功能障碍 狄 文教授，博士 上海交通大学医学院附属 仁济医院妇产科 2007年4月16日

3. Auguste Rodin:The Kiss (Paolo and Francesca) 1886 性是人类得以生存和繁衍的基础 • 从生物学角度，性是一种自然现象和生理现象 • 从社会学角度，人类的性不仅是生命实体的存在状态，同时也被赋予精神和文化内涵 • 性是生命健康和幸福的基本要素

4. 性科学 性科学(sexology)是研究人类性行为的综合学科，其范围涵盖医学、心理学和社会科学，其中以性医学(sexual medicine)为其核心。

5. 性行为与性生活 • 旨在满足性欲和获得性快感而出现的动作和活动称为性行为(sexual behavior)，性行为的功能是繁衍后代、维护健康和获取愉悦。 －狭义性行为专指性交(sexual intercourse) －广义性行为则泛指接吻、拥抱、爱抚、手淫等 Vladimir Volyansky: The Massons to amuse, 2001→

6. 性行为的划分 • 目的性性行为 • 过程性性行为 • 边缘性性行为 • 正常性行为 • 异常性行为

7. 影响性行为的因素 • 从人类性行为的内容和本质看，人类性行为是生理、心理和社会因素综合作用的结果。 －生理因素 －心理因素 －社会因素 Vladimir Volyansky: The lessons of sexology, 2001

8. 性生活及其神经内分泌调节机制 • 性生活(sexual life)指人类连续的性行为过程，大致包括男女双方性信号传递、性交前爱抚、性交及性交后爱抚等过程。 • 性欲(sexual desire)是性生活的原始驱动力，而性生活是性欲释放的载体。 • 理想的性生活

9. 性生活的神经调节机制 • 初级中枢位于脊髓（反射源性刺激） Ll～3交感，S2～4副交感 • 第二级中枢：下丘脑和间脑的皮质下中枢 （精神性刺激） • 第三级即最高中枢位于大脑皮层及边缘系统 （协调作用）

10. 性生活的内分泌调节 • 目前认为，雄激素是调节女性性欲最重要的激素（可能与敏感性有关 ） • 推测雌、孕激素对女性性功能有间接的调节作用 • 男性最主要的雄激素是睾酮和双氢睾酮

11. 性反应周期 • 根据美国学者Masters和Johnson在1966年的研究，可将人类性反应周期划分四个阶段：即性兴奋期(sexual excitation period)、性持续期(sexual persistent period)、性高潮期(sexual orgasm period)和性消退期(sexual resolution period)，迄今这一划分仍具有权威性。 Masters WH, Johnson VE Time magazine, May 25, 1970

12. 女性性功能障碍Female Sexual Dysfunction 1.性唤起障碍 2.性高潮障碍 3.阴道痉挛

13. 女性性功能障碍 • 女性性功能障碍(sexual dysfunction)指由于某些心理因素、缺乏正确的性知识或局部或全身器质性病变引起的一组疾病，包括性欲低下、性厌恶、性欲亢进、性唤起障碍、性高潮障碍、阴道痉挛等。 性唤起阶段生殖器充血 性高潮阶段生殖器肌肉不随意节律性收缩

14. 女性性唤起障碍 • 也称性感缺失，指妇女对性刺激缺乏反应性。主要特征是缺乏阴道润滑。与男性勃起功能障碍相对应。 • 性唤起(to bring up sexual excitation)指因性刺激而产生性驱动力的整个过程。

15. 女性性唤起障碍(流行病学和病因) • 国外资料，在寻求性治疗的妇女中57％有性唤起障碍病史，社区资料表明，有11％～48％的妇女具有性唤起障碍。 • 国内有关调查较少。 • 病因学研究较少，大致有： -神经内分泌系统因素 -心理因素 -性知识缺乏

16. 女性性唤起障碍(诊断) 符合下述两条中的一条（需除外严重的精神障碍）： 1．在性活动的激发过程中，乃至性活动完成之时，仍持续地或反复地、部分地或完全地不能获得或维持兴奋的阴道润滑和肿胀反应。 2．女性在性接触，特别在性交过程中，不论是否发生正常的性反应，但仍持续地或反复地缺乏性兴奋和性快感的主观感受和感觉，有些妇女即使出现性高潮反应，也诉说缺乏性快感和性满足。

17. Back 女性性唤起障碍(治疗) • 器质性原因，积极治疗原发病变； • 性知识缺乏，针对性教育； • 心理因素，解除心理障碍； -性感集中训练 -生殖器刺激 -无需求性交

18. 女性性高潮障碍 • 指女性虽然有性要求和性欲正常，但在性活动时虽然已受到足够强度和足够时间的有效性刺激，并出现正常的性兴奋期反应之后，性高潮仍反复地或持续地延迟或缺乏。 -原发性和继发性 -完全性和境遇性(特发性)

19. 女性性高潮障碍(流行病学和病因) • 国外报道发生率为7％～15％。 • 国内资料表明高达50％。 • 常见原因： -心理性因素 -男方因素 -器质性因素

20. Back 女性性高潮障碍(治疗) • 应针对不同的病因采取不同的方法 -性知识缺乏，建议一些性爱技巧 -器质性原因引起，治疗相应的原发病变 -心理因素引起，心理和行为治疗

21. 阴道痉挛 • 又称性交恐惧综合征，指在想象、预感或事实上试图向阴道内插入阴茎或替代物时，围绕阴道下1/3段肌肉发生不随意的痉挛反射，导致性交困难或根本不能进行，属生理、心理综合征。 • 原发性（多数）和继发性（少数） • 生殖器在解剖和性反应能力上无任何异常

22. 阴道痉挛(病因) • 器质性原因 • 心理性原因 • 混合性

23. 阴道痉挛(诊断) • 仔细询问病史 • 确诊阴道痉挛必须通过妇科检查 － I度：限于会阴部肌肉和肛提肌肌群 －II度：扩展到整个骨盆的肌群 －III度：臀部肌群不随意收缩，双腿内收肌 • 对于II度以上的多需接受正规治疗

24. Back 阴道痉挛(治疗) • 关键是要消除条件反射性的阴道痉挛（条件）反应 • 首选的治疗方法是阴道扩张法（系统脱敏疗法） • 器质性病变，应予积极治疗

25. 女性性卫生和性健康教育Female Sexual Hygiene & Health Education 女性性卫生 性健康教育

26. 性心理卫生： （基础和前提） 性生活是正常的需要和表现 充分认识男女双方性反应的差异 性生理卫生： 良好的生活习惯 性器官卫生 性生活卫生 避孕 防性传播疾病 Back 女性性卫生(sexual hygiene)

27. 性健康教育(sexual health education) • 通过有计划、有组织、有目标的系统教育活动，进行关于性知识(sexual knowledge)和性道德教育。 －性医学知识 －性心理知识 －性道德 －性法学

28. Back 性健康教育(sexual health education) 性唤起能力在出生时即已存在，教育应从0岁开始。 • 儿童期教育 • 青少年教育（关键阶段） • 重点突出性道德教育 • 成人期教育 • 老年人教育

29. 男性性功能障碍Male Sexual Dysfunction 1.阴茎勃起生理 2.勃起功能障碍诊断 3.勃起功能障碍治疗

30. 男性性功能障碍 • 男性性功能包括性欲、阴茎勃起、射精和性高潮等环节，其中任何环节发生改变而影响正常性生活，即为男性性功能障碍(male sexual dysfunction)。 • 性欲减退或亢进 • 阴茎勃起功能障碍或异常勃起(priapism) • 早泄(premature ejaculation) • 不射精或逆行射精 • 性高潮障碍

31. 阴茎勃起功能障碍 • 阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)指阴茎不能达到或维持足以进行满意性交的勃起。 • 40岁以上男性患有不同程度ED者>50％，完全不能勃起者约10％。

32. 阴茎勃起生理 • 阴茎海绵体（平滑肌细胞＋结缔组织） • 刺激L11~S2交感，阴茎疲软；刺激S2~4副交感，阴茎可胀大；阴茎背神经传递感觉。 • 反射性勃起 • 心因性勃起 • 夜间勃起

33. Back 阴茎勃起生理 • 平滑肌舒张、动脉血流人及静脉的关闭是阴茎勃起的三个要素 • 主要环节：阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张 • 勃起相关：一氧化氮(NO) 、Ach、VIP、降钙素基因相关肽、PGE2、cAMP等； • 疲软相关：NE、内皮素、PGF2α等

34. 勃起功能障碍的病因 • 心理性因素 • 器质性因素（为主，>80％） • 动脉性 • 静脉(海绵体) • 神经性 • 内分泌性 • 外伤性和医源性 • 其他

35. 勃起功能障碍（诊断） • 详细地询问病史（最重要） • 青年人心理性居多 • 器质性患者年龄一般较大 • 勃起功能障碍程度的判定：国际勃起功能评分(international index of erectile function，IIEF)可用于筛查，敏感性和特异性均好

36. 勃起功能障碍（诊断） • 体检 • 一般检查，外生殖器检查 • 实验室检查 • 血、尿常规、肝肾功能、血糖及血脂 • 睾酮、LH、FSH、PRL等激素检查

37. Back 勃起功能障碍（特殊检查） • 夜间阴茎胀大试验 -(nocturnal penile tumescence, NPT) • 阴茎海绵体内注射血管活性药物试验 -(intracavernous injection, ICI) • 彩色多普勒双功能超声 -(colour duplex Doppler ultrasonography, CDDU) • 选择性阴茎动脉造影 • 海绵体活检

38. 勃起功能障碍（治疗） • 心理治疗 • 药物治疗 • 口服药物（首选） • 西地那非(sildenafil, 商品名VIAGRA)首选一线药物 • 雄激素替代治疗 • 中医中药 • 阴茎海绵体内注射 • 经尿道给予血管活性药物

39. Back 勃起功能障碍（治疗） • 真空装置和缩窄环 • 手术治疗 • 包括阴茎假体(penile prosthesis)植人术 • 血管重建手术

40. THANK YOU 医学院附属 仁济医院妇产科 狄 文教授，博士

41. 女性性反应周期 • 性兴奋期(sexual excitation period) 指性欲被唤起、身体开始呈现性紧张的阶段。可由躯体和精神两方面的性刺激所引起。 • HR↑、BP ↑、肌肉紧张、乳房肿胀、乳头勃起和生殖器充血等，其中以阴道润滑为基本特征。 • 持续时间变化很大，受多种因素影响，一般说女性较男性不易达到性兴奋。

42. 女性性反应周期 • 性持续期(sexual persistent period)指在性兴奋期以后，性紧张持续稳定在较高水平的阶段，又称平台期、高涨期。 • 生理变化较前进一步显著。阴蒂勃起，阴道上段2/3进一步扩张伴子宫继续提升，阴道下段l/3因显著充血而呈环状缩窄。 • 在兴奋期晚期和持续期早期全身皮肤可出现粉红色疹，称为“性红晕”。

43. 女性性反应周期 • 性高潮期(sexual orgasm period)指在持续期的基础上，迅速产生身体极度快感的时期，最关键最短暂的阶段。 • HR可达110～180次/分，RR可达40次/分，BP可增加30～80/20～40mmHg，全身痉挛，阴道产生3～12次不随意节律性收缩，神志短暂迷惘 。 • 一般只持续数秒钟，强烈的肌肉痉挛使得逐渐积蓄的性紧张迅速释放，同时带来极度的愉悦和快感。

44. 女性性反应周期 • 性消退期(sexual resolution period)指性高潮期之后，身体和情绪紧张逐步松弛和恢复到性唤起前的过程。 • 是性兴奋期的反向过程。第一个生理变化是乳房肿胀减轻，生殖器充血随之消退。 • 女性最大特点是不存在不应期，具有连续性高潮的能力，可再次甚至多次获得性高潮。

45. 女性性唤起障碍(心理障碍治疗) 性感集中训练 • 要求双方在一段时间内暂时把性活动限制在拥抱、触摸和爱抚彼此的身体，不能触及生殖器和乳房。 • 通常首先由妻子爱抚丈夫，然后交换角色。 • 重点：指导妇女集中精力体验丈夫爱抚所激发和带来的感觉。

46. 女性性唤起障碍(心理障碍治疗) 生殖器刺激 • 丈夫可在对妻子充分的全身爱抚之后，开始对乳房和生殖器抚摸，但必须十分轻柔缓慢，必要时可使用润滑剂。 • 这一阶段训应避免性交。

47. 女性性唤起障碍(心理障碍治疗) 无需求性交 • 必须由患者自己发动，并由女方选择最有助于双方性乐趣的体位，整个过程也必须由女方控制。 • 特点：无需求(即不追求性高潮)和以调整愉悦为定向的性体验。

48. 阴茎勃起生理 • 大脑或阴茎局部接受性刺激→下丘脑/骶髓低级中枢发出冲动→传至阴茎海绵体→副交感神经末梢及VEC合成释放NO↑→进入SMC→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→激活PK→作用于钙离子通道→胞内〔Ca2＋〕↓→平滑肌细胞舒张 • 阴茎海绵体平滑肌内的cGMP由5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase type5, PDE5)降解，而此作用可被药物西地那非（万艾可）特异性地抑制。

49. 国际勃起功能评分5项(IIEF-5)

50. 国际勃起功能评分5项(IIEF-5) 患者根据自身6个月来的情况填写IIEF－5 各项得分相加 －1~7分为重度勃起功能障碍 －8~11分为中度勃起功能障碍 －2~21分为轻度勃起功能障碍 －>21分为勃起功能正常